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Implante de dexametasona antes de tratamiento anti-VEGF en desprendimientos del epitelio pigmentario secundarios a degeneración macular asociada a la edad con características de alto riesgo de rotura
Dexamethasone implant prior to anti-VEGF therapy in pigment epithelium detachments with high-risk rupture characteristics secondary to neovascular age-related macular degeneration
B. Burgos-Blasco
Autor para correspondencia
Bburgos171@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, N. Güemes-Villahoz, S. Hernández-Ruiz, J. Donate-Lopez, L. López-Guajardo
Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico San Carlos, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid, España
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se encuentra cada vez m&#225;s en las membranas neovasculares de los pacientes con DMAEn&#44; y en ello se basa la inhibici&#243;n farmacol&#243;gica del VEGF para influir en el curso natural de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La inflamaci&#243;n tambi&#233;n desempe&#241;a un papel central en esta enfermedad&#44; secundaria&#44; por ejemplo&#44; a los cambios degenerativos en las c&#233;lulas del epitelio pigmentario de la retina y a los cambios relacionados con la edad en el sistema inmunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esto se suma a la hip&#243;tesis de que la DMAEn es el resultado de un proceso de inflamaci&#243;n alterado con una activaci&#243;n inadecuada del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este sentido&#44; los esteroides tienen propiedades antiangiog&#233;nicas y antiinflamatorias&#44; mejorando la estabilizaci&#243;n de la barrera hematorretinal y la regulaci&#243;n a la baja de la inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los desgarros del epitelio pigmentario de la retina se producen en la DMAEn como una complicaci&#243;n espont&#225;nea o en relaci&#243;n con las inyecciones de anti-VEGF&#46; Se desconoce la incidencia exacta de cada afecci&#243;n&#44; aunque alrededor del 40&#37; de los desgarros se producen en los dos a&#241;os siguientes a las inyecciones de anti-VEGF y el 60&#37; pueden ser espont&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Casi todos los casos que desarrollan desgarros del epitelio pigmentario de la retina presentan un desprendimiento del epitelio pigmentario &#40;DEP&#41; en el marco de diferentes subtipos de DMAEn <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se han identificado los siguientes factores de riesgo espec&#237;ficos&#58; altura del DEP &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras&#44; di&#225;metro lineal mayor del DEP &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; diagn&#243;stico &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;5 meses&#44; microrroturas&#44; hendidura subretiniana&#44; tratamiento con terapia fotodin&#225;mica&#44; tratamiento con inyecciones antiangiog&#233;nicas intrav&#237;treas&#44; DEP fibrovascular y neovascularizaci&#243;n de tipo proliferaci&#243;n angiomatosa retiniana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10-14</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; un paciente diagnosticado de DMAEn podr&#237;a ser identificado como paciente de &#171;alto riesgo&#187; si&#44; cumpliendo los criterios morfol&#243;gicos de DEP de mayor riesgo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400 micras de altura y&#47;o base &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; se considera el tratamiento antiangiog&#233;nico intrav&#237;treo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de los factores de presi&#243;n hidrost&#225;tica dentro de la DEP&#44; junto con una respuesta contr&#225;ctil de la membrana neovascular cuando se somete a tratamiento&#44; se han implicado en su fisiopatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;15-17</span></a>&#46; La conocida influencia de los mediadores inflamatorios en la DMAEn convierte estos casos de DEP de &#171;alto riesgo&#187;&#44; desde el punto de vista te&#243;rico&#44; en posibles objetivos para el uso de corticoides intrav&#237;treos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Hipot&#233;ticamente&#44; el uso de un f&#225;rmaco antiinflamatorio antes de la inyecci&#243;n de anti-VEGF podr&#237;a reducir la tensi&#243;n dentro de la DEP y&#44; por tanto&#44; el riesgo de desgarro del epitelio pigmentario tras el tratamiento anti-VEGF&#46; Esta modalidad de tratamiento se ha sugerido con triamcinolona &#40;uso no aprobado&#41;&#44; obteniendo resultados prometedores&#46; Con la dexametasona puede conseguirse una eficacia similar o incluso superior&#46; Ozurdex &#40;Allergan Plc&#44; Dubl&#237;n&#44; Irlanda&#41; es un implante