Comunicación corta
Agujero macular iatrogéno durante la inyección de perfluorocarbono líquido en una cirugía de desprendimiento de retina
Iatrogenic macular hole during liquid perfluorocarbon injection in retinal detachment surgery
N. Ruiz del Río
, F. García Ibor, D. Hernández Perez, A.M. Duch Samper
Autor para correspondencia
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Universidad de Valencia, Valencia, España
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Agujero macular completo y burbuja de perfluorocarbono subretiniana. B) Funduscopia en el postoperatorio, con presencia de gas en la cavidad vítrea. C) Imagen de OCT del agujero macular completo con edema perilesional. D) Imagen de OCT un mes después de la cirugía de DR con el agujero macular completo de mayor diámetro y aumento del edema perilesional.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los perfluorocarbonos líquidos (PFCLs) son compuestos químicos que no se encuentran en la naturaleza. Se forman a partir de moléculas de hidrocarburo en los que se sustituye los átomos de hidrogeno por otros de flúor. Estos compuestos se producen por métodos como la fluoración electroquímica, la oligomerización y la telomerización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PFCLs han sido utilizados en la cirugía vitreorretiniana como tamponadores, tanto para uso a corto, medio y largo plazo. Algunas indicaciones de uso son: recolocación y estabilización de la retina desprendida, favorecer el drenaje del fluido subretiniano en el desprendimiento de retina, proteger el área macular en la cirugía por luxación de cristalino o de lente intraocular en la cavidad vítrea, facilitar el drenaje de hemorragias supracoroideas, proteger la mácula si se utilizan sustancias potencialmente tóxicas durante la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y se ha descrito también para facilitar la colocación del <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> invertido de membrana limitante interna en casos de agujero macular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los PFCLs son una herramienta en la cirugía vitreorretiniana útil y segura.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, se han descrito algunos efectos secundarios derivados del su empleo en la cirugía vítreorretiniana: toxicidad corneal con descompensación endotelial en los casos de migración a cámara anterior, reacción inflamatoria retiniana similar a reacción a cuerpo extraño cuando se utilizan como tamponadores postoperatorios manteniéndose más de una semana en la cavidad vítrea, siendo una alteración reversible al retirarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. También se han descrito casos de toxicidad retiniana aguda con el uso de PFCL intraoperatorios, especialmente el perfluorooctane (PFO). Recientemente se han reportado numerosos casos en Europa, Oriente Próximo y América del Sur que relacionan PFO intraoperatoria y amaurosis posterior. En estos casos se ha asociado la toxicidad a la acidez del medio intravítreo tras la inyección del PFO. A propósito de estos casos se ha elaborado unas guías ISO (ISO 16672:2020) en el año 2019 donde se recomienda realizar pruebas de citotoxicidad directa en células vivas, así como análisis químicos para medir la calidad y la seguridad de los fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Haciéndose énfasis en la necesidad de hacer control de la calidad de los productos, tanto de su pureza como de su seguridad.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 73 años de edad. Antecedentes de miopía simple, presenta disminución de agudeza visual del ojo derecho con miodesopsias y fotopsias de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución. La agudeza visual (AV) es de 20/30 en el OD y 20/20 en el OI. La presión intraocular (PIO) es normal. En la funduscopía el paciente presenta un desprendimiento de retina superotemporal con un desgarro en herradura y preservación del área macular en el OD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1A</a>). En la tomografía de coherencia óptica (OCT) se confirma la integridad del área macular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indica una vitrectomía de calibre 23G, y se emplea la inyección de perfluorocarbono líquido para facilitar la salida del fluido subretiniano a través del desgarro superior. Durante la inyección del fluido se programa una PIO de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Para la inyección manual se utiliza una jeringuilla de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y una cánula de punta de silicona de única dirección, inyectando siempre dentro de la burbuja y en dirección a la papila, valorando los cambios de la presión a través del pulso papilar. Durante la inyección se produce de forma ioatrógena un agujero macular de espesor completo y una burbuja grande de PFCL se aloja en el espacio subretiniano recién disecado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2A</a>). Parte del volumen de la burbuja refluye a través del agujero macular cuando dejamos de ejercer la presión sobre el émbolo del dispositivo de inyección. El resto del volumen subretiniano de PFCL se extrae mediante la aspiración del a través del agujero recientemente creado, evitando así una nueva retinotomía. La extracción del fluido a través del desgarro retiniano periférico resulta imposible. Posteriormente se procede a reparar el desprendimiento de retina. Se drena el fluido subretiniano a través del agujero macular, se realiza el intercambio líquido-aire, se sella el desgarro periférico con criotepexia y se sustituye el aire por gas SF6 al 20%. En el postoperatorio se evidencia un agujero macular de espesor completo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B), con un diámetro del agujero de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm en la OCT, así como edema cistoide en los márgenes del mismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C). Un mes tras la intervención del desprendimiento de retina el agujero macular no se ha cerrado y el edema perilesional ha aumentado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>D). Se indica una vitrectomía con <span class="elsevierStyleItalic">peeling</span> de la membrana limitante interna (MLI) y <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> invertido de la misma. La técnica tiene un buen resultado anatómico con cierre del agujero macular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3A</a>), en la OCT se observa un material homogéneo hiperreflectivo que interrumpe las capas externas de la retina en el área foveal. Seis meses después se recupera la estructura de la retina externa excepto en un segmento de 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm en la línea que corresponde a los segmentos externos de los fotorreceptores, la AV es de 20/30 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B). Doce meses tras la intervención, la AV es de 20/25 y la interrupción en la línea de los segmentos externos de los fotorreceptores se ha reducido a 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>C).