Comunicación corta
Utilidad del injerto de membrana amniótica en el manejo de la exposición del implante XEN®
Usefulness of the amniotic membrane graft in the management of the exposure of the XEN® implant
I. Bugallo González
, D. Álvarez Fernández, C. Rodríguez Balsera, L. Fernández Díaz, M.J. Viescas Fernández, M.L. Álvarez Suárez
Autor para correspondencia
Servicio de Oftalmología, Hospital Vital Álvarez-Buylla, Mieres, Asturias, España
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Dada la baja frecuencia de complicaciones asociadas al XEN® y su relativamente reciente comercialización (noviembre de 2016), los datos acerca del manejo de estas son escasos, por lo que resulta de especial interés la presentación de nuestro caso y la técnica quirúrgica realizada.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una mujer de 79 años, con deterioro cognitivo leve, y con antecedentes de glaucoma crónico de ángulo abierto avanzado (defecto medio: −20,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB) en tratamiento con 2 principios activos (bimatoprost y timolol), sin progresión, pero con importante periorbitopatía e hiperemia conjuntival, que condiciona una adherencia subóptima. Refiere visión borrosa y sensación de cuerpo extraño en el ojo izquierdo, sin mejoría con lágrimas artificiales, ni corticoesteroides. En la exploración se objetiva una mejor agudeza visual corregida (MAVC) de 0,3 y una presión intraocular (PIO) de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Se diagnostica de catarata, y se plantea cirugía combinada con implante de XEN®, dadas las circunstancias anteriormente comentadas. Se realiza una cirugía de catarata convencional, y tras la misma el implante del XEN® con inyección subconjuntival de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de mitomicina C (MMC) al 0,02%, sin incidencias. La evolución es favorable en el postoperatorio inmediato. 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En la cirugía, se procede a la apertura conjuntival, de 9 a 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, fijación del extremo distal del XEN® a la esclera con un punto de Nylon® 10-0 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), para adaptar la trayectoria subconjuntival del tubo a la curvatura del globo y así alejar el extremo de la conjuntiva, recubrimiento con doble capa membrana amniótica con la cara epitelial hacia arriba suturada a la esclera adyacente al limbo esclerocorneal con 2 puntos de Nylon® 10-0 y cierre por avance de la conjuntiva con un punto suelto de Nylon® 9-0. En el primer día del postoperatorio, el implante se encuentra bien posicionado y completamente recubierto, con una PIO de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, con buena evolución en posteriores revisiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Tras 6 meses de la segunda intervención, la MAVC es de 0,8, el XEN® está normoposicionado y la PIO es de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, sin tratamiento tópico y con ausencia de progresión de su enfermedad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El XEN® es un dispositivo con eficacia y seguridad ampliamente demostradas, a pesar de ello no está exento de complicaciones. Una de estas complicaciones es la erosión conjuntival, con la consecuente exposición del implante y el riesgo asociado de hipotensión e infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>. Se han descrito varios factores de riesgo de exposición del XEN®: empleo de antimetabolitos como la MMC, la degeneración del tejido conjuntival en población anciana, la localización nasal del implante y un trayecto subconjuntival corto <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. En nuestra paciente, se presentaron todos los factores de riesgo asociados, excepto el último, aunque el trayecto subconjuntival del mismo fue de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm más corto de lo recomendado por la casa comercial. Además, creemos que el frotamiento ocular frecuente, referido por la paciente, y la superficie alterada por el uso crónico de medicación, contribuyeron a la erosión conjuntival.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado, presentamos este caso por la indicación <span class="elsevierStyleItalic">off label</span> del XEN®, debido a que se trata de un glaucoma avanzado y, la mayoría de las veces, se indica en glaucomas leve-moderados. En nuestro caso, se decide realizar cirugía combinada para intentar evitar el uso de medicación tópica, teniendo en cuenta las características clínicas de la paciente: persona con deterioro cognitivo, mala tolerancia al tratamiento tópico y escaso cumplimiento terapéutico. Por otro lado, la técnica quirúrgica empleada para la resolución de la complicación posterior por erosión conjuntival y extrusión del XEN®, combina el uso de membrana amniótica y la sutura aposicional, que permite adecuar el recorrido del tubo bajo la conjuntiva. En la literatura encontramos dos casos de uso de membrana amniótica, que presenta propiedades antinflamatorias y factores de crecimiento, descritos por Fea et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y Arnould et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, pero ambos asocian autoinjerto de conjuntiva, no realizado en nuestra intervención, debido a la fragilidad conjuntival por el uso de medicación crónica. Otras técnicas utilizadas para la resolución de la exposición del XEN®, han sido la reposición del implante a través de cámara anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y la sección del mismo vía ab externo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sin embargo, la combinación del injerto de membrana amniótica con la sutura aposicional, solo ha sido descrita por Ahmed en un vídeo quirúrgico, sin encontrarse más datos en literatura. Por lo tanto, esta técnica, relativamente sencilla, ha demostrado a corto plazo, un buen resultado funcional, sin necesidad de medicación tópica adicional, lo que constituye una alternativa a tener en cuenta para el manejo de esta complicación poco frecuente, pero con importantes riesgos asociados.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1906562" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1647030" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1906561" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1647031" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-01-10" "fechaAceptado" => "2023-03-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1647030" "palabras" => array:4 [ 0 => "Glaucoma" 1 => "Microcirugía" 2 => "XEN® gel <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>" 3 => "Membrana amniótica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1647031" "palabras" => array:4 [ 0 => "Glaucoma" 1 => "Microsurgery" 2 => "XEN® gel stent" 3 => "Amniotic membrane" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una mujer de 79 años con glaucoma severo y falta de adherencia al tratamiento, que es sometida a cirugía de catarata e implante XEN® en su ojo izquierdo. Dos semanas después de la intervención se objetiva una erosión conjuntival con exposición del extremo distal del implante, por lo que se realiza una reparación quirúrgica mediante la combinación de una sutura aposicional del tubo, adaptando su trayectoria a la curvatura escleral, y el recubrimiento con injerto de membrana amniótica. Tras 6 meses de seguimiento, presenta una presión intraocular controlada, sin necesidad de tratamiento adicional, y sin mostrar progresión de su enfermedad.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report a case of a 79-year-old woman with severe glaucoma and absence of therapeutic adherence, who underwent cataract surgery and XEN® implant in her left eye. Two weeks after the intervention, conjunctival erosion was observed with exposure of the distal end of the implant, so a surgical repair was performed by combining an appositional suture of the tube, adapting its trajectory to the scleral curvature, and an amniotic membrane graft. After 6 months of follow-up, the intraocular pressure was controlled, without additional treatment needed, and no disease progression.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1551 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 359306 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Tomografía de coherencia óptica e imagen de segmento anterior: extremo distal del XEN® protruyendo la conjuntiva. B) Tomografía de coherencia óptica e imagen de segmento anterior: exposición extremo distal del XEN® a través de la conjuntiva.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 701 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 52765 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sutura aposicional del extremo distal del XEN® a la esclera.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1251 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 166684 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía de coherencia óptica e imagen de segmento anterior membrana amniótica subconjuntival recubriendo el XEN®.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison of Ab Interno XEN Gelatin Stent vs Trabeculectomy with Mitomycin C: A Retrospective Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. 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