intrav&#237;treo de dexametasona biodegradable de liberaci&#243;n sostenida con uso intraocular aprobado que libera corticosteroides hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses despu&#233;s de la inyecci&#243;n intrav&#237;trea y ha demostrado ser seguro y eficaz en el edema macular diab&#233;tico&#44; el edema macular secundario a obstrucciones venosas de la retina y el secundario a uve&#237;tis no infecciosa&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio implica el uso fuera de indicaci&#243;n de un f&#225;rmaco intraocular aprobado&#46; Trata de demostrar la utilidad del implante de dexametasona de liberaci&#243;n retardada para reducir el riesgo de desgarro del epitelio pigmentario durante la fase de inducci&#243;n del tratamiento antiangiog&#233;nico de los pacientes con DMAEn con &#171;alto riesgo de DEP&#187;&#46; El objetivo principal fue investigar si la administraci&#243;n del implante intrav&#237;treo de dexametasona de liberaci&#243;n retardada provoca una disminuci&#243;n del tama&#241;o del desprendimiento del epitelio pigmentario hasta niveles considerados de bajo riesgo&#46; El objetivo secundario fue evaluar la incidencia de desgarro del epitelio pigmentario tras la fase de inducci&#243;n del tratamiento antiangiog&#233;nico cuando se administra el implante intrav&#237;treo de dexametasona de liberaci&#243;n retardada antes del inicio del tratamiento antiangiog&#233;nico en pacientes con DMAEn con caracter&#237;sticas de alto riesgo de presentar esta complicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio retrospectivo se consideraron pacientes con DMAEn que hab&#237;an sido tratados con un implante de Ozurdex <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span> &#40;fuera de indicaci&#243;n&#41; antes del tratamiento habitual con f&#225;rmacos antiangiog&#233;nicos desde el 1 de julio de 2019 hasta el 28 de febrero de 2021 en el departamento de Retina del Hospital Cl&#237;nico San Carlos &#40;Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#46; Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada participante antes del implante de Ozurdex <span class="elsevierStyleItalic">off-label</span>&#46; El protocolo del estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica del Hospital Cl&#237;nico San Carlos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio consisti&#243; en la revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas y las im&#225;genes de los pacientes&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; diagn&#243;stico de DMAEn&#44; altura del DEP &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras&#44; indicaci&#243;n de tratamiento antiangiog&#233;nico &#40;estando prescritas al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inyecciones de anti-VEGF&#41; y tratamiento con implante de Ozurdex antes de la primera inyecci&#243;n antiangiog&#233;nica&#44; as&#237; como la aceptaci&#243;n del consentimiento informado&#46; A muchos pacientes se les realiz&#243; una angiograf&#237;a con verde de indocianina&#44; pero el tama&#241;o del DEP impidi&#243; en muchos casos una clasificaci&#243;n del subtipo de DMAEn&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron la insuficiencia de datos de seguimiento en la historia cl&#237;nica o la imposibilidad de medir las dimensiones del DEP en cualquiera de las im&#225;genes de seguimiento de la tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica &#40;OCT&#41;&#44; la inyecci&#243;n previa de anti-VEGF de menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y las contraindicaciones para el implante de Ozurdex &#40;glaucoma no controlado&#44; lente intraocular de c&#225;mara anterior&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales variables evaluadas fueron la altura y el di&#225;metro m&#225;ximos del DEP junto con la presencia de rotura del epitelio pigmentario en las exploraciones OCT&#47;im&#225;genes infrarrojas&#44; entre el momento de la administraci&#243;n del implante de dexametasona y los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as posteriores a la administraci&#243;n de la tercera inyecci&#243;n antiangiog&#233;nica&#46; Un oftalm&#243;logo enmascarado evalu&#243; de forma independiente las rupturas del epitelio pigmentario y las dimensiones tomogr&#225;ficas m&#225;ximas&#46; En los casos con formaci&#243;n de l&#225;grimas en el EPR tambi&#233;n se anot&#243; el periodo entre la &#250;ltima inyecci&#243;n y la formaci&#243;n de l&#225;grimas en el EPR&#46; Adem&#225;s&#44; se registraron la edad&#44; el sexo&#44; los tratamientos anteriores y la agudeza visual mejor corregida &#40;AVMC&#41; con la escala del Estudio de Retinopat&#237;a Diab&#233;tica de Tratamiento Temprano &#40;ETDRS&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes ten&#237;an im&#225;genes de OCT con el mismo dispositivo Spectralis &#40;Heidelberg Engineering&#44; Heidelberg&#44; Alemania&#41; antes del tratamiento y en cada visita y hab&#237;an recibido el implante de Ozurdex entre 15 y 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as antes de la primera de al menos tres inyecciones antiangiog&#233;nicas&#46; La &#250;ltima visita se consider&#243; un mes despu&#233;s de la tercera inyecci&#243;n de anti-VEGF&#46; Despu&#233;s&#44; el retratamiento se determin&#243; mediante un examen cl&#237;nico y exploraciones con OCT&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento estad&#237;stico de los datos se emple&#243; el paquete de software SPSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Statistical Package for Social Sciences</span>&#44; v21&#46;0&#59; SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; Los datos se presentan como la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar para las variables cuantitativas y las distribuciones de frecuencia para las variables cualitativas&#46; Las diferencias en las mediciones tomogr&#225;ficas entre las visitas se determinaron mediante una prueba t pareada&#46; La significaci&#243;n se fij&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio incluy&#243; 14 ojos de 14 pacientes que cumplieron los criterios de inclusi&#243;n&#46; La edad media fue de 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 a&#241;os &#40;rango de 63 a 88&#41;&#44; siendo 11 &#40;79&#37;&#41; mujeres y 3 &#40;21&#37;&#41; hombres&#46; Respecto a los tratamientos previos&#44; 3 pacientes &#40;21&#37;&#41; eran noveles&#44; 8 &#40;57&#37;&#41; y 3 &#40;21&#37;&#41; hab&#237;an recibido inyecciones de ranibizumab y aflibercept&#46; En estos pacientes&#44; el tiempo medio desde la inyecci&#243;n anterior fue de 99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 d&#237;as&#44; y ning&#250;n paciente recibi&#243; un implante de esteroides a menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de la administraci&#243;n del anti-VEGF&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes recibieron un implante de Ozurdex y&#44; tras 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 d&#237;as&#44; comenzaron con al menos 3 inyecciones mensuales de anti-VEGF&#46; La media de la AVMC al inicio fue de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 letras en la escala ETDRS y mejor&#243; a 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 tras las tres inyecciones de anti-VEGF &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La altura media del DEP en la l&#237;nea de base fue de 817<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>269<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; siendo de 639<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>268<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m tras el implante de Ozurdex y de 370<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>260<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m tras las tres inyecciones de anti-VEGF&#44; con diferencias que fueron estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En cuanto al di&#225;metro m&#225;ximo del DEP&#44; no se detectaron diferencias entre las visitas &#40;todas p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visita de seguimiento tras el implante de Ozurdex&#44; 5 pacientes &#40;36&#37;&#41; presentaban ahora una DEP de bajo riesgo &#40;altura m&#225;xima inferior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41;&#44; que aument&#243; a 11 pacientes &#40;79&#37;&#41; tras las inyecciones de anti-VEGF&#46; Solo en un paciente se observ&#243; una resoluci&#243;n completa de la DEP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produjo un desgarro del epitelio pigmentario de la retina durante el curso del tratamiento en un ojo &#40;7&#37;&#41;&#44; que se detect&#243; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas despu&#233;s del implante de Ozurdex&#44; antes de la primera inyecci&#243;n de anti-VEGF&#46; La paciente era una mujer de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con un DEP <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#46; En la visita inicial la altura de la DEP era de 722<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m y el di&#225;metro lineal m&#225;ximo era de 3&#46;043<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46; La AVMC se mantuvo estable &#40;70 letras&#41; con las inyecciones mensuales de ranibizumab&#46; No se notificaron otros efectos adversos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito muchos factores de riesgo de desgarros del epitelio pigmentario en la DEP&#44; siendo los relacionados con el tama&#241;o de la DEP los &#250;nicos posiblemente modificables