Ciclodestrucción y ciclofotocoagulacion ¿dónde estamos ahora? | Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

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La escala terapéutica suele contemplar los siguientes escalones terapéuticos, por este orden: tratamiento médico, trabeculoplastia láser, técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y mínimamente penetrantes, técnicas quirúrgicas filtrantes y/o que implantan dispositivos de drenaje y ciclodestrucción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">2–4</a>. Generalmente, las técnicas cicloablativas se aplican en pacientes con glaucoma refractario, es decir, glaucomas que ya han sido intervenidos quirúrgicamente, pero que la intervención no ha logrado controlar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">5</a>. Sin embargo, recientemente se han producido avances en el conocimiento y uso de las técnicas cicloablativas que pueden resultar en un cambio en la escala de tratamiento del glaucoma y que vamos a tratar a continuación.Ciclodestruccion: técnicasLa ciclodestrucción es una técnica que se propuso en el siglo pasado y que perseguía la destrucción del epitelio del cuerpo ciliar para así reducir la formación de humor acuoso. El primer proceder utilizado para la ciclodestrucción fue la diatermia no penetrante, preconizada por Weve en 1933<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">6</a>. Posteriormente Vogt utilizó diatermia penetrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">7</a> y otros autores utilizaron irradiación beta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">8</a> y cicloelectrolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">9</a>, pero tenían bastantes complicaciones y por ello su uso no se generalizó<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">10</a>.La ciclocrioterapia fue introducida por Bietti en 1950<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">11</a> y se convirtió en la técnica de elección para ciclodestrucción en los siguientes años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">10,12</a>, documentándose que producía una destrucción del epitelio y de los capilares del cuerpo ciliar, daño a las estructuras del ángulo camerular y rotura de la barrera hematoacuosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">13</a>. Debido a las complicaciones de la ciclocrioterapia, se siguieron investigando otras técnicas. En 1961, Weekers et al. describieron la ciclofotocoagulación con lámpara de arco de xenón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">14</a> y en 1964 se describió la ciclodestrucción por ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">15</a> que fue utilizada posteriormente por Coleman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">16</a>, pero su uso tampoco se generalizó porque presentaba también complicaciones graves y un alto coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">10</a>. Sin embargo, recientemente, se ha introducido una variación de la ciclodestrucción por ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">17</a> con un aparato especial desarrollado para esta técnica (Eye OP1 Eyetech) que realiza una aplicación circular con parámetros predeterminados y ya se han publicado algunos trabajos con esta técnica que documentan buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">17–19</a>.Continuando con la evolución de la ciclodestrucción en el siglo pasado, después de los ultrasonidos se ensayaron microondas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">20</a>, pero tampoco se generalizó su uso. Sin embargo, se desarrolló la ciclofotocoagulación transescleral con láser, que fue una técnica de ciclodestrucción muy utilizada en las últimas décadas del siglo pasado. La ciclofotocoagulación con láser de rubí y de neodimio fue propuesta por Smith y Stein en 1969<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">21</a>, y las primeras publicaciones sobre ciclofotocoagulación con estos láseres fueron de Beckman et al. en 1972<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">22</a> y Beckman y Sugar en 1973<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">23</a>. La ciclofotocoagulación transpupilar con láser de argón fue propuesta justo antes, en 1971, por Lee y Pomertantzeff<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">24</a>. El láser YAG fue el más utilizado por muchos autores para la ciclodestrucción durante años por su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">23</a>. Y posteriormente se introdujo el láser de diodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">25</a> que fue utilizado transescleral por Hennis y Stewart en 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">26</a> y directo o endoscópico por Uram<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">27</a>, también en el mismo año. Así pues, desde la década de 1970 muchos autores han realizado la ciclodestrucción mediante ciclototocoagulación, utilizando diversos láseres: argon, kripton, YAG, diodo, y se han utilizado 3 vías de aplicación: transpupilar, transescleral y directa o endoscópica.La