Comunicación corta
Implicación ocular en el tratamiento con radiofrecuencia pulsada del ganglio esfenopalatino
Ocular involvement in sphenopalatine ganglion pulsed radiofrequency
a FEA Oftalmología, Coordinadora de la Unidad de Uveítis y Oculoplastia, Hospital Universitario de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
b FEA Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Coordinador de la Unidad del Dolor, Hospital Universitario de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
c FEA Oftalmología, Coordinador de la Unidad de Uveítis y Oculoplastia, Hospital Universitario de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
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Los tratamientos convencionales para este trastorno incluyen el tratamiento médico con medicamentos no convulsivos como la carbamazepina. Estos agentes consiguen un buen alivio inicial del dolor, pero las tasas de éxito disminuyen de forma drástica a largo plazo. Los casos refractarios al manejo médico pueden tratarse con procedimientos mínimamente invasivos como el tratamiento con radiofrecuencia (RF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La RF pulsada (RFP) es un método de gran interés, ya que se administra en pulsos, lo que permite un tiempo adecuado para la disipación del calor y la energía, y esto reduce el daño a las estructuras circundantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ganglio esfenopalatino (GEFP) ha sido la base para el tratamiento intervencionista de dolores de cabeza y faciales debido a su fácil acceso, por lo que ha sido fundamental para aliviar los síntomas de afecciones como dolores faciales atípicos, NT, dolor miofascial, neuralgia posherpética, dolor de cabeza postraumático, cefalea en racimo y el dolor que se origina en la articulación temporomandibular y varios cánceres de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Este ganglio se encuentra en la fosa pterigomaxilar. En esta fosa también se encuentran: el nervio vidiano, los nervios palatinos, los nervios petrosos, el tercio distal de la arteria maxilar interna y sus ramas terminales, así como un abundante plexo venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con RFP en este ganglio es una opción importante a tener en cuenta en casos refractarios de NT. Las complicaciones de esta técnica son raras, pero a nivel oftalmológico cabe reseñar su importancia por las relaciones anatómicas de este ganglio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Como el segundo centro neural más grande de la cabeza, el GEFP tiene componentes sensoriales, motores y autónomos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 41 años que ingresó en la Unidad del Dolor de nuestro hospital para tratamiento de NT refractaria a tratamiento médico con carbamazepina, oxcarbazepina y fenitoína de años de evolución. Dado el transcurso tan invalidante de la enfermedad, en primer lugar se planteó RFP del ganglio trigémino, pero no se obtuvo un resultado satisfactorio ya que la mejoría era transitoria y parcial. Por ello, se planteó RFP del GEFP. La RFP de este último se hizo a través de un abordaje bajo escopia guiada con rayos X. Se canalizó una vía venosa y se administró sedación ligera. Se realizó una punción con anestesia local y se localizó el punto de entrada: por debajo del borde inferior del arco zigomático en el lado derecho de la cara, en dirección a la fosa pterigomaxilar. Mientras se fue introduciendo la cánula, se hicieron correcciones con la escopia. Una vez en la fosa, se estimuló sensitivamente para comprobar que la localización era correcta, junto al ganglio. Hechas las comprobaciones, se administró la RF a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V (42°) durante 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s. La aguja fue de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con calibre 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G y punta activa de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizado el procedimiento, se comprobó que no hubiera complicaciones, pero a la hora aproximadamente de haber realizado la intervención, la paciente comenzó con disminución del parpadeo, lagoftalmos y lagrimeo. Los reflejos pupilares estaban conservados y la agudeza visual no estaba comprometida. La motilidad extraocular tampoco se vio afectada, y la paciente no refirió diplopía ni síntomas neurológicos asociados. Se mantuvo a la paciente en observación, y a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h la clínica había cedido parcialmente: se observaba un lagoftalmos más leve y los síntomas de lagrimeo y sensación de cuerpo extraño seguían presentes pero menos acentuados. Con todo ello, se procedió al alta hospitalaria y se prescribió lubricación ocular intensa y oclusiones oculares nocturnas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la semana de haber realizado la técnica se revisó a la paciente en la consulta de Oftalmología y de la Unidad del Dolor conjuntamente, evidenciándose gran mejoría del dolor neurálgico y la clínica oftalmológica. En esta primera exploración, solo se observó leve queratitis punctata superficial inferior en ambos ojos, pero el cierre palpebral era adecuado y la frecuencia de parpadeo era normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Posteriormente, el resto de la clínica oftalmológica fue remitiendo de forma paulatina hasta desaparecer en pocas semanas. Se siguió observando mejoría con respecto a la clínica del dolor y no se vieron otras complicaciones a nivel ocular, salvo signos de sequedad ocular leve que se han seguido controlando con lubricación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para entender la posible etiología del evento descrito en el caso, es necesario conocer conceptos previos de anatomía de las estructuras implicadas. El GEFP dispone de cuerpos de neuronas posganglionares parasimpáticas. Sin