Comunicación corta
Espaciador de trocares para cirugía vitreorretiniana pediátrica utilizando una impresora 3D: reporte de 2 casos
Trocar shortening for pediatric vitreoretinal surgery with a 3D printed trocar spacer: report of two cases
A. Di-Lucianoa, R. Gómez-Nuñezb, F. Acostac, L. Rivas-Vegad, V. Morales-Cantóna, M. Trujillo-Alvareza, L. Cernichiaro-Espinosaa,
Autor para correspondencia
a Pediatric Retina Unit, Retina and Vitreous Department. Asociación para Evitar la Ceguera en México, IAP, Ciudad de México, México
b Biomedical engineer, private practice, Ciudad de México, México
c CEO, Custom Surgical, Múnich, Alemania
d Anesthesiology Department. Pediatric Retina Unit, Retina and Vitreous Department. Asociación para Evitar la Ceguera en México, IAP, Ciudad de México, México
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B) Retinografía del ojo izquierdo (OI): se objetivan lesiones grisáceo-amarillentas multifocales subretinianas en el área temporal superior y macular. C) Autofluorescencia del OD: no se observan alteraciones patológicas. D) OI: lesiones hipoautofluorescentes rodeadas de un halo hiperautofluorescente. E) Tomografía de coherencia óptica: se objetiva una disrupción de las capas externas de retina y pérdida de la zona elipsoide. F) Campo visual: manifiesta un escotoma central.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C. Arrieta-Bechara, B. Haro-Álvarez, L. Cocho-Archiles, J.M. Herreras Cantalapiedra" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Arrieta-Bechara" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Haro-Álvarez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Cocho-Archiles" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.M." 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Hay 4 características principales que afectan a la colocación de los trocares: la longitud del cuerpo ciliar (LCC), la longitud axial (LA), el grosor del cristalino (LT) y el grosor de la esclerótica (ST)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">pars plana</span> no está completamente formada hasta aproximadamente los 8 o 9 meses de edad. Por lo tanto, la inserción de trocares se realiza a través de la <span class="elsevierStyleItalic">pars plicata</span> cuando se desea un abordaje posterior en el ojo del recién nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La LCC se ha utilizado como punto de referencia para decidir la ubicación de las esclerotomías y se amplía en función de la edad y del cuadrante medido de 3,06 a 4,94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2–8</span></a>. Los instrumentos más finos junto con los nomogramas con transiluminación escleral para la colocación de los trocares son útiles para evitar lesiones iatrogénicas en la retina cuando se colocan en posición posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los diámetros de los sistemas de trocares disponibles actualmente son: calibre 20, 0,91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; calibre 23: 0,64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; calibre 25: 0,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; y calibre 27: 0,40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medias de LA y LT son: a los 1-6 meses, 19,54 y 3,90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; 7-12 meses: 20,43 y 3,87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; 13-24 meses: 20,43 y 4,06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; 25-36 meses: 21,63 y 4,11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; y más de 48 meses: 21,80 y 3,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, respectivamente. El grosor de la esclerótica aumenta de 0,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los neonatos a 1,09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Como estas medidas no son fijas y están en constante cambio, los instrumentos más cortos representan un método más seguro para la cirugía de VR. La longitud de cada sistema puede variar según la empresa fabricante. La longitud aproximada oscila entre 8 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han desarrollado sistemas de trocares cortos: el corto de calibre 25 no valvulado con un diámetro de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud (Alcon Laboratories Inc, Forth Worth, Texas, EE.UU.) y el ultracorto de calibre 27 valvulado con un diámetro de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una longitud reducida en un 25% (Dutch Ophthalmic Research Center [DORC] International, Zuidland, Países Bajos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. A pesar de estos avances en el instrumental más corto, su disponibilidad es limitada en algunos países. Por lo tanto, diseñamos un dispositivo espaciador impreso en 3D que acorta la longitud del trocar maximizando la estabilidad del sistema trocar-cánula y minimizando los riesgos en ojos pequeños que ha demostrado ser eficaz y reproducible en nuestra práctica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Trocares</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron trocares y cánulas estándar de calibres 27 y 25 incluidos en los paquetes quirúrgicos de VR del sistema EVA (DORC International, Países Bajos).