Comunicación corta
Membrana de plasma rica en factores de crecimiento como tratamiento de agujero macular en una paciente vitrectomizada por desprendimiento de retina regmatógeno
Plasma rich in growth factors membrane as a macular hole treatment in a vitrectomized patient due to rhegmatogenous retinal detachment
C.M. Rangel Gualdróna,b,c, V. Galvis Ramírezd, J.D. Arias Aristizabald, M. Gómez Velascoa,c, K. Quintero Lizcanoa, A. Arias Gómeza,b,
Autor para correspondencia
a Fundación Oftalmológica de Santander Carlos Ardila Lülle, Foscal, Bucaramanga, Santander, Colombia
b Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Bucaramanga, Santander, Colombia
c Universidad Aunoma de Bucaramanga (UNAB), Universidad Industrial de Santander (UIS), Bucaramanga, Santander, Colombia
d Clínica Foscal Internacional, Bucaramanga, Santander, Colombia
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A. OCT B-scan en la cual se observa cierre completo del agujero macular con atrofia de capas externas. B. Imagen a color de polo posterior del OD que muestra un agujero macular cerrado con migración de pigmento a región foveal. C. OCT angiografía de OD; se evidencia desaparición de los espacios pequeños hiporreflectivos que rodeaban el agujero macular en la capa nuclear interna y de las cavidades hiporreflectivas radiales alargadas que formaban un patrón estelar en el complejo de la plexiforme externa/capa de fibras de Henle. D. Imagen en-face OD sin evidencia de DONFL.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación de un agujero macular (AM) después de una vitrectomía es una complicación infrecuente. Los mecanismos fisiopatológicos no son claros y probablemente sean diferentes a los implicados en la formación de un AM idiopático, ya que en ojos vitrectomizados el desprendimiento del vítreo posterior y su remoción elimina dichos mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Las series publicadas describen como tratamiento en estos casos el peeling de la membrana limitante interna (MLI) con el uso de tamponades de larga duración con tasas de cierre de entre el 50 y el 100% de los casos. Se conoce que el desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) con mácula-off es el factor asociado con un número mayor de cirugías necesarias para lograr el cierre del AM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportamos el caso de una paciente con antecedente de DRR con mácula-off que presentó AM en el postoperatorio tardío, fue tratada con membrana de plasma rica en factores de crecimiento (PRGF) sin remoción de la MLI, presentando cierre del AM sin recidiva a los 12 meses de seguimiento. Esta es una técnica relativamente nueva con resultados prometedores que puede utilizarse como tratamiento de AM complejos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 54 años que consultó por disminución de la visión en su ojo derecho de una semana de evolución; la visión inicial era movimiento de manos, en el segmento anterior se evidenció un cristalino con NO2NC2C2 y en el fondo de ojo se encontró un DRR con mácula-off y un desgarro periférico en meridiano 1. En el ojo izquierdo la visión era 20/25 con un examen oftalmológico normal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó extracción de cristalino por facoemulsificación con implante de lente intraocular, vitrectomía vía pars plana, se rodeó el desgarro con láser y se utilizó hexafluoruro de azufre como tamponade (GOT Multi SF6, ALCHIMIA,PD, Italia). Un año después de la cirugía la visión mejor corregida en el ojo derecho era 20/200 y 4 años después la paciente consultó nuevamente por disminución de visión en el mismo ojo. Se encontró una visión de cuenta dedos, al fondo de ojo un AM y un desgarro periférico tratado. La tomografía de coherencia óptica (OCT) evidenció un AM con un diámetro de apertura de 905<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó vitrectomía vía pars plana utilizando membrana de PRGF sobre el AM sin remoción de la MLI como tratamiento. Para la elaboración de la membrana de PRGF se obtuvieron muestras de sangre en tubos con citrato de sodio como anticoagulante y se procesaron de acuerdo con el protocolo PRGF-Endoret®. Cada tubo se centrifugó 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min a 580<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y se obtuvieron diferentes fracciones: F1 con una concentración de plaquetas similar a la sangre periférica, F2 con 2 o 3 veces la concentración de plaquetas de la sangre periférica y F3 correspondiente a sangre total; se obtuvieron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de F2 para preparar el PRGF libre de leucocitos. Para conseguir la estructura tridimensional la muestra fue activada con CaCl<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 10% y se incubó a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> hasta que se coaguló. El coágulo fue puesto en un recipiente de conformación y se aplicó presión durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, obteniendo una membrana de PRGF de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm de espesor.