embargo, fibras simpáticas y somáticas sensitivas de la rama maxilar del nervio trigémino pasan por el ganglio sin terminar o hacer sinapsis en él, de ahí que se plantee como opción de tratamiento en NT refractarias. Las fibras parasimpáticas se originan en el núcleo salivatorio superior, saliendo a través del nervio facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El nervio facial se considera mixto porque posee axones motores, destinados a controlar la musculatura de la expresión facial, y axones sensitivos, que conducen los impulsos sensitivos desde el conducto auditivo externo por la raíz sensitiva a los axones especiales o gustativos provenientes de los dos tercios anteriores de la lengua, y las fibras eferentes parasimpáticas inervan las neuronas posganglionares de los ganglios esfenopalatino y submandibular para la inervación secretomotora de las glándulas lacrimal y salivales, con excepción de la glándula parótida. Relacionando todas estas estructuras, una posible explicación para el hallazgo que encontramos en nuestro caso es que la parte motora del nervio facial se viera dañada en algún punto de su recorrido por la aguja que se utilizó para aplicar la RFP, o que este nervio presentara en la paciente alguna variante anatómica diferente que se relacionara con el GEFP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente, las complicaciones de la técnica de RF del GEFP se asocian principalmente con la inserción de la aguja y pueden incluir infección, epistaxis (llegando a darse en el 10 al 20% de los casos), lesión de la arteria y el nervio maxilares, nervios petrosos mayor y menor, e inestabilidad hemodinámica. Ocasionalmente, puede resultar en hipoestesia y/o disestesia de los dientes superiores, paladar duro o faringe, así como una disminución en el lagrimeo o la producción de mucosidad nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En otros trabajos se han descrito alteraciones sensoriales inespecíficas, hinchazón y edema, dolor generalizado, trismus, cefaleas u ojo seco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En el caso de haber complicaciones a nivel ocular, suelen ser transitorias y, por lo general, suelen resolverse espontáneamente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, la sintomatología apuntaba a una posible parálisis facial transitoria, hallazgo no descrito en los efectos secundarios en la literatura científica. Ya que la clínica no fue duradera y cedió espontáneamente, cabe pensar que el posible daño que sufriera el nervio facial fue leve, ya que de otra manera los signos habrían persistido más tiempo. Al presentar la paciente posteriormente síntomas de sequedad ocular en ambos ojos, aunque en parte pudiera deberse a la técnica realizada, pensamos que fue en mayor medida debido a la NT que padecía más que por efecto secundario del procedimiento, ya que estos síntomas se recogían en la historia previamente, aunque más leves. El lagrimeo pudiera deberse, bien a la parálisis por la falta de parpadeo, bien por la sequedad ocular, pero no fue preocupante ya que fue remitiendo a medida que se aplicó el tratamiento con lubricación ocular. Aun así, a pesar de las posibles complicaciones que pueden derivar de este procedimiento, la técnica sobre el GEFP tiene un abordaje percutáneo simple, es seguro, eficaz y repetible, y proporciona un alivio mantenido del dolor en pacientes con NT o dolor facial atípico que han fracasado en intervenciones médicas previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, pudiendo realizarse la RF guiada por rayos X o TAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Los criterios de exclusión para su realización abarcarían: trastornos de la coagulación severos, infección del lugar de punción o condiciones sépticas, entre otras.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, el GEFP es un objetivo prometedor para el tratamiento mediante bloqueos, ablación por RF y neuroestimulación. A nivel oftalmológico, es importante conocer las técnicas que abarcan el abordaje de este ganglio para tratar enfermedades a nivel neurálgico y sus relaciones anatómicas por las posibles complicaciones que pudieran producirse de dichas técnicas. Independientemente, sería interesante la publicación de más estudios controlados que abarquen mayor población para así afianzar con mayor garantía su repetibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1956797" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1684119" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1956796" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1684120" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-12-16" "fechaAceptado" => "2023-05-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1684119" "palabras" => array:3 [ 0 => "Radiofrecuencia pulsada" 1 => "Ganglio esfenopalatino" 2 => "Neuralgia del trigémino refractaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1684120" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pulsed radiofrequency" 1 => "Sphenopalatine ganglion" 2 => "Refractory trigeminal neuralgia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tratamiento con radiofrecuencia pulsada del ganglio esfenopalatino es una opción importante a tener en cuenta respecto al tratamiento intervencionista en casos refractarios de neuralgia del trigémino o dolores faciales atípicos, dado el fácil acceso a su localización. A pesar de que las complicaciones de esta técnica son raras y es un procedimiento bastante seguro, a nivel oftalmológico cabe reseñar su importancia por las relaciones anatómicas de este ganglio.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pulsed radiofrequency treatment of the sphenopalatine ganglion is an important interventional treatment in refractory cases of trigeminal neuralgia or atypical facial pain, given the easy access to its location. 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