Comunicación corta
Retinopatía por radiación vs. síndrome isquémico ocular: ¿cómo llegar al diagnóstico?
Radiation retinopathy vs. ocular ischemic syndrome: How to reach the diagnosis?
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Stallard en 1933 y es una de las complicaciones más temibles tras el empleo de radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se caracteriza por cambios microvasculares retardados, con pérdida de células endoteliales, oclusión capilar y formación de microaneurismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La radioterapia también induce estenosis u oclusión de grandes arterias, lo que puede conducir a una hipoperfusión de la arteria oftálmica y consiguientemente al desarrollo de un síndrome isquémico ocular (SIO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo de tiempo entre la exposición a la energía radiante y la aparición de lesiones retinianas es variable e impredecible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Está descrito que la retinopatía aparece entre los 6 meses y los 3 años de la exposición a la energía radiante. Sin embargo, se han visto casos de afectación retiniana tras pasados 15 años desde la irradiación, por lo que resulta necesario realizar un seguimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. La RR es considerada una enfermedad dosis dependiente de evolución lentamente progresiva.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante llevar a cabo un amplio diagnóstico diferencial con entidades como el SIO, la retinopatía diabética (RD), la oclusión de vena central de la retina y la retinopatía hipertensiva, ya que muchos de los hallazgos presentes en el fondo de ojo pueden asemejarse a los presentes en la RR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, podremos apoyarnos en pruebas de imagen multimodal como la tomografía de coherencia óptica (OCT), la angiografía fluoresceínica (AGF), la angiografía con verde de indocianina (ICG-A) y la angiografía OCT (OCT-A), que nos mostrarán hallazgos compatibles con esta entidad. Suele resultar necesario realizar una ecografía Doppler carotídea, para descartar entidades como el SIO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento de la RR, en caso de presencia de isquemia, la fotocoagulación láser retiniana está indicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Materiales y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 54 años con episodios previos de amaurosis en el ojo derecho (OD) desde hacía un año. Como antecedentes personales, fumadora, dislipidémica y diagnosticada en 2018 de un carcinoma epidermoide de suelo de boca estadio IVB, tratado mediante hemiglosectomía parcial derecha con submaxilectomía, vaciamiento cérvico-facial derecho y traqueotomía, además de quimioterapia y radioterapia concomitantes, finalizando estos últimos tratamientos en abril del 2019.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración, la agudeza visual corregida era de 1,0 en ambos ojos (AO). El segmento anterior no mostró alteraciones. La presión intraocular resultó elevada en AO, siendo de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el OD y 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el ojo izquierdo (OI) con paquimetría normal, por lo que se inició tratamiento antihipertensivo ocular con análogo de prostaglandina. En el fondo de OD se evidenciaron hemorragias puntiformes y en moneda en polo posterior y en retina periférica de los 4 cuadrantes, sin presencia de neovasos y con aspecto sugestivo de isquemia retiniana periférica temporal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó analítica completa con serologías, autofluorescencia (AF), AGF, OCT macular, OCT de capa de fibras nerviosas retinianas y ecografía Doppler de troncos supraaórticos; planteándose diagnóstico diferencial con entidades como la RR, el SIO, la RD, la oclusión de vena central de la retina y la retinopatía hipertensiva, dados los antecedentes personales de la paciente.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente caso mostraba retinopatía unilateral en el OD. En relación con las pruebas complementarias solicitadas, la analítica no evidenció alteraciones. La AF mostró hipoautofluorescencia a nivel de las hemorragias retinianas en el OD y la AGF hemorragias puntiformes y en moneda hipofluorescentes dispersas, con microaneurismas periféricos hiperfluorescentes, vasculitis periférica e isquemia retiniana 360° (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La OCT macular se encontraba en los parámetros normales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El servicio de Radiología detectó en la ecografía Doppler de troncos supraaórticos múltiples placas calcificadas en ambos ejes carotídeos, siendo más prominentes en la bifurcación y segmento proximal de la carótida interna derecha, no apreciándose una estenosis significativa (inferior al 50%). Además, se informó de que no se pudieron obtener registros Doppler adecuados, debido probablemente a la sombra acústica generada por las placas cálcicas; sin embargo, distalmente a las placas cálcicas el flujo y las velocidades eran normales. Se evidenciaron las arterias vertebrales permeables con presencia de flujo cefálico. Debido a dichos artefactos, la ecografía Doppler de troncos supraaórticos no resultó concluyente en el presente caso, siendo recomendada la realización de una angiotomografía computarizada (angio-TC).