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agujeros maculares iatrógenos producidos durante la cirugía de vitrectomía son una complicación muy poco frecuente. Ha sido descrito en relación con la inyección de azul dyne en cirugía de membrana epirretiniana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. También se ha descrito el aumento del diámetro del agujero macular durante la cirugía del mismo, y se ha propuesto como proceso fisiopatológico las variaciones de presión intraocular bruscas al producirse el intercambio con aire utilizando una aspiración fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de perfluorocarbono en la cirugía vitreorretiniana aporta muchas ventajas, aunque no está exento de complicaciones. La más grave descrita en los últimos tiempos es la toxicidad retiniana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Hasta el momento no se ha reportado ningún caso de agujero macular producido durante la inyección del perfluorocarbono.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una hipótesis sería la diferencia de elasticidad y de resistencia a la presión que podría tener las capas internas de la retina respecto del epitelio pigmentario de la retina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Teniendo en cuenta la ultraestructura de la retina, las células de Müller son las que mantienen la arquitectura interna de la retina, desde la membrana limitante interna hasta la membrana limitante externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Cuando se produce una disección del tejido, el fluido entra en el espacio virtual que existe por encima del epitelio pigmentario de la retina, que está excluido de la cohesión que suponen las células de Müller. La membrana limitante externa está por debajo del cuerpo celular de los fotorreceptores, solo los segmentos externos de los mismos estarían por debajo. La estructura histológica del área foveal es mucho más sencilla, y las células de Müller forman por un lado el cono foveal y, por otro, están incluidas en la estructura de la retina con una disposición oblicua u horizontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, por eso es el punto más vulnerable con los cambios de presión que podrían originar la formación de un agujero macular.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando utilizamos la cánula de inyección de punta de silicona y única dirección el control de la presión intraocular es grosero, valorando la perfusión en la papila. Aunque bajemos la presión intraocular de forma automática, cuando se inyecta el PFCL de forma manual hay un decalaje en el equilibrado de la presión. Utilizamos pequeñas incisiones y trócares, normalmente valvulados, que dificultan el drenaje del fluido intraocular. La cánula de inyección de doble dirección permite un mejor mantenimiento de la presión intraocular dado que permite la salida de fluido sin resistencia, a medida que se produce la inyección de PFCL.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1924481" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1659334" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1924480" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Clinical case" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1659335" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-02-13" "fechaAceptado" => "2023-04-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1659334" "palabras" => array:3 [ 0 => "Agujero macular completo" 1 => "Agujero macular iatrógeno" 2 => "Perfluorocarbono líquido" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1659335" "palabras" => array:3 [ 0 => "Complete macular hole" 1 => "Iatrogenic macular hole" 2 => "Perfluorocarbon liquid" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reportar la formación de agujero macular durante la inyección intravítrea de perfluorocarbono líquido en la cirugía programada de desprendimiento de retina.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Varón de 73 años con desprendimiento de retina regmatógeno superotemporal. Durante la inyección de perfluorocarbono líquido se produce un agujero macular de espesor completo con acumulación del perfluorocarbono en el espacio subretiniano. El líquido se extrajo a través del agujero macular. La tomografía de coherencia óptica confirmó un agujero macular de espesor total en el examen postoperatorio. Un mes después se repara con técnica de colgajo invertido de membrana limitante interna con resultado funcional satisfactorio.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La inyección de perflurocarbono líquido intravítreo es electiva, facilita el drenaje del fluido subretiniano en los desprendimientos de retina. Algunas complicaciones han sido asociadas a su empleo, intraoperatorias y postoperatorias. Hasta el momento no ha sido reportado ningún caso de agujero macular completo producido durante la inyección intravítrea de perfluorocarbono.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe a macular hole development during intravitreal injection of perfluorocarbon liquid used to repair a rhegmatogenous retinal detachment.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Clinical case</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 73-year-old man presented with superotemporal rhegmatogenous retinal detachment. During surgery, along the perflorocarbon liquid injection, a full thickness macular developed and perfluorocarbon was accumulated in subretinal space. Perfluorocarbon liquid was then extracted through the macular hole. Postoperatively, ocular coherence tomography confirmed the existence of a full-thickness macular hole. One month later, this macular hole was successfully treated with the use of an inverted internal limiting membrane flap.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intravitreous liquid PFC injection is a resource to aid in subretinal fluid exit. A number of complications, both intra and postoperative, have been associated with the use of PFC. This is the first reported case of a complete macular hole secondary to PFC injection.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Clinical case" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1846 "Ancho" => 1340 "Tamanyo" => 193281 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Desprendimiento de retina del ojo derecho con desgarro en herradura superotemporal. 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D) Imagen de OCT un mes después de la cirugía de DR con el agujero macular completo de mayor diámetro y aumento del edema perilesional.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1262 "Ancho" => 1340 "Tamanyo" => 159596 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) OCT macular tras la cirugía <span class="elsevierStyleItalic">peeling</span> MLI y flap invertido. Se observa material hiperreflectivo por encima de la MLI y la ocupación del defecto del agujero macular con material homogéneo hieperreflectivo con interrupción de las capas externas de la retina. B) OCT 6 meses tras la cirugía de reparación del agujero macular, hay una recuperación de la ultraestructura del área foveal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perfluorocarbon liquid: its application in vitreoretinal surgery and related ocular inflammation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Q. Yu" 1 => "K. Liu" 2 => "L. Su" 3 => "X. Xia" 4 => "X. 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