ciclofotocoagulación transpupilar (TP-CPC) se realiza con láser de argón, kripton, YAG de frecuencia duplicada (de onda continua o pulsada) o diodo y una lente de gonioscopia (preferiblemente con indentación) que permita dirigir el haz de láser hacia los procesos ciliares. Ya que esta técnica requiere la visualización del cuerpo ciliar, su uso ha estado restringido a casos de afaquia, aniridias o desplazamientos anteriores del iris<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780">28–30</a>. En nuestro país se ha descrito una ciclofotocoagulación transpupilar intraoperatoria con láser de diodo utilizando una lente de gonioscopia y ganchos de iris<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">31</a>.La ciclofotocoagulación directa o endoscópica (E-CPC) con láser de diodo ha sido una técnica muy utilizada y se realiza sobre los procesos ciliares con visualización directa de estos. Sin embargo, requiere la apertura del ojo, por lo que se realiza por vía anterior o por la pars plana. Por ello, se suele utilizar en combinación con otra cirugía como, por ejemplo, la cirugía de la catarata y parece tener más complicaciones y ser menos efectiva que la ciclofotocoagulación transescleral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">18,32,33</a>, aunque tiene eficacia similar a otras técnicas clásicas como ciclocrioterapia, trabeculectomía o implantes de drenaje en el tratamiento del glaucoma del adulto refractario o no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">34,35</a> y algo menor en glaucoma infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">34</a>. En 2016, Tan introdujo la fotocoagulación de los procesos ciliares y de la pars plana (E-CPC -plus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">36</a>), pero tenía más complicaciones a largo plazo. La eficacia de la E-CPC es discutida para el glaucoma primario de ángulo abierto y ángulo cerrado. En 2019, una revisión Cochrane no encontró evidencia de que la E-CPC sea efectiva y segura en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto o con cierre angular primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">37</a>. Un estudio randomizado reciente tampoco ha encontrado evidencias de que sea superior a la facoemulsificación solamente en glaucoma primario de ángulo cerrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">38</a>. Sin embargo, Pérez-Bartolomé et al. sí documentan un efecto beneficioso de la E-CPC en glaucoma primario de ángulo abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">39</a>. Un metaanálisis del año 2024 ha comparado la facoemulsificación aislada con facoemulsificación combinada con ciclofotocoagulación en pacientes con glaucoma y ha documentado que la primera tiene mejores resultados de agudeza visual y menos complicaciones que la segunda que, por otra parte, tiene mejores resultados sobre la presión intraocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">40</a>. Actualmente hay en marcha un estudio clínico randomizado (el estudio CONCEPT) en el Reino Unido en pacientes que van a ser intervenidos de catarata para comparar la eficacia de la combinación de la ECP con la facoemulsificación en pacientes el glaucoma primario de ángulo abierto y compararla con la facoemulsificación aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">41</a>.La técnica de ciclofotocoagulación transescleral ha sido la más utilizada desde que se inició a mediados del siglo pasado y se ha utilizado con métodos de no contacto (aplicación con lámpara de hendidura) o de contacto (aplicación con fibra óptica o sonda). Como mencionamos antes, para esta técnica primero se utilizó el láser de rubí y el neodimio-YAG y, posteriormente, el láser de diodo. Este fue el que se impuso finalmente debido a que se absorbe mejor por la melanina del epitelio ciliar y además por su efectividad, portabilidad, menor coste y mayor duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">42</a>.Técnicas de ciclofotocoagulación transescleral de contacto con láser de diodo de 810nmLa ciclofotocoagulación transescleral de contacto con láser de diodo de 810nm ha sido la técnica clásica de ciclodestrucción y la más utilizada desde la década de los 90. Durante años se realizó ciclofotocoagulación transescleral de contacto con onda continua de láser de diodo (CW-TS-CPC) pero, recientemente, para evitar la impredecibilidad y las complicaciones de la CW-TS-CPC se introdujo la ciclofotocoagulación transescleral de contacto con micropulsos de láser de diodo (MP-TS-CPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">32,43,44</a>). La MP-TS-CPC se diferencia de la CW-TS-CPC en que, mientras que en la de onda continua la energía láser se libera todo el tiempo que el láser se aplica; en los micropulsos, la energía láser se libera solamente una parte del tiempo que el láser se aplica y a este tiempo se le conoce como ciclo de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">32,44</a>.La CW-TS-CFC se aplica con una sonda G (Iridex, Mountainview, California, EE. UU.) que está diseñada para que el orificio por donde se aplica el láser esté a 1,2mm del limbo y el haz