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angio-TC de troncos supraaórticos y polígono de Willis evidenció oclusión de la carótida interna derecha con recanalización intracraneal progresiva a partir del segmento cavernoso y permeabilidad completa a nivel de la arteria oftálmica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En el origen y segmento proximal de la carótida interna izquierda, se mostraron pequeñas placas calcificadas, sin estenosis morfológicas. Así mismo, se constató la permeabilidad de la arteria comunicante anterior, no identificándose claramente las comunicantes posteriores. Las arterias vertebrales resultaron permeables, con estenosis inferior al 50% en el origen de la vertebral derecha. La vertebral izquierda se originaba directamente el cayado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante los hallazgos presentes en la angio-TC, se realizó interconsulta con el servicio de Cirugía Vascular, quienes decidieron que no existía indicación quirúrgica y recomendaron control de factores de riesgo cardiovascular, abandonar el hábito tabáquico e iniciar tratamiento con ácido acetilsalicílico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg junto con estatina de manera indefinida.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel oftalmológico, se decidió realizar fotocoagulación láser retiniana periférica 360° en el OD, debido a la presencia de isquemia retiniana.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de la paciente fue favorable, con agudezas visuales de 1,0 en AO a los 6 meses del tratamiento, sin presencia de nuevas áreas de isquemia y sin aparición de neovascularización.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente caso, existen factores de riesgo cardiovascular y un antecedente relevante, como es el carcinoma epidermoide de suelo de boca, tratado con cirugía, radioterapia y quimioterapia hacía 3 años. Los principales diagnósticos de sospecha planteados fueron la RR, el SIO y la RD, teniendo que descartar otras entidades como la oclusión de vena central de la retina, la retinopatía hipertensiva y entidades infecciosas. Una vez descartadas estas 3 últimas entidades y descartada también la RD, ya que nuestra paciente no era diabética ni hipertensa, realizamos diagnóstico diferencial entre la RR y el SIO, teniendo en consideración los antecedentes personales.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SIO es una enfermedad ocular grave causada por hipoperfusión ocular debida a estenosis de las arterias carótida común o interna, habiéndose descrito también en estenosis de la arteria oftálmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La etiología más frecuente es la enfermedad ateroesclerótica, por lo que sospechamos que habría que tener en mente esta entidad, debido a los factores de riesgo cardiovascular presentes en el caso. Sin embargo, el hecho de presentar en el angio-TAC permeabilidad a nivel de las arterias oftálmicas, y no evidenciarse ninguna anomalía en la exploración del segmento anterior de la paciente, nos hizo poner en duda el diagnóstico de SIO. El síntoma más común en dicha entidad es una pérdida gradual de visión durante semanas o meses, en un 80% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, no presentando la paciente dicha clínica. Con menor frecuencia, pueden referir episodios de amaurosis fugax, como en el presente caso, o incluso dolor ocular y periocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los signos típicos que se pueden observar en un SIO a nivel de polo anterior son la rubeosis de iris y signos inflamatorios, como congestión epiescleral difusa, edema corneal, tyndall de bajo grado, atrofia iridiana con pupila semi-midriática e hiporreactiva, sinequias anteriores y posteriores y catarata en casos avanzados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>, no encontrándose ninguno de estos hallazgos en el presente caso. La retinopatía de la paciente podría asemejarse a la presentada en un SIO, sin embargo, en el presente caso, no se evidenciaron émbolos de colesterol en la vasculatura retiniana ni signos de neovascularización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultó relevante reparar en los antecedentes personales de la paciente, ya que la radioterapia empleada para el tratamiento del carcinoma epidermoide de suelo de boca podría haber sido el factor desencadenante de la retinopatía, sospechándose, por lo tanto, un posible diagnóstico de RR, sin poder descartar con seguridad un SIO. Cabe destacar, que la dosis total de radioterapia recibida fue de 63,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy, dividida en 30 fracciones de 2,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy durante 6 semanas y con empleo de quimioterapia concomitante. Diferentes estudios coinciden en que el riesgo de RR se ve sustancialmente incrementado cuando la dosis total de radioterapia recibida supera los 45-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy o con fracciones superiores a 1,8-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>, ambas cifras superadas en el presente caso. Además, según diferentes estudios, el riesgo de RR también se ve incrementado ante la presencia de enfermedades sistémicas como la hipertensión arterial, la DM y enfermedades del colágeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, enfermedades no presentes en la paciente. También se ha descrito que el uso de quimioterapia concomitante como sensibilizadora radiactiva aumenta el riesgo de aparición de RR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>, siendo este tratamiento concomitante empleado en el presente caso. El hecho de presentar varios factores de riesgo para el desarrollo de RR e imágenes retinianas compatibles con esta entidad hizo basar nuestra principal sospecha diagnóstica en esta patología.