antes del tratamiento con antiangiog&#233;nicos&#46; Existen pocas referencias bibliogr&#225;ficas sobre la posibilidad de reducir el tama&#241;o del DEP&#44; en su mayor&#237;a basadas en el tratamiento con esteroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Este estudio piloto describe el efecto del uso del implante de dexametasona de liberaci&#243;n retardada &#40;Ozurdex&#44; Allergan&#41; en la reducci&#243;n del tama&#241;o del DEP y&#44; por tanto&#44; del riesgo de desgarro epitelial pigmentario durante la fase de inducci&#243;n del tratamiento antiangiog&#233;nico de los pacientes con DMAEn con &#171;DEP de alto riesgo&#187;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de desgarros del EPR en pacientes DMAEn diagnosticados de DEP que reciben tratamiento intrav&#237;treo aumenta hasta el 14-20&#37;&#44; mostrando una asociaci&#243;n temporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;20-23</span></a>&#46; Si se consideran solo los casos con DEP &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras&#44; la incidencia se duplica &#40;31&#37; vs 14&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En otra serie&#44; una altura &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>580<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras en el DEP presentaba un riesgo de rotura del 68&#37;&#44; frente al 32&#37; en los que no lo ten&#237;an &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#44;4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Estos datos est&#225;n claramente aumentados en comparaci&#243;n con nuestra tasa de desgarros del epitelio pigmentario de la retina &#40;1&#47;14&#59; 7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se han identificado dos picos en la incidencia de la rotura del epitelio pigmentario&#46; Estos son durante el periodo inicial del tratamiento antiangiog&#233;nico &#40;fase de inducci&#243;n&#59; primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41; y posteriormente en la fase cr&#243;nica del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En otro estudio&#44; la gran mayor&#237;a &#40;92&#37;&#41; de las roturas se produjeron despu&#233;s de la primera inyecci&#243;n&#44; siendo el 100&#37; en los primeros 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; en la presente serie se ha cubierto ampliamente el periodo con mayor n&#250;mero de desgarros del epitelio pigmentario&#44; lo que apoya a&#250;n m&#225;s nuestra incidencia de desgarros del epitelio pigmentario&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo un paciente de la serie present&#243; un desgarro epitelial pigmentario&#44; lo que representa una incidencia del 7&#37;&#46; No est&#225; claro si el desgarro en un ojo se debi&#243; al Ozurdex o represent&#243; la evoluci&#243;n natural de la DMAEn&#44; dado que el diagn&#243;stico se hab&#237;a hecho recientemente y el paciente no ten&#237;a inyecciones previas de anti-VEGF&#46; No obstante&#44; la relevante disminuci&#243;n de la altura de la DEP en esta serie indica un efecto significativo&#46; Tras el implante de Ozurdex&#44; 5 pacientes &#40;36&#37;&#41; desarrollaron DEP de bajo riesgo &#40;altura m&#225;xima inferior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41;&#44; que aument&#243; a 11 pacientes &#40;79&#37;&#41; tras las inyecciones de anti-VEGF&#46; Hay que se&#241;alar que en el primero hubo un periodo variable entre el implante de Ozurdex y el inicio de la terapia antiangiog&#233;nica&#46; Puesto que est&#225;bamos retrasando un tratamiento aprobado&#44; en los primeros casos se consideraron inicialmente dos semanas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han utilizado inyecciones de anti-VEGF de media dosis o bimensuales en DEP de alto riesgo&#44; muchos son resistentes incluso al r&#233;gimen de dosis est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Por tanto&#44; puesto que el tratamiento con anti-VEGF presenta una mayor tasa de desgarro del epitelio pigmentario&#44; un enfoque ideal para tratar la DMAEn ser&#237;a reducir el tama&#241;o de los DEP atacando la inflamaci&#243;n y utilizando despu&#233;s f&#225;rmacos anti-VEGF&#46; Con esta teor&#237;a&#44; se han probado diferentes combinaciones de tratamiento con esteroides y anti-VEGF&#44; con resultados contradictorios&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizando acet&#243;nido de triamcinolona intrav&#237;treo &#40;ATIV&#41; Sutter et al&#46; presentaron una serie de 20 ojos con DEP serosa que fueron tratados con ATIV&#44; observando una tendencia al aumento de la agudeza visual a lo largo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; la resoluci&#243;n de la DEP en 8&#47;20 ojos despu&#233;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y solo un desgarro