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Espaciador</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se crearon prototipos de espaciadores de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con una impresora 3D Prusa MK3 (República Checa), boquilla de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con tecnología de fusión por deposición (FDM). Las piezas se imprimieron con una altura de capa de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm en ácido poliláctico o polilactida (PLA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Colocación del espaciador</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espaciador puede colocarse en dos lugares: entre la base de la hoja y el trocar, y entre el trocar y la esclera, dependiendo de la cantidad de acortamiento deseada (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Casos clínicos</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Caso 1</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una niña prematura de 32 semanas de edad gestacional y 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de peso al nacer fue remitida, tras la evaluación de un oftalmólogo, con desprendimiento de retina debido a una retinopatía del prematuro estadio 4b. Se inyectó ranibizumab intravítreo 1,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (0,025<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirugía, ya que se observó una importante actividad vascular. Bajo anestesia general se realizaron las esclerotomías 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm posterior al limbo tras la confirmación con transiluminación escleral del lugar de entrada. Para ello se utilizó un trocar de calibre 27 con el dispositivo espaciador en ambos lados del trocar. Los vectores del cristalino y retina anterior se eliminaron con vitrectomía. Las esclerotomías se suturaron, como es habitual en los ojos pediátricos debido a la elasticidad escleral, con vicryl 7-0. No se observaron complicaciones quirúrgicas.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Caso 2</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 5 años diagnosticado de desprendimiento de retina regmatógeno asociado a síndrome de MPPC (microcórnea, megalentillas posteriores, vasculatura fetal persistente y coloboma) y antecedentes de traumatismo cerrado. Se realizó una sutura escleral 240 con especial atención a las suturas en la zona colobomatosa. Las esclerotomías se realizaron 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm posterior al limbo después de confirmar con transiluminación escleral de la zona de entrada. Se utilizó un trocar con válvula de calibre 25 con el dispositivo espaciador colocado a ambos lados del trocar. Como el espacio para realizar la cirugía era limitado debido a que la córnea y el ojo eran muy pequeños, se retiró el espaciador entre el trocar y la esclera. Debido al tamaño del cristalino (megalenticonus) y a la presencia de alargamiento de los procesos ciliares, se realizó una lensectomía. Se utilizó líquido perfluoro n-octano (PFO) para volver a fijar la retina y se aplicó el láser en el margen entre la retina y el coloboma. Se dejó aceite de silicona de 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cSt como taponamiento. Las esclerotomías se suturaron con vicryl 7-0. No se observaron complicaciones.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente sigue siendo un reto planificar una vitrectomía en niños debido a los cambios anatómicos dinámicos. La mayoría de los estudios se han basado en la localización de las esclerotomías, pero se ha publicado poco sobre la longitud de la hoja al introducir los trocares y sus posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1–7</span></a>. Los espaciadores utilizados actualmente son limitados y hay pocos informes en la literatura. Babu et al. utilizaron una banda de silicona recortada de 42 como espaciador para acortar cánulas regulares de calibre 25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Su inconveniente es que la perforación de la banda puede agrandarse durante la cirugía, causando inestabilidad o daños inadvertidos en el globo ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Wong et al. utilizaron cánulas regulares acortadas de calibre 25 con mangas <span class="elsevierStyleItalic">watzke</span> de silicona de 270. Estos dos métodos requieren más tiempo intraoperatorio en comparación con este dispositivo espaciador, que se fabrica antes del procedimiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este dispositivo es fácil de fabricar a bajo coste y, según nuestra experiencia, ha demostrado ser fácil de adaptar y utilizar en un escenario clínico sin complicaciones. Además, tiene una curva de aprendizaje baja porque es un diseño sencillo e intuitivo.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el prototipo se desarrolló utilizando impresoras con tecnología PMD, el siguiente paso sería utilizar impresoras con tecnología SLA (estereolitografía). Este tipo de impresión se realiza sobre un lecho de resina que se somete a un proceso de curado con luz UV. Es mucho más precisa y por tanto puede dar mejores resultados. Además, algunos de los materiales de SLA se han desarrollado para procedimientos quirúrgicos, especialmente en el campo dental. Por lo general, los lechos de impresión de las impresoras FMD suelen ser de unos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sin embargo, la impresión tiene límites de tolerancia que desafiamos cuando intentamos imprimir esos primeros prototipos. Los detalles de menos de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm son muy difíciles de conseguir con esta tecnología. Las impresoras SLA suelen ser algo más caras (1000-1500 dólares), pero tienen un volumen de impresión menor aunque son mucho más precisas (resultados visibles a partir de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), lo que las hace ideales para este proyecto en el futuro.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante mencionar que la colocación del espaciador 3D será modificable en función de la anatomía del ojo quirúrgico, como se puso de manifiesto en el caso 2, en el que el espaciador tuvo que ser recolocado. Se retiró ya que no facilitaba las maniobras libres en una córnea y un ojo tan pequeño que hubieran ocurrido con cualquier otro tipo de espaciador. Somos conscientes de que el uso de un espaciador no es un sustituto definitivo de los trocares cortos fabricados que confiamos en que estarán disponibles en algún momento. Hasta entonces, debemos confiar en la forma más fácil y sencilla de acortar un trocar en este tipo de escenarios quirúrgicos complicados.