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la RR es fundamentalmente clínico, pero el empleo de pruebas de imagen multimodal, como la OCT y la AGF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>, ayudan a fundamentar el diagnóstico de presunción. En los últimos años, también han cobrado gran relevancia pruebas como la ICG-A y OCT-A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el tratamiento de la RR, la mayoría de los autores coinciden en que estos pacientes se benefician de la fotocoagulación láser retiniana, ante la presencia de áreas de isquemia, como en el presente caso, para prevenir complicaciones neovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Ante la presencia de edema macular o maculopatía inducida por radiación, se han descrito como tratamientos más exitosos el empleo de implantes intravítreos de dexametasona e inyecciones intravítreas de antiangiogénicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,10</span></a>; incluso varios autores abogan por el empleo de estos últimos tanto para prevenir como para tratar la RR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RR es una de las complicaciones más temidas tras el empleo de radioterapia, debiendo ser tenida en cuenta ante cualquier pérdida de visión después de la irradiación de cabeza y cuello, ya que un diagnóstico precoz de la misma puede beneficiarse de un tratamiento temprano que consiga frenar la progresión.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aconsejable realizar estudios regulares de diagnóstico y seguimiento de los sistemas carotídeos y vertebrales en pacientes sometidos a radioterapia por tumores de cabeza y cuello.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiere, a su vez, de un amplio diagnóstico diferencial y de empleo de pruebas complementarias y de imagen multimodal para diagnosticar entidades como la RR y el SIO.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2214527" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1856612" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2214526" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1856613" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack763262" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-07-07" "fechaAceptado" => "2024-05-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1856612" "palabras" => array:5 [ 0 => "Retinopatía por radiación" 1 => "Radioterapia" 2 => "Síndrome isquémico ocular" 3 => "Tumor de cabeza y cuello" 4 => "Isquemia retiniana" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1856613" "palabras" => array:5 [ 0 => "Radiation retinopathy" 1 => "Radiotherapy" 2 => "Ocular ischemic syndrome" 3 => "Head and neck tumor" 4 => "Retinal ischemia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Planteamos un caso de interés diagnóstico; exponemos el diagnóstico diferencial y las pruebas complementarias necesarias para llegar al mismo, además de remarcar la importancia de una correcta recogida de antecedentes e historia clínica. Acude a la consulta una mujer de 54 años con antecedente de carcinoma de suelo de boca tratado con radioterapia y quimioterapia y posterior desarrollo de retinopatía isquémica. Fue necesario realizar un estudio sistémico y diagnóstico diferencial con entidades como el síndrome isquémico ocular y la retinopatía por radiación, debido a la semejanza en los hallazgos clínicos encontrados.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se debe descartar la retinopatía por radiación ante cualquier paciente con afectación visual y antecedente de tratamiento radioterápico. Se requiere de un amplio diagnóstico diferencial y estudio sistémico, para descartar entidades como síndrome isquémico ocular y retinopatía diabética, además de un tratamiento temprano para evitar posibles complicaciones.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present a case of diagnostic interest; we present the differential diagnosis and the complementary tests necessary to reach it, in addition to highlighting the importance of a correct collection of background and clinical history. A 54-year-old woman with a history of carcinoma of the floor of the mouth treated with radiotherapy and chemotherapy develops ischemic retinopathy. It was necessary to perform a systemic study and differential diagnosis with entities such as ocular ischemic syndrome and radiation retinopathy, due to the similarity in the clinical findings found.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiation retinopathy should be ruled out in any patient with visual impairment and a history of radiotherapy treatment. 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