del epitelio pigmentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otras series comparativas han mostrado mejores resultados visuales y cambios tomogr&#225;ficos similares en la DEP con bevacizumab en comparaci&#243;n con ATIV <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra serie inform&#243; de grandes DEP asociados a DMAEn &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ojos&#41; tratados con ATIV mensual combinada y bevacizumab intrav&#237;treo una semana despu&#233;s&#46; El grosor medio de la f&#243;vea central se redujo de 325&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m al inicio a 209&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m al final del seguimiento y&#44; en todos los ojos&#44; el DEP hab&#237;a disminuido de tama&#241;o una semana despu&#233;s de la ATIV&#46; No apareci&#243; ning&#250;n desgarro del epitelio pigmentario de la retina durante el seguimiento y la AVMC media mejor&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la combinaci&#243;n de esteroides y anti-VEGF parece proporcionar mejores resultados que los esteroides solos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de los resultados anteriores se desarrollaron estudios similares con el implante de dexametasona&#46; El estudio LUCEDEX&#44; un ensayo piloto aleatorizado&#44; compar&#243; la monoterapia con ranibizumab en combinaci&#243;n con dexametasona intrav&#237;trea &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41; a intervalos de 4 semanas en 37 pacientes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> con DMAEn&#46; A los 12 meses&#44; todos los par&#225;metros favorecieron la terapia combinada &#40;incluyendo la AVMC y la rapidez macular central&#41;&#44; aunque no se detectaron diferencias estad&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El estudio OARA aleatoriz&#243; a 10 pacientes con DMAEn activa en dos grupos&#58; monoterapia con ranibizumab e implante de ranibizumab-dexametasona&#44; recibiendo ambos grupos una carga previa de ranibizumab de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; No se registraron desgarros epiteliales del pigmento y se produjo una mejora de la AVMC y una disminuci&#243;n del grosor macular central en ambas cohortes sin diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; aunque los resultados no fueron definitivos dada la peque&#241;a muestra &#40;5 ojos por brazo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Las diferencias con el presente estudio radican en el diferente enfoque&#44; los criterios de inclusi&#243;n &#40;DMNAE activa&#44; no necesariamente con DEP&#41; y las medidas de resultados&#44; ya que el grosor macular central puede no ser tan representativo de la mejora de la DEP&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar a nuestra serie&#44; Limon y Sezgin Akcay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> comunicaron el caso de un paciente de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os previamente tratado con bevacizumab intrav&#237;treo y aflibercept por DEP secundario a DMNAE&#44; en el que se inyect&#243; simult&#225;neamente bevacizumab e implante de dexametasona&#46; La altura basal de la DEP era de 910<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m y el mayor di&#225;metro lineal era de 5&#46;830<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; y despu&#233;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses la DEP se hab&#237;a aplanado &#40;altura m&#225;xima de 168<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41;&#46; La AVMC mejor&#243; de 20&#47;800 a 20&#47;200&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; hasta donde sabemos&#44; esta es la mayor serie de casos sobre el uso del implante combinado de Ozurdex y la terapia anti-VEGF espec&#237;ficamente para la DEP vascular de alto riesgo de rotura del EPR&#46; Bas&#225;ndonos en la eficacia de la terapia intrav&#237;trea combinada de Ozurdex y anti-VEGF en nuestra serie de casos&#44; planteamos la hip&#243;tesis de que el esteroide puede reducir la tensi&#243;n dentro de la DEP al tiempo que tiene un efecto antiangiog&#233;nico que luego se maximiza con los f&#225;rmacos anti-VEGF&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que reconocer varias limitaciones del presente estudio&#46; En primer lugar&#44; el car&#225;cter retrospectivo del mismo puede haber introducido variables de confusi&#243;n desconocidas y no existe un grupo de control&#46; En segundo lugar&#44; el n&#250;mero de desgarros del EPR puede parecer peque&#241;o&#44; aunque hay que tener en cuenta la tasa relativamente baja de aparici&#243;n de esta patolog&#237;a&#46; Sin embargo&#44; se han notificado tasas diferentes de desgarros del epitelio pigmentario en la DMAEn t&#237;pica y en