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se trata de implementar un nuevo dispositivo que ayude a prevenir complicaciones durante la cirugía de VR en niños, es importante tener en cuenta su reproducibilidad en diferentes escenarios quirúrgicos, lo cual creemos que es el mayor beneficio de nuestro dispositivo implementado.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, este espaciador impreso en 3D ha demostrado acortar eficazmente el trocar introducido en 2 ojos pequeños diferentes. Se necesitan más estudios para validar la eficacia y seguridad de este espaciador en la práctica clínica.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1751702" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1542843" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1751701" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Purpose" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1542844" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Trocares" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Espaciador" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Colocación del espaciador" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-03-02" "fechaAceptado" => "2021-05-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1542843" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cirugía vitreorretiniana" 1 => "Pediatría" 2 => "Impresora 3D" 3 => "Espaciador de trocares" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1542844" "palabras" => array:4 [ 0 => "Vitreoretinal surgery" 1 => "Pediatric" 2 => "3D printer" 3 => "Trocar spacer" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mostrar los resultados de un espaciador de trocares para cirugía vitreorretiniana pediátrica con un espaciador de trocar impreso en 3D en 2 casos.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Utilizamos trocares y cánulas estándar de calibres 27 y 25, y espaciadores de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm prototipados con una impresora 3D Prusa MK3 (República Checa), boquilla de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con tecnología <span class="elsevierStyleItalic">fuse deposition melting</span> (FDM). Las piezas se imprimieron con una altura de capa de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm en ácido poliláctico o polilactida (PLA). El espaciador lo colocamos en dos lugares: entre la base de la cuchilla y el trocar, y entre el trocar y la esclerótica según la cantidad de acortamiento deseada. Este prototipo se utilizó en 2 casos de vitrectomía en pacientes pediátricos.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Utilizamos este espaciador de trocar en 2 casos con resultado positivo.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este espaciador impreso en 3D ha demostrado acortar eficazmente el trocar introducido en 2 casos de cirugía vitreorretiniana en niños. Serán necesarios más estudios para validar la seguridad y eficacia de este espaciador en la práctica clínica.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Purpose</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To show the results of a trocar spacer for pediatric vitreoretinal surgery with a 3D printed trocar spacer in 2 cases.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We used standard 27 and 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gauge trocars and cannulae, and prototyped 1.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm spacers with a Prusa MK3 3D printer (Czech Republic), 0.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm nozzle, with Fuse deposition melting (FDM) technology. Parts were printed with a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm layer height in polylactic acid or polylactide (PLA). The spacer was placed in two places: between the blade's base and the trocar, and between the trocar and the sclera depending on the desired amount of shortening. This prototype was used in 2 vitrectomy cases in pediatric patients.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We used this trocar spacer in 2 cases with positive results.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This 3D printed spacer has proved to effectively shorten the introduced trocar into two different small eyes. More studies are needed to validate the efficacy and safety of this spacer in clinical practice.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Purpose" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1766 "Ancho" => 1258 "Tamanyo" => 83065 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema del espaciador 3D.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1254 "Ancho" => 1258 "Tamanyo" => 165398 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistema cánula-trocar calibre 27.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 430 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 56950 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Espaciador trocar en sistema de calibre 27 en cirugía vitreorretiniana pediátrica.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Special considerations for pediatric vitreoretinal surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "N.Y. 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| 2024 Agosto | 26 | 0 | 26 |
| 2024 Julio | 21 | 0 | 21 |
| 2024 Junio | 25 | 1 | 26 |
| 2024 Mayo | 36 | 0 | 36 |
| 2024 Abril | 22 | 0 | 22 |
| 2024 Marzo | 52 | 1 | 53 |
| 2024 Febrero | 24 | 0 | 24 |
| 2024 Enero | 56 | 1 | 57 |
| 2023 Diciembre | 42 | 0 | 42 |
| 2023 Noviembre | 45 | 0 | 45 |
| 2023 Octubre | 70 | 0 | 70 |
| 2023 Septiembre | 53 | 0 | 53 |
| 2023 Agosto | 42 | 1 | 43 |
| 2023 Julio | 57 | 2 | 59 |
| 2023 Junio | 42 | 0 | 42 |
| 2023 Mayo | 36 | 0 | 36 |
| 2023 Abril | 50 | 0 | 50 |
| 2023 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2022 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Agosto | 10 | 5 | 15 |
| 2022 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Febrero | 0 | 2 | 2 |
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