Comunicación corta
Implante de Preserflo Microshunt en cámara posterior en un paciente con endotelio comprometido
Posterior chamber implantation of a Preserflo Microshunt in a patient with a compromised endothelium
J.M. Martinez-de-la-Casa
, F. Saenz-Frances, L. Morales Fernandez, J. García-Feijoo
Autor para correspondencia
Departamento de Inmunología, Oftalmología y ORL, Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense de Madrid, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San-Carlos (IdISSC), Madrid, España
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A pesar de que es una cirugía muy eficaz, no está exenta de potenciales complicaciones, algunas de ellas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esto ha llevado a la búsqueda de alternativas quirúrgicas más seguras.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo el término cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (<span class="elsevierStyleItalic">minimally invasive glaucoma surgery</span> [MIGS]) han surgido diferentes dispositivos y procedimientos quirúrgicos que modulan la facilidad de salida del humor acuoso a través de varias vías. Los dispositivos MIGS drenan el humor acuoso a través de diferentes vías: trabecular, supracoroidea o subconjuntival (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espacio subconjuntival es la vía de salida tradicional para la cirugía de glaucoma. Preserflo Microshunt (Santen, Osaka, Japón), anteriormente conocido como InnFocus Microshunt (Santen antes InnFocus, Miami, Fl, EE.UU.), es un nuevo dispositivo MIGS <span class="elsevierStyleItalic">ab externo</span> y subconjuntival diseñado para tratar pacientes con ángulo abierto (GAA). A diferencia de otros dispositivos MIGS, como el XEN 45 (Allergan, Irvine, California, EE.UU.), que se implantan con un abordaje <span class="elsevierStyleItalic">ab interno</span>, Preserflo MicroShunt se inserta <span class="elsevierStyleItalic">ab externo</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Preserflo Microshunt es un tubo compuesto de poliestireno-bloque-isobutileno-bloque-estireno (SIBS), un elastómero termoplástico bioestable que ha demostrado biocompatibilidad y estabilidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El SIBS se ha asociado con una mínima inflamación o encapsulación, especialmente en comparación con otros materiales, como la silicona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo actualmente disponible es un tubo SIBS de 8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de largo con un diámetro exterior de 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm y un diámetro de luz de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Este dispositivo tiene una «aleta» de 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, ubicada aproximadamente a la mitad del tubo para evitar fugas peritubulares y para fijar el tubo a la esclerótica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el tubo tiene un diámetro significativamente menor que otros dispositivos de drenaje (Ahmed, Baerveldt, Molteno…), la existencia de un elemento extraño en la cámara anterior siempre puede comprometer la densidad endotelial, más aún en los casos en que el implante quede largo en cámara anterior o cerca del endotelio. A día de hoy hay poca información acerca del efecto del Preserflo Microshunt sobre el endotelio corneal a medio y a largo plazo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con un endotelio comprometido con un glaucoma refractario a la que se le implantó un Preserflo Microshunt en la cámara posterior para minimizar la posibilidad de producir un mayor daño endotelial.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 72 años pseudofáquica con distrofia granular de Groenouw y diagnóstico primario de glaucoma de ángulo abierto acudió a nuestro centro para someterse a una cirugía de glaucoma en el ojo izquierdo. Tenía una PIO de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en tratamiento con tres medicamentos. Su defecto campimétrico había progresado en los últimos tres meses, presentando un defecto medio de −8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB y una relación excavación-disco de 0,7. La córnea presentaba los depósitos corneales típicos de esta patología y pliegues estromales incipientes con un recuento endotelial de 700 células/mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se implantó un Preserflo Microshunt en la cámara posterior para minimizar el daño adicional al endotelio corneal.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica quirúrgica es idéntica a la habitual para implantar el dispositivo en cámara anterior, salvo que, para evitar la incarceración del iris, el dispositivo se implantó con el bisel hacia debajo de forma análoga a cuando se implanta un dispositivo de drenaje en cámara posterior. Seis meses después de la cirugía, el implante permanece funcionante, con una PIO de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg sin tratamiento médico adicional.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punta del implante puede ser controlada durante el postoperatorio bajo midriasis farmacológica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta donde sabemos, este es el primer Preserflo implantado en la cámara posterior descrito en la literatura.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los MIGS subconjuntivales son un grupo de nuevas técnicas quirúrgicas que presentan una buena eficacia hipotensora y un buen perfil de seguridad. Dentro de este grupo se encuentran el implante Xen y el Preserflo Microshunt. El Preserflo Microshunt es un tubo de 8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con una luz de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras que deriva el humor acuoso desde la cámara anterior al espacio subconjuntival.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aún existe escasa evidencia de su efecto a medio y a largo plazo sobre el endotelio corneal, por lo que colocarlo en la cámara posterior puede ser una alternativa en aquellos casos en que el endotelio esté comprometido.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pérdida endotelial siempre ha sido un aspecto a tener en cuenta a la hora de colocar un dispositivo de drenaje en la cámara anterior. Recientemente, Van Kleij et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> compararon la pérdida endotelial en pacientes con implante de drenaje tipo Baerveldt con pacientes intervenidos de trabeculectomía al menos cinco años antes y encontraron que la pérdida endotelial en los pacientes intervenidos con Baerveldt fue significativamente mayor a nivel tanto central como periférico.