Comunicación corta
Hemorragia supracoroidea diferida después de queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet (DSAEK)
Delayed suprachoroidal hemorrhage after descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK)
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Fotografía de lesiones eritematoedematosas distribuidas en tronco. B. Biopsias cutánea (HE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10). Edema en dermis papilar e infiltración perivascular de células mononucleares con edema y neutrófilos aislados en dermis que siguen un patrón intersticial.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C. Arteaga Henríquez, M. Arteaga Henríquez, C. Álava Cruz, C.N. Hernández León, F.M. Díaz-Flores Estévez, D. Doble Rivera" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Arteaga Henríquez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Arteaga Henríquez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Álava Cruz" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C.N." "apellidos" => "Hernández León" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "F.M." "apellidos" => "Díaz-Flores Estévez" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "D." 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OCT de la HSC.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia supracoroidea (HSC) masiva es una complicación poco frecuente pero devastadora de la cirugía intraocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Consiste en la acumulación de sangre dentro del espacio supracoroideo, un espacio virtual entre la coroides y la esclerótica. Se denomina <span class="elsevierStyleItalic">HSC intraoperatoria aguda</span> si se produce durante la cirugía; si se genera durante el postoperatorio, se denomina <span class="elsevierStyleItalic">HSC</span><span class="elsevierStyleItalic">diferida</span>. La HSC está relacionada con cambios en la presión intraocular que desencadenan la congestión de la coriocapilar, seguida de un derrame seroso en el espacio supracoroideo. Esto estira y desgarra los vasos y las uniones del cuerpo ciliar, provocando una extravasación sanguínea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta complicación se ha descrito en la mayoría de los procedimientos intraoculares: extracción de cataratas, queratoplastia penetrante, cirugía filtrante del glaucoma y cirugía vitreorretiniana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparación con la queratoplastia penetrante, la incidencia de complicaciones ha disminuido, gracias a las nuevas técnicas menos invasivas como son la queratoplastia endotelial con membrana de Descemet (DMEK) y la queratoplastia endotelial automatizada con pelado de Descemet (DSAEK)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Esta disminución en el riesgo de HSC puede ser debida a una disminución en las fluctuaciones de la presión intraocular al cambiar un abordaje quirúrgico abierto por pequeñas incisiones autosellantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una exaustiva busqueda bibliográfica, solo se ha encontrado un artículo que informaba de 2 casos de HSC intraquirúrgica en DMEK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y otro que describía un HSCD en DSAEK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos 2 casos de HSCD con algunos factores de riesgo comunes tras DSAEK ocurridos recientemente en nuestro centro. Más informes sobre este efecto adverso inusual y poco conocido permitirán un diagnóstico precoz y su prevención.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso 1</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mujer de 76 años acudió en 2018 por importante edema corneal en ojo izquierdo. En ese momento, su mejor agudeza visual era agudeza visual era cuenta dedos a 20 cm a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su historial oftalmológico destacaba por una miopía elevada (longitud axial de 27,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). Fue operada de cataratas a los 50 años y posteriormente, en 2015, requirió una vitrectomía via pars plana por luxación traumática del complejo saco-lente, donde se suturó una nueva LIO al surco. Posteriormente, experimentó una hemorragia vítrea, que se autoresolvió y seguida membrana neovascular subretiniana y tratada con inyecciones intravítreas de ranibizumab.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su historial médico incluía hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando acudió al especialista en córnea, se decidió un abordaje DSAEK y se hizo una iridotomía periférica con láser. La cirugía se realizó bajo anestesia retrobulbar, con una mezcla de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de mepivacaína y bupivacaína a partes iguales, y cuidados anestésicos estrechos en posición Trendelenburg inversa por un cirujano senior, SMN, como se describe en otro artículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Un mantenedor de cámara anterior de 23 G permitió una descemetorrexis bajo aire y se insertó un lentículo corneal donante de 8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (espesor de 134<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm y recuento de células endoteliales de 2.570 células/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) con un deslizador Busin a través de una incisión corneal temporal de 4,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La cámara anterior se llenó de aire y el lentículo se centró con la ayuda de pinzas Busin 23 G. Se hicieron 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>suturas de nailon 10-0 para evitar la dehiscencia de la incisión principal. A continuación, siguiendo las directrices internas, se inyectó vancomicina en la cámara anterior para prevenir la infección, ya que la paciente era alérgica a la penicilina. Dos horas más tarde, el lentículo estaba bien colocado y se había formado la cámara anterior. La paciente permaneció estable desde el punto de vista cardiovascular durante el procedimiento y no se observaron maniobras de Valsalva.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la mañana siguiente de la intervención, la paciente refirió un dolor agudo y lancinante durante la noche. Presentaba hiperemia conjuntival y el lentículo estaba bien posicionado. Tenía una cámara anterior poco profunda con el iris en contacto con el endotelio cerca de la incisión principal y un hipema de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La presión intraocular era de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. En la ecografía modo B se encontró una hemorragia supracoroidea.