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el procedimiento quirúrgico utilizamos trocares 23-G puestos a 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo para hacer un intercambio fluido-aire, se puso sobrenadante del plasma obtenido sobre la mácula durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, luego se aspiró y el segmento de membrana de PRGF se puso dentro del AM con pinzas de MLI, posteriormente se inyectó aceite de silicón como tamponade. Dos meses después de la cirugía la visión era 20/800 y la OCT mostró la membrana de PRGF integrada sobre el AM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Al sexto mes postoperatorio en la OCT se observó un AM cerrado con una agudeza visual de 20/600, se realizó el retiro del aceite de silicón y 12 meses después de la cirugía con membrana de PRGF no hubo evidencia de recurrencia del AM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), con una visión de 20/200 (−1,00-2,25×0).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AM es una rotura de la retina localizada en el centro de la fóvea que genera escotoma central y pérdida visual. Con base en datos clínicos y de imágenes de OCT se ha confirmado que las interacciones entre varias fuerzas en la fóvea, principalmente la tracción anteroposterior y tangencial ejercidas por el vítreo, son el mecanismo fisiopatológico principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Las técnicas empleadas en cirugía de AM tienen como objetivo eliminar dichas fuerzas mediante inducción del desprendimiento del vítreo posterior con la remoción del vítreo cortical posterior y anular las fuerzas de tracción ejercidas por las membranas superficiales (membranas epirretinianas [MER] y MLI) mediante su retiro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación de un AM tras una vitrectomía es infrecuente, con una incidencia de 0,24-1,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estudios recientes han evidenciado que la presencia de una MER, miopía alta, edema macular y factores iatrogénicos puede contribuir a la formación de un AM dentro de los 3 meses posteriores a una vitrectomía. Medina et al. encontraron como posibles asociaciones la presencia de MER (73% de los ojos), el DRR con mácula-off (60%), el DRR recurrente (47%) y la miopía alta (56%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Cunningham et al. reportaron una incidencia de AM tras vitrectomía de 0,8%, identificando una MER antes de la reparación del AM en el 50% de los ojos y un DRR con mácula-off en el 100% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Khurana et al. analizaron 14 casos de AM posvitrectomía por DRR; el 43% de los casos tenía mácula-off en el momento del diagnóstico y una MER en el 100% de los casos antes de la cirugía para tratar el AM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Kang et al. encontraron una incidencia de AM secundario de 0,6%; antes de la formación de estos AM una MER era la característica más común en la OCT (50%) y una mayor proporción de ojos con AM tenían miopía alta (32%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm frente al 5% de ojos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vítreo cortical residual con contracción posterior o un desprendimiento del vítreo posterior incompleto secundario a vitreosquisis durante la vitrectomía siguen siendo posibles factores asociados con estos AM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La formación de una MER con la tracción tangencial resultante es una explicación para la mayoría de los casos de AM posteriores a la reparación de un DRR, sin embargo, en ausencia de una MER, como sucedió en el caso que reportamos, es probable que la MLI intervenga. El uso de láser en la retina periférica y la contracción de la base vítrea a pesar de un buen rasurado de la misma pueden dar lugar a una tracción tangencial intrínseca de la MLI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nakanishi et al. analizaron imágenes de OCT de la mácula desprendida en DRR y describieron la pérdida de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores en la fóvea en el 40% de los ojos y edema difuso en la capa nuclear externa en el 67% de los casos. Este efecto puede debilitar las capas externas de la retina facilitando la formación de un AM con mínima tracción tangencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados anatómicos posteriores a la vitrectomía para el cierre de estos AM tienden a ser buenos, sin embargo, Kang et al. encontraron que el 28% de los ojos con AM después de una vitrectomía requirieron múltiples cirugías para su cierre. Demuestran que para mejorar el éxito de una sola cirugía es posible que se requiera mayor precaución en ojos con AM grande, MER preoperatoria y antecedente de DRR con mácula-off, aunque solo este último factor clínico fue significativo en el análisis multivariado. En dichos casos deberían considerarse técnicas como el trasplante de MLI, la inyección de PRGF, la presión mecánica más prolongada con inyección de aceite de silicón o aceite de silicón pesado y el alivio de la tracción mediante un peeling completo de la MLI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados visuales posteriores al cierre del AM son variables y en la mayoría de los casos se ha evidenciado mejoría de la agudeza visual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Las imágenes de OCT que muestran una alteración subfoveal de la zona elipsoide pueden predecir peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que el AM de nuestra paciente era grande y que tenía antecedente de DRR con mácula-off, se decidió usar membrana de PRGF dado el riesgo de recurrencia, sin evidencia de recidiva al año de cirugía y con mejoría visual. Es importante mencionar que empleando la membrana de PRGF en nuestros pacientes no realizamos peeling de MLI de rutina con altas tasas de cierre de los AM.