de láser dirigido hacia los procesos ciliares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">18,26,45</a>. La calibración se realiza poniendo la potencia del láser de 1.500 a 2.500mW y una duración de 2s (3-4J) y aplicando el láser alrededor del limbo. Si se oye un sonido «pop» es que hay que bajar la potencia (unos 250mW) porque el sonido significa que se está produciendo una explosión o vaporización del tejido que predispone a posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">46,47</a>. Se realizan con esta técnica un total de 18 a 30 impactos, unos 6-7 impactos por cuadrante, y se evita la aplicación del láser a las 3 y a las 9h para no dañar los nervios y las arterias ciliares largas. Dado que 1 Watt/sg=1J, cada impacto a 2.000mW durante 2s aplica 4J por impacto, por lo que se aplican un total de 60 a 120J<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">48,49</a>. Sin embargo, ha habido autores que han utilizado mayores potencias y /o número de aplicaciones, y se ha postulado que la eficacia se incrementa con el aumento de energía administrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890">50,51</a> llegando a proponer que se apliquen hasta 190J. Sin embargo, un estudio comparando la efectividad de las diferentes energías concluye que la más eficaz es 135J<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">52</a>. Hay una variedad de la CW-TS-CPC denominada «coagulación lenta» («slow coagulation») que consiste en bajar la potencia (1.250-1.500mW) y aumentar el tiempo de exposición a 3-5s. Se ha documentado que esta variedad «lenta» tiene una eficacia hipotensora comparable a la técnica estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905">53,54</a>.La MP-TS-CPC se aplica a 3mm del limbo con una sonda llamada MP3 diseñada para este fin (Iridex, Mountainview, California, EE. UU.). La potencia no se puede calibrar por el sonido como en la CW-TS-CPC y normalmente se elige una potencia de 1.500 a 2.500mW y se aplica el láser durante 90-180s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855">43,48,49,51,55,56</a>, aunque se han llegado a aplicar hasta 360s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">44,57–61</a>. Se ha propuesto que para esta técnica el ciclo de trabajo del láser sea del 31,3%. Por ello, el Láser está «on» 0,5ms y «off» 1,1ms. Otra diferencia con el anterior método es que el láser se aplica manteniendo la sonda perpendicular a la esclera y haciendo ligera presión, con un movimiento de barrido continuo (aplicación «dinámica»), evitando también los meridianos horarios de las 3 y las 9. La velocidad de este movimiento es importante porque determina la fluencia, es decir, la energía que llega a cada punto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">62</a>, por lo que se ha propuesto recientemente que a 2.500 mW se hagan 4 barridos de 20s por hemisferio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950">62,63</a>. Sin embargo, algunos autores que utilizan MP-TS-CPC no realizan aplicación «dinámica», sino que realizan una aplicación «estática»: 2.000mW durante 10s en cada punto de aplicación, hasta completar un total de 120-360s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">60</a>. Debido a que el tiempo de aplicación del láser ha sido variable en los diferentes estudios utilizando la MP-TS-CPC, la energía total aplicada ha variado mucho, entre 60 y 225J<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">44,60,64</a>. Un estudio de revisión documenta que son necesarios alrededor de 150J para el éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">59</a>. Sin embargo, la MP-TS-CPC es una técnica que tiene también resultados variables dependiendo de al menos otras 2 variables: la presión intraocular previa y el tipo de glaucoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">18,55</a>.Recientemente varios grupos han propuesto técnicas mixtas, aumentadas o plus, porque se había observado que el éxito de la MP-TS-CPC era variable dependiendo de la etiología del glaucoma, en concreto, era más eficaz en glaucoma primario de angulo abierto y menor en glaucomas neovasculares, uveíticos o postqueratoplastia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855">43,61,65</a>.El grupo de Loayza-Gamboa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">66</a> ha propuesto combinar las 2 técnicas de ciclofotocoagulación transescleral de contacto con láser de diodo en lo que han denominado «Ciclo-Mix». En el hemicampo superior aplican la técnica de micropulsos durante 80-150s con movimiento. Y en el hemicampo inferior aplican la técnica de onda continua en 9 localizaciones, utilizando una potencia de 1.000mW durante 2s (y bajan la potencia si se escuchan «pops»).Otros autores han propuesto la técnica de ciclofotocoagulación transescleral con micropulsos «aumentada»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">67</a>. En esta técnica, proponen realizar una ciclofotocoagulación con micropulsos aplicada «con movimiento» con la aplicación «estática»: Aplican primero el láser (2.000-2.400mW y ciclo de trabajo 31,3%) durante 90s por hemisferio utilizando