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta pérdida endotelial puede ser reducida implantando el tubo del dispositivo de drenaje en el sulcus ciliar en pacientes pseudofáquicos. Zhang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> compararon la pérdida endotelial producida por tubos de válvulas de Ahmed implantadas en cámara anterior con tubos implantados en cámara posterior y encontraron que la pérdida endotelial era significativamente menor en estos últimos. Un análisis multivariante demostró en este trabajo que la menor edad y la colocación del tubo en la cámara anterior eran los dos factores relacionados con la mayor pérdida endotelial central.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los MIGS también se han descrito pérdidas endoteliales importantes. El estudio COMPASS XT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> motivó la retirada del Cypass en agosto de 2018 por las pérdidas endoteliales observadas en los pacientes intervenidos. La pérdida endotelial se correlacionó con la posición del dispositivo y el número de anillos visibles del extremo proximal. En los implantes con ningún o un anillo visible la pérdida endotelial fue similar a la del grupo control. Sin embargo, en los implantes con dos o tres anillos visibles la pérdida endotelial fue del 6 y del 10%, respectivamente.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante Xen es un dispositivo con un menor diámetro externo que Preserflo, y los trabajos publicados hasta el momento no han comunicado pérdidas endoteliales significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, si bien sí se han comunicado casos aislados de pérdidas endoteliales importantes en los casos en que el implante está inadecuadamente posicionado o cambia de posición con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento no hay datos publicados de pérdida endotelial con Preserflo, pero dado el mayor diámetro externo y su mayor longitud en cámara anterior, este debe ser un aspecto a vigilar con este dispositivo.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantación del Preserflo en cámara posterior puede ser una alternativa en ojos pseudofáquicos. Hay que tener presente que el bisel debe ser orientado posteriormente para evitar la incarceración del iris en la punta del dispositivo como si estuviéramos implantando un dispositivo de drenaje tipo Ahmed o Baerveldt.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución postoperatoria de este caso ha sido comparable a cualquiera de los casos intervenidos con implante en cámara anterior con ampolla funcionante y buen control de la presión intraocular.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la colocación del implante Preserflo en la cámara posterior puede ser una alternativa en los casos que presenten un endotelio comprometido o en sujetos jóvenes en los que, de ocurrir una pérdida endotelial gradual, podría llegar a ser clínicamente significativa. Sin embargo, son necesarios un mayor número de casos para poder evaluar adecuadamente los resultados y las posibles complicaciones de este nuevo uso.</p></span><span id="sec9025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect9045">Conflicto de intereses</span><p id="par8045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1673608" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1485158" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1673607" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1485157" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec9025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-05-26" "fechaAceptado" => "2021-06-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1485158" "palabras" => array:5 [ 0 => "Glaucoma" 1 => "Cirugía" 2 => "MIGS" 3 => "Preserflo" 4 => "Endotelio" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1485157" "palabras" => array:5 [ 0 => "Glaucoma" 1 => "Surgery" 2 => "MIGS" 3 => "Preserflo" 4 => "Endothelium" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo del presente caso es describir una variación en la técnica quirúrgica del Preserflo Microshunt colocándolo en la cámara posterior para minimizar el riesgo de pérdida de células endoteliales en casos con endotelio comprometido.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 72 años pseudofáquica con una distrofia granular y diagnóstico primario de glaucoma de ángulo abierto que presentaba un defecto campimétrico que había progresado y una PIO de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con tratamiento médico máximo. La córnea presentaba pliegues estromales incipientes con un recuento endotelial de 700 células/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Se implantó un Preserflo Microshunt en la cámara posterior para minimizar la posibilidad de daño adicional al endotelio corneal. Seis meses después de la cirugía el implante permanece funcionante, con una PIO de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg sin medicamentos. Hasta donde sabemos, este es el primer Preserflo implantado en la cámara posterior descrito en la literatura.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The objective of the present case is to describe a variation in the Preserflo Microshunt surgical technique, placing it in the posterior chamber to minimise the risk of endothelial cell loss in cases with a compromised endothelium.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The patient was a 72-year-old pseudophakic woman, with granular dystrophy and a primary diagnosis of open-angle glaucoma presenting with a progressive visual field defect and an IOP of 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg with maximal medical therapy. The cornea had incipient stromal folds with an endothelial count of 700 cells/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. A Preserflo Microshunt was implanted in the posterior chamber to minimise the possibility of further damage to the corneal endothelium. Six months after surgery, the implant remains functional. The IOP is 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg without medications. As far as we know, this is the first Preserflo implanted in the posterior chamber described in the literature.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 755 "Ancho" => 1005 "Tamanyo" => 77191 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Depósitos corneales de la distrofia granular. 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