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La membrana de PRGF tiene propiedades mecánicas y resistencias que permiten su uso en procedimientos quirúrgicos. Se ha demostrado que en su interior tiene factores de crecimiento que son liberados de manera progresiva y sostenida y que sirve como andamio para la regeneración celular. El mecanismo relacionado con el cierre del AM está dado por la acción trófica de factores de crecimiento como el PDGF, el b-FGF y el EGF, y por la activación de las células de Müller<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta técnica ha sido utilizada en el manejo de AM complejos con resultados anatómicos y funcionales excelentes a corto y largo plazo, como en el caso de AM recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y AM miópicos recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y secundarios a enfermedades como telangiectasia macular tipo 2, en donde son una complicación poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportamos este caso ya que la presentación de AM en ojos vitrectomizados a largo plazo es infrecuente. Adicionalmente empleamos una técnica novedosa y que probablemente disminuya el riesgo de recidiva, que pudo ser alto dados los factores de riesgo presentados por la paciente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No aplica. La realización del presente artículo no tuvo fuente alguna de financiación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1892143" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1637300" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1892144" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1637301" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-11-20" "fechaAceptado" => "2023-03-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1637300" "palabras" => array:4 [ 0 => "Membrana de plasma rica en factores de crecimiento" 1 => "Agujero macular" 2 => "Desprendimiento de retina regmatógeno" 3 => "Vitrectomía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1637301" "palabras" => array:4 [ 0 => "Plasma rich in growth factors membrane" 1 => "Macular hole" 2 => "Rhegmatogenous retinal detachment" 3 => "Vitrectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La formación de un agujero macular tras una vitrectomía por desprendimiento de retina regmatógeno es una complicación rara. Aunque existen diferentes opciones quirúrgicas en el tratamiento de estos agujeros maculares con buenos resultados, se ha demostrado que el antecedente de un desprendimiento de retina con compromiso macular es el factor de riesgo más importante relacionado con la necesidad de múltiples intervenciones para el cierre de estos agujeros, por lo que debe prestarse especial atención al manejo de estos pacientes.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con desprendimiento de retina regmatógeno con compromiso macular que requirió tratamiento con cirugía de catarata, implante de lente intraocular y vitrectomía vía pars plana. Cuatro años después de la cirugía primaria presentó un agujero macular grande y fue tratada con membrana de plasma rica en factores de crecimiento con cierre del agujero macular y mejoría visual sin recidiva 12 meses después de la cirugía.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The formation of a macular hole after vitrectomy due to rhegmatogenous retinal detachment is a rare complication. Although there are different surgical options in the treatment of these macular holes with favorable outcomes, it has been shown that the history of macula-off retinal detachment is the most important risk factor related to the need for multiple interventions to close these macular holes, therefore special attention should be paid in the management of these patients.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a patient with macula-off rhegmatogenous retinal detachment who required treatment with cataract surgery with intraocular lens implant and pars plana vitrectomy. Four years after the primary surgery, she presented a large macular hole, and was treated with membrane of plasm rich in growth factors with closure of the macular hole and visual improvement without recurrence 12 months after surgery.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2968 "Ancho" => 3258 "Tamanyo" => 1151157 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen multimodal de ojo derecho (OD). A. 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