movimiento y luego aplican el láser (misma potencia y ciclo de trabajo) de forma estática en 9 localizaciones de cada hemisferio durante 10s. Los autores documentan que la técnica «aumentada» tiene más eficacia que la clásica a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">67</a>.Otros autores combinan la ciclofotocoagulación con micropulsos «aumentada» con la ciclofotocoagulación con onda continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">68</a>. Realizan primero la ciclofotocoagulación «aumentada» propuesta por Nirappel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">67</a> y a continuación aplican ciclofotocoagulación con onda continua (potencia de 950 a 2.300mW, dependiendo de la audición de «pop») durante 3-4s en 3-5 localizaciones de cada hemisferio (dependiendo de la presión intraocular y de la zona de conjuntiva disponible). Estos autores documentan que esta técnica es segura y eficaz en glaucomas refractarios.Otro grupo ha propuesto otra técnica de ciclofotocoagulación transescleral con micropulsos «modificada», a la que llaman MP3 PLUS para pacientes con glaucoma refractario o que no han respondido a la MP-TS-CPC clásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">65</a>. En esta técnica se aplica el láser a 3mm del limbo (con una potencia de 2.000mW y un ciclo de trabajo del 31,3%) con movimiento durante 100s y, posteriormente, se aumenta el ciclo de trabajo a 40,5% (0,75ms «on» y 1,1ms «off») y se hacen de 12 a 16 aplicaciones estáticas (de 1.500-2.000mW —dependiendo de si se producían «pops»— durante 2s) en los 2 hemisferios. Estos autores también documentan efectividad y seguridad de la técnica. Finalmente, otros autores usan «doble sesión» de la MP-TS-CPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985">69,70</a>, ya que hacen 2 tratamientos sucesivos de 2.000mW durante 80s, en cada hemicampo, pero alternando los hemicampos para dejar un tiempo de enfriamiento entre los 2 tratamientos.En todos los estudios anteriores se utilizaba anestesia peribulbar o retrobulbar previa a la ciclofotocoagulación transescleral con láser de diodo. Dado que la técnica de MP-TS-CPC tiene una reducida duración, es poco invasiva y se están ampliando sus indicaciones, se han ensayado otros métodos de anestesia, como la subconjuntival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">71</a> y la analgesia/sedación intravenosa combinada con anestesia tópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985">69,72</a>.Modo de acción de las técnicas de ciclofotocoagulación transescleral de contactoLas técnicas de fotocoagulación transescleral con onda continua y con micropulsos se diferencian pues en la distancia de aplicación del láser y también en la aplicación del láser que es estática o dinámica. En la CW-TS-CPC el láser se aplica a 1,2mm del limbo mientras que en la MP-TS-CPC el láser se aplica a 3mm del limbo. Pero, ¿por qué se han utilizado diferentes distancias y técnicas?Algunos autores han comparado la ciclofotocoagulación transescleral con una «caza de patos en la oscuridad y sin radar» porque el cazador no ve ni el blanco ni el efecto del disparo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">73</a>. Cuando se empezó a utilizar la ciclofotocoagulación transescleral, el objetivo era destruir los procesos ciliares para así disminuir la producción de humor acuoso. Han sido muchos los estudios anatómicos y clínicos que han documentado que la longitud del cuerpo ciliar es de 5-6mm (y está correlacionada con la longitud axial) y que la pars plicata del cuerpo ciliar está a 1-2mm del limbo quirúrgico. En concreto, los procesos ciliares se sitúan normalmente a 1-1,5mm del limbo (1,5mm en los cuadrantes superior e inferior y a 1mm del limbo en los cuadrantes nasal y temporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">48,73–77</a>). Por ello, en los primeros estudios de ciclofotocoagulación, el láser se aplicaba a 1-1,5mm del limbo para destruir los procesos ciliares, pues se documentó que si se aplicaba el láser a una distancia de 2mm o mayor se lesionaba la pars plana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">74</a> y ese no era el objetivo de la técnica. Para realizar una aplicación correcta de la luz láser y focalizar el láser en los procesos ciliares, se diseñó una sonda de aplicación de láser, la «G-Probe®» (Iridex, Mountainview, California, EE. UU.) que tiene un diseño asimétrico y que, si se alinea su talón con el limbo esclerocorneal se aplica el láser a 1,2mm del limbo y profundamente sobre los procesos ciliares.Varios trabajos evaluaron los efectos de la CW-TS-CPC aplicada mediante sonda G a 1,2mm del limbo sobre el cuerpo ciliar. Schuman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">78</a> documentaron que el láser de diodo producía en conejos una destrucción de los procesos ciliares y Brancato et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035">79,80</a> documentaron en un ojo enucleado y en conejos que el láser de diodo producía lesiones más extensas que el láser YAG y que producía destrucción de los procesos ciliares, coagulación intravascular y con el tiempo