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso se discutió con el departamento de retina y se diagnosticó DSCH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La HSC se drenó 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días después de la cirugía inicial; una vez licuada la sangre, no se inyectó de forma previa activador del plasminógeno tisular recombinante (rTPA). Tras la cirugía, el lentículo estaba bien posicionado y la cámara anterior era más profunda.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un año después, su AV máxima era de movimiento de manos. En la actualidad, el ojo izquierdo evoluciona hacia la ptisis y utiliza una lente cosmética.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 2</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 78 años acudió a nuestra consulta en 2021 por edema corneal derecho. Su historial oftalmológico destacaba por miopía alta (longitud axial de 30,44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y un desprendimiento de retina en 2002 reparado mediante vitrectomía <span class="elsevierStyleItalic">pars plana</span> y banda escleral. También tuvo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desgarros retinianos en 2006, que fueron fotocoagulados con láser argón. Fue intervenido de cataratas en el ojo derecho en 2012.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenía hipercolesterolemia, hipertensión arterial y aterosclerosis y estaba anticoagulado con edoxaban debido a una fibrilación auricular.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con una paquimetría de 831<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm y una mejor agudeza visual corregida con gafas de 0,05, su cirujano decidió que la DSAEK era el mejor abordaje posible. Se suspendió el edoxaban 48 h antes de la cirugía para revertir sus efectos anticoagulantes. La cirugía fue realizada siguiendo las mismas técnicas que en el caso 1 por otro cirujano experimentado, LBL. Las únicas diferencias fueron: un mantenedor de cámara de 20 G, una descematorrexis de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, 3 suturas de nailon 10-0 para cerrar la herida primaria y cefuroxima subconjuntival. La córnea donante tenía un grosor de 122<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm y un recuento de células endoteliales de 2.700 células/mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El paciente permaneció cardiovascularmente estable durante el procedimiento y no se observaron maniobras de Valsalva.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la mañana siguiente, se realizó un re-bubbling debido a un ligero desprendimiento del lentículo sin desplazamiento. Un día después, volvió con microhipema y presión intraocular de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Al ser preguntado nuevamente, el paciente refirió una aparición súbita de dolor lancinante en el ojo derecho durante la primera noche.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía en modo B reveló un hemovitreo y desprendimiento coroideo. Diagnosticado de DSCH, el caso se redirigió al equipo de retina. La cirugía de drenaje se retrasó hasta que la córnea recuperó suficiente transparencia. El día 23 después de la DSAEK, se drenó la HSC a través de un abordaje escleral, sin inyectar rTPA previo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes después, su agudeza visual era de movimiento de manos, el lentículo donante estaba adherido, la córnea era transparente y la presión intraocular era de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HSC es una complicación poco frecuente que puede producirse durante o después de procedimientos quirúrgicos intraoculares o, en raras ocasiones, tras un traumatismo perforante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. La HSC intraoperatoria y la HSCD comparten mecanismos patogénicos similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> con algunos factores de riesgo comunes como la edad avanzada, la discrasia sanguínea o los defectos de coagulación, y la afaquia o pseudofaquia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La miopía también se ha citado como factor de riesgo de HSC. Speaker et al. observaron un riesgo relativo 75 veces mayor en ojos con una longitud axial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HSCD en las cirugías de glaucoma se ha asociado de forma significativa a una PIO postoperatoria baja y a hipertensión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además, el desprendimiento de retina regmatógeno, la fotocoagulación retiniana extensa intraoperatoria y la emesis postoperatoria se han asociado significativamente a la DSCH en la vitrectomía <span class="elsevierStyleItalic">pars plana</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos presentados en este estudio tenían longitudes axiales largas, eran pseudofáquicos y uno de ellos estaba anticoagulado. Aunque no encontramos evidencias de que la LIO suturada en surco y la banda escleral actuaran como factores de riesgo, planteamos la hipótesis de que sus cicatrices podrían haber debilitado la pared del ojo, facilitando así la rotura de un vaso en un contexto de desprendimiento coroideo seroso. Ambos tenían más de 75 años y presentaban algunos factores de riesgo sistémicos, como hipertensión arterial o aterosclerosis.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HSCD tras la cirugía filtrante del glaucoma no complicado está relacionado con una PIO baja y PIO baja postquirúrgica tras una PIO alta preoperatoria. Nuestros pacientes no tenían una PIO elevada antes de la cirugía, pero no es infrecuente tener una PIO baja después de la DSAEK. Además, durante el despliegue del lentículo, pueden producirse algunos cambios de presión. Por otra parte, postulamos que una DSCH podría desencadenarse por cambios de presión debidos al desplazamiento de una burbuja de aire retroiris mal colocada hacia la cámara anterior.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar la HSC intraoperatoria, pueden considerarse algunas medidas: limitar la hipertensión intraoperatoria, evitar la aspirina y otros anticoagulantes, reducir la PIO antes de la incisión, evitar la descompresión rápida del globo, operar en posición de Trendelenburg inversa y eludir las maniobras de Valsalva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. Aunque estas medidas también podrían ser importantes para prevenir la DSCH, son más específicas para la HSC intraoperatoria. Es posible reducir el riesgo de HSCD reduciendo la emesis y evitando la hipertensión arterial o la PIO baja durante el postoperatorio.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la HSCD se ha descrito dolor agudo y lancinante durante el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos presentados tenían este dolor agudo insoportable y lo comunicaron al día siguiente de la revisión quirúrgica. En un caso se sospechó rápidamente; el otro diagnóstico se retrasó unos días, puesto que no se sospechó.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecida la HSCD, el pronóstico es muy desfavorable. Un estudio informó de que solo el 34% de los ojos con HSC alcanzaron una agudeza visual final superior a 0,1 (escala decimal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor tratamiento sigue sin estar claro: si es necesario un drenaje quirúrgico precoz o si el tratamiento conservador proporciona mejores resultados es un tema que sigue abierto al debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El drenaje quirúrgico se prefiere principalmente cuando la lisis del coágulo está próxima a completarse. Si es necesario intervenir antes, suele ser necesaria la inyección de rTPA. Sin embargo, aún se desconoce si la licuefacción completa de la hemorragia es absolutamente necesaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. Los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos presentados fueron drenados en las semanas posteriores a la DSCH una vez completada la licuefacción.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusión</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un conocimiento profundo de la fisiopatología, los factores de riesgo y los resultados clínicos, así como la detección precoz de la HSCD, pueden influir en el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por lo tanto, es esencial que todo clínico que realice cirugía intraocular tenga algún conocimiento sobre la HSCD. Es posible que este tema no esté infrapublicado lo suficiente, un número de informes sobre esta complicación poco frecuente ayudaría a evaluar los factores de riesgo comunes que permitirán una mejor prevención o una identificación más precoz de la HSCD.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiación</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo no cuenta con financiación ni subvenciones.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores ha revelado información financiera.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores atestiguan que cumplen los criterios actuales del ICMJE para la autoría.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha obtenido el consentimiento por escrito para publicar este caso. Este informe no contiene ningún dato de identificación personal.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1906563" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1647032" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1906564" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1647033" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 1" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 2" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-12-27" "fechaAceptado" => "2023-03-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1647032" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hemorragia supracoroidea" 1 => "Hemorragia supracoroidea diferida" 2 => "Queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet" 3 => "Trasplante corneal lamelar" 4 => "Complicaciones quirúrgicas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1647033" "palabras" => array:5 [ 0 => "Suprachoroidal hemorrhage" 1 => "Delayed suprachoroidal hemorrhage" 2 => "Descemet stripping automated endothelial keratoplasty" 3 => "Corneal lamellar transplantation" 4 => "Surgery complications" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este estudio, una serie de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos y revisión de la literatura, pretende describir el segundo y tercer caso conocido de hemorragia supracoroidea diferida (DSCH) tras una queratoplastia endotelial automatizada con pelado de Descemet (DSAEK). La hemorragia supracoroidea consiste en la presencia de sangre en el espacio supracoroideo. La agudeza visual final no suele superar el 0,1 (escala decimal). Ambos casos presentan factores de riesgo: alta miopía, cirugía intraocular previa, hipertensión arterial o estar anticoagulados. El diagnóstico de hemorragia supracoroidea diferida se realizó en la primera visita de seguimiento: referían dolor intenso y agudo horas después de la cirugía. Fueron tratados con drenaje transescleral.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hemorragia supracoroidea diferida es una complicación rara pero devastadora y puede ocurrir después de un trasplante lamelar, como la queratoplastia endotelial automatizada con pelado de Descemet. Conocer esta complicación así como sus factores de riesgo permitirá un diagnóstico precoz, lo que mejorará el pronóstico de los pacientes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This study, a case series of 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patients and a literature review, aims to describe the second and third known cases of delayed suprachoroidal hemorrhage after Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK). The suprachoroidal hemorrhage is defined as the presence of blood in the suprachoroidal space; final visual acuity is rarely greater than 0.1 (decimal scale). Both cases presented had known risk factors: high myopia, previous ocular surgeries, arterial hypertension, and being under anticoagulant therapy. The diagnosis of delayed suprachoroidal hemorrhage was made at the 24-hour follow-up visit, as they recalled a sudden and tremendous acute pain hours after surgery. Both cases were drained through a scleral approach.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Delayed suprachoroidal hemorrhage is a rare but devastating consequence that can occur after DSAEK. Awareness of the most critical risk factors allows for early identification, which is of paramount importance for the prognosis of these patients.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 657 "Ancho" => 987 "Tamanyo" => 71654 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 1. 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