la vasculopat&#237;a coroidea polipoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Posiblemente se incluyeron ojos con diferentes subtipos de DMAEn&#44; y es cuestionable si estas entidades son comparables en este asunto&#44; pero&#44; tal como se menciona m&#225;s arriba&#44; los estudios de imagen &#40;verde de indocianina&#44; etc&#46;&#41; no fueron muy &#250;tiles en este contexto&#46; Finalmente&#44; existi&#243; un periodo de tiempo variable entre el Ozurdex y la terapia anti-VEGF&#44; siendo relativamente corto &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41; en los primeros casos y hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas en los &#250;ltimos ojos&#46; Esto se debi&#243; al hecho de que est&#225;bamos retrasando una terapia aprobada&#44; y solo despu&#233;s de objetivar que no hab&#237;a da&#241;o funcional al retener el tratamiento durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas en los primeros casos&#44; aumentamos el periodo de tiempo en los &#250;ltimos&#46; Hubo una tendencia a la disminuci&#243;n del tama&#241;o del DEP cuando exist&#237;a un periodo de espera m&#225;s largo&#46; Teniendo en cuenta que en los estudios pivotales de Ginebra el efecto m&#225;ximo de los esteroides apareci&#243; en torno a los 2 o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; es posible que en este estudio no se haya dejado tiempo suficiente para lograr la m&#225;xima reducci&#243;n del tama&#241;o de los DEP&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el implante de dexametasona combinado con la terapia anti-VEGF puede representar una modalidad terap&#233;utica prometedora para los grandes DEP en la DMAEn&#44; reduciendo las dimensiones de los DEP y el riesgo de desgarros del epitelio pigmentario&#46; Sin embargo&#44; se necesitan m&#225;s estudios para establecer plenamente su eficacia y su seguridad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo se basa en estudios realizados anteriormente y no contiene ning&#250;n estudio con participantes humanos o animales realizado por ninguno de los autores&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ninguna financiaci&#243;n o patrocinio para este estudio o para la publicaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p &#40;inicio frente a despu&#233;s de ozurdex&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p &#40;tras el ozurdex frente al anti-VEGF-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;499&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;348&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35-80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31-83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44-90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Altura m&#225;xima del DEP &#40;&#956;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">817<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>269&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">639<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>268&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">446<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>308&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">412<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>295&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">370<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>260&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;035</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;009</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">500-1402&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">229-1158&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-860&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-848&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-812&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Di&#225;metro lineal m&#225;ximo del DEP &#40;&#956;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;103<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;544&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;892<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;055&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;727&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;179<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;445<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;489&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;632&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 03656691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Mayo 1 0 1
2024 Abril 2 0 2
2024 Marzo 1 1 2
2023 Julio 1 0 1
2023 Junio 2 1 3
2023 Abril 3 1 4
2023 Marzo 4 0 4
2023 Febrero 6 0 6
2023 Enero 8 4 12
2022 Diciembre 34 7 41
2022 Noviembre 0 2 2

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