fibrosis y atrofia de éstos. Pantcheva et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">81</a> también observaron en ojos de cerdo destrucción de los procesos ciliares y del músculo ciliar. Francis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">82</a> documentaron que la CW-TS-CPC con láser YAG producía destrucción de los procesos ciliares y de sus vasos, tanto en primates como en humanos. Feldman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">83</a> mostraron en un ojo de un paciente que había fallecido por otra causa una destrucción de los procesos ciliares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">83</a>. McKelvie y Walland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">84</a> documentaron en 9 ojos que requirieron enucleación que se observaba en todos los ojos un daño a la pars plicata del cuerpo ciliar y en dos tercios de los casos también daño de la pars plana y que no en todos los lugares de aplicación se producía un daño a la pars plicata. Pantcheva et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">85</a> también documentaron en ojos de cadáver que la aplicación de láser de diodo transescleral producía destrucción de los procesos ciliares y de su vascularización y, en ocasiones, de los músculos ciliares y que esta destrucción era más extensa que la que se observaba con la E-CPC.Sin embargo, algunos autores aplicaron la CW-TS-CPC a otras distancias del limbo y documentaron un descenso de la presión intraocular. Beckman documentó una reducción de la presión intraocular en un glaucoma refractario aplicando láser de rubí a 3-6mm del limbo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">22</a>. Schubert se dio cuenta de que cuando se realizaba crioterapia de lesiones retinianas predisponentes al desprendimiento de retina se producía una disminución de la presión intraocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">86</a> y documentó que la aplicación de láser YAG transescleral (de contacto y no contacto) a 3mm del limbo en ojos de cadáver aumentaba la facilidad de salida del humor acuoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">87</a>. Klapper et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">75</a> aplicaron láser YAG transescleral (no contacto) a 2 o a 3mm del limbo y documentaron que el efecto hipotensor era mayor en los pacientes en los que se aplicaba el láser a 3mm. Estos trabajos demostraron pues que no era necesario destruir los procesos ciliares con la ciclofotocoagulación para producir un descenso de la presión intraocular.Un trabajo importante en este campo fue el de Liu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">76</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) que documentó en primates utilizando CW-TS-CPC con láser YAG de contacto y aplicación a 1 o 3mm del limbo que la aplicación a 3mm del limbo era más efectiva para disminuir la presión intraocular a largo plazo, con un seguimiento de 6 meses. Estos autores también documentaron el tipo de lesiones que se producían: las aplicaciones a 1mm del limbo producían coagulación y necrosis de los procesos ciliares y las aplicaciones a 3mm del limbo coagulación y necrosis, inflamación vítrea, edema estromal y separación de los músculos ciliares de la esclera con apertura del espacio supracoroideo. Por ello, estos autores concluyeron que el método de actuación de las lesiones anteriores era la destrucción de los procesos ciliares y el de las posteriores un aumento del flujo uveoescleral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">76</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Un trabajo ha evaluado la acción de la MP-TS-CPC en ojos de primate tras la enucleación y ha documentado que produce una contracción del músculo ciliar longitudinal, un desplazamiento posterior del espolón escleral y un aumento de tamaño del canal de Schlemm, por lo que esta técnica se ha comparado a la acción de la pilocarpina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">88</a>.Varios autores han estudiado los efectos de la CW-TS-CPC y de la MP-TS-CPC en ojos de cadáver<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085">89–91</a>. En estos estudios se comparaba la ciclofotocoagulación con onda continua con la ciclofotocoagulación con micropulsos. El estudio de Maslin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">90</a> se observó que la MP-TS-CPC producía cambios mínimos en el cuerpo ciliar en comparación con la CW-TS-CPC. El estudio de Moussa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">91</a> documentaba que, curiosamente, aunque el láser se aplicaba con las sondas diseñadas para aplicarlo a 1,2 o/a 3mm, en las 2 técnicas las lesiones macro y microscópicas se encontraban en la pars plana. Y que las lesiones de la CW-TS-CPC eran circulares y las de la aplicación de la MP-TS-CPC eran lineales. Y también documentaron que solo la CW-TS-CPC producía destrucción del epitelio ciliar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), mientras que ambas producían daño del estroma, por lo que concluyeron que la MP-TS-CPC debe producir una disminución de PIO por mecanismos diferentes a la disminución de producción de humor acuoso. El estudio de Williams et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">89</a> documentaba que la CW-TS-CPC produce necrosis del epitelio ciliar y el músculo ciliar y que la MP-TS-CPC causa fibrosis del cuerpo ciliar. También se ha documentado un aumento del espesor coroideo después de la MP-TS-CPC que se ha interpretado como un signo de aumento del flujo uveoescleral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">92</a>. Así pues, se ha documentado que la MP-TS-CPC produce mucho menor destrucción tisular que la CW-TS-CPC.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Efectividad y seguridad de las técnicas de ciclofotocoagulación transescleral de contacto con láser de diodoSon muchos los estudios que han analizado la efectividad y seguridad de las 2 técnicas de ciclofotocoagulación transescleral con láser de diodo. Sin embargo, hay que interpretarlos con cuidado porque estos estudios han utilizado diferentes criterios de inclusión, diferentes razas, diferentes tipos de glaucoma, diferentes técnicas de aplicación del láser, diferentes niveles de PIO y/o de tratamientos quirúrgicos previos y diferentes criterios de éxito. Por ello, muestran resultados muy variables.Una reducción de la PIO mayor del 20% se ha documentado en 40 al 90% de los pacientes tratados con CW-TS-CPC y en el 30-50% de los pacientes tratados con MP-TS-CPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">5,10,18,34,48,55,63,93–100</a>. Esta reducción se relaciona con el tipo de glaucoma, ya que es menos efectiva en el glaucoma neovascular, y también con el nivel de presión intraocular previo al tratamiento, porque se observa menor efectividad en pacientes con presiones mayores. Tanto con la CW-TS-CPC como con la MP-TS-CPC se ha observado una disminución del tratamiento hipotensor ocular y ésta es similar con las 2 técnicas. Las tasas de retratamiento han sido variables entre estudios, aunque suelen ser menores en la MP-TS-CPC. Y, sin embargo, los estudios documentan más complicaciones en los pacientes tratados con CW-TS-CPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">5,10,18,34,48,51,55,63,93,95–102</a>.Las complicaciones más frecuentes de las 2 técnicas son la disminución de agudeza visual, la inflamación, la hipotonía que puede llevar a la ptisis y el edema macular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">10,18,34,55</a>. En general, estas complicaciones suelen ser más frecuentes en la CW-TS-CPC, excepto la inflamación que es similar con las 2 técnicas. La más temida es la ptisis bulbi y no se había descrito hasta recientemente en la MP-TS-CPC, pero estudios recientes han documentado que también se puede producir después de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">19,101</a>. Esta complicación es más frecuente en glaucomas refractarios como el neovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">19,101</a>. Se han descrito muchas más complicaciones que son poco frecuentes y se pueden dar con las 2 técnicas, como: quemaduras y hemorragias conjuntivales, adelgazamiento escleral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">103</a>, perforación escleral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">104</a>, glaucoma maligno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">10</a>, uveítis anterior, uveítis intermedia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">105</a>, hipema, hemorragia vítrea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170">106,107</a>, hemorragia supracoroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175">107</a>, retinopatía proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">108</a>, queratopatía neurotrófica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185">109</a>, edema corneal, pupila atónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">5,70,94</a>, desplazamiento de lente intraocular ICL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190">110</a>, lesión del iris<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">103</a> y oftalmía simpática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195">111</a>.Las 2 técnicas de fotocoagulación transescleral con láser de diodo, la CW-TS-CPC y la MP-TS-CPC se utilizan en muchos países, aunque sus indicaciones y técnica de aplicación varían mucho entre los diferentes autores. La técnica de la MP-TS-CPC se emplea prácticamente en todos los países excepto en Reino Unido, donde en 2021 el NICE hizo pública una guía en la que relataba que la eficacia de esta técnica no estaba demostrada por lo que recomendaba que solo se utilizara para investigación. Sin embargo, un estudio reciente del mismo país que comparó la eficacia de la CW-TS-CPC con la MP-TS-CPC (porque incluyó pacientes tratados con micropulso antes del año 2021 que se publicó la guía mencionada anteriormente) concluye que la técnica es efectiva, aunque quizás no tanto como la CW-TS-CPC y que tiene menos complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">51</a>.Otros autores, como Quigley en EE. UU., también opinan que muchos aspectos de modo de actuación, de modo de aplicación, de eficacia o de seguridad de la MP-TS-CPC no están suficientemente documentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200">112</a>. El autor aduce que no hay evidencias en el momento actual que avalen ni su lugar de aplicación, ni el modo de aplicación con movimiento, ni el ciclo de trabajo del 31,3% que se utiliza, ni su mecanismo de actuación. Refiere también que no se han realizado estudios randomizados de la comparación de las 2 técnicas de TS-CPC con láser de diodo y que no se ha documentado la superioridad de la MP-TS-CPC sobre la CW-TS-CPC y además recuerda que las 2 técnicas tienen efectos adversos.Recientemente se han realizado revisiones sistemáticas para comparar la CW-TS-CPC con la MP-TS-CPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205">113,114</a>. El metaanálisis de Ling et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205">113</a> analizó 6 estudios clínicos, de los que 2 eran randomizados y documentó que las 2 técnicas mostraban resultados comparables de disminución de presión intraocular (aunque a largo plazo los resultados eran mejores con la CW-TS-CPC) y que la MP-TS-CPC disminuía menos el número de fármacos hipotensores oculares y tenía menores tasas de retratamiento que la CW-TS-CPC, pero que la CW-TS-CPC se acompañaba de un mayor descenso de la agudeza visual. Estos autores concluyeron que la MP-TS-CPC era efectiva para reducir la presión intraocular durante al menos 12 meses y que tenía mejor perfil de seguridad que la CW-TS-CPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205">113</a>. La revisión de Johansyah y Bambang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210">114</a> también incluyó 6 estudios clínicos, de ellos 2 estudios randomizados y documentó que las 2 técnicas tenían resultados comparables respecto a disminución de presión intraocular y que las complicaciones eran menores con la MP-TS-CPC. Este estudio también concluyó que, aunque la MP-TS-CPC tiene buenos resultados, estos no están suficientemente documentados en glaucoma pediátrico o en glaucoma neovascular y que se requieren más estudios que aclaren sus indicaciones y su técnica de aplicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210">114</a>.Se ha realizado también un metaanálisis comparando la CW-TS-CPC con la ciclocrioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215">115</a>, que se supone abandonada por sus complicaciones y, sin embargo, esta revisión no encontró diferencias con respecto a disminución de presión intraocular, al número de fármacos hipotensores oculares, a las tasas de retratamiento o a las complicaciones entre las 2 técnicas.Ciclofotocoagulación y escala terapeútica del glaucomaEl lugar actual de las técnicas de ciclodestrucción: ciclocrioterapia, ciclofotocoagulación y ciclodestrucción por ultrasonidos en el algoritmo terapéutico del glaucoma es discutible. Estas técnicas estuvieron durante mucho tiempo reservadas para pacientes con glaucoma refractario, el que no había respondido a tratamientos quirúrgicos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">2–4,93</a>, pero la definición de glaucoma refractario cambia dependiendo de los autores, y algunos incluyen también a los glaucomas que no responden a tratamientos médicos. Además, los últimos estudios han documentado que la TS-CPC con láser de diodo es una técnica segura y eficaz, sobre todo si se utiliza la MP-TS-CPC y algunos autores ya la colocan en el tercer escalón terapéutico después del tratamiento médico y de la trabeculoplastia láser.Egbert et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220">116</a> utilizaron CW-TS-CPC con láser de diodo como primer tratamiento en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto en Ghana y documentaron una reducción de la presión intraocular con pocas complicaciones, aunque en 28% de los ojos se produjo una pupila atónica, efecto adverso que no se había documentado previamente. En 2018, este era el único estudio clínico que había aplicado la CW-TS-CPC como tratamiento primario y único en los pacientes con glaucoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">5</a>. Sin embargo, muchos estudios han utilizado TS-CPC con láser de diodo en pacientes con glaucomas refractarios y no refractarios (que no se controlan con tratamiento quirúrgico o médico). Podemos mencionar aquí los de Ansari y Gandhewar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225">117</a> y Sari et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">99</a> que utilizaron la CW-TS-CPC con láser de diodo y los de García et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230">118</a>, Emanuel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">57</a>, Sánchez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">58</a>, Williams y et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">60</a>, Yelenskiy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">61</a>, de Crom et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235">119</a>, Vig et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">56</a>, Lim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">101</a>, Tekeli y Kose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240">120</a>, Bolek et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">19</a> y Checo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245">121</a> que utilizaron MP-TS-CPC con láser de diodo en varios tipos de glaucoma con buenos resultados, aunque Lee et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250">122</a> refieren mucho menor porcentaje de éxito en glaucoma pediátrico de varias etiologías. Abdullatif y El-Saied<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">49</a> utilizaron ultrasonidos de alta intensidad, CW-TS-CPC y MP-TS-CPC en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y documentaron una respuesta similar con los 3 tratamientos. Toyos y Toyos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255">123</a> y Basto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260">124</a> también documentaron buenos resultados de la MP-TS-CPC en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, Chauhan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265">125</a> y Raja et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270">126</a> en pacientes con glaucoma primario de ángulo cerrado, Abdelrahman e Ismail<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275">127</a> en cierre angular secundario a nanoftalmos y Khodeiry et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">102</a> en glaucoma postqueratoplastia. Murtaza et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280">128</a> utilizaron MP-TS-CPC en pacientes con glaucoma o hipertensión ocular que no habían sido intervenidos de glaucoma previamente también con buenos resultados.ConclusiónLas técnicas actuales de ciclofotocoagulación transescleral con láser de diodo son técnicas efectivas. La MP-TS-CPC es quizás algo menos efectiva que la CW-TS-CPC para disminuir la presión intraocular pero también tiene menos complicaciones. Dado que son técnicas poco invasivas, de corta duración, efectivas y seguras, se están ampliando sus indicaciones y, en especial, de la MP-TS-CPC que se está indicando en la actualidad por algunos autores como tratamiento primario de glaucoma y/o hipertensión ocular. Sin embargo, hay que recordar que las 2 técnicas tienen complicaciones que pueden ser graves y que se pueden mantener y/o desarrollar a largo plazo por lo que deben ser utilizadas con prudencia. Además, se requieren más estudios de la MP-TS-CPC para aclarar su mecanismo de actuación, su modo de aplicación, los parámetros del tratamiento, los pacientes en los que presenta mejores resultados y cómo se compara con la CW-TS-CPC.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido financiación de ninguna subvención u organismo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2208193" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1852589" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2208194" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1852590" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Ciclodestruccion: técnicas" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnicas de ciclofotocoagulación transescleral de contacto con láser de diodo de 810 nm" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Modo de acción de las técnicas de ciclofotocoagulación transescleral de contacto" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Efectividad y seguridad de las técnicas de ciclofotocoagulación transescleral de contacto con láser de diodo" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Ciclofotocoagulación y escala terapeútica del glaucoma" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusión" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-06-10" "fechaAceptado" => "2024-06-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1852589" "palabras" => array:5 [ 0 => "Glaucoma" 1 => "Ciclodestrucción" 2 => "Ciclofotocoagulación" 3 => "Transescleral" 4 => "Láser de diodo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1852590" "palabras" => array:5 [ 0 => "Glaucoma" 1 => "Cyclodestruction" 2 => "Cyclophotocoagulation" 3 => "Transcleral" 4 => "Diode laser" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La ciclodestrucción es una técnica que se reservaba para glaucomas que no se controlaban con tratamiento médico y quirúrgico y que tenían un escaso potencial visual. 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We also review the comparison between them and with other techniques." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1193 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 91293 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lugares de aplicación del láser para realizar la ciclofotocoagulación con láser YAG del cuerpo ciliar: a 1mm del limbo o a 3mm del limbo. C: córnea; I: iris; L: lente; OD: ojo derecho (oculus dexter); OS: ojo izquierdo (oculus sinister); R: retina; S: esclera; V: vítreo. 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Ciclodestrucción y ciclofotocoagulacion ¿dónde estamos ahora?

Cyclodestruction and cyclophotocoagulation: Where are we?

B. Vidal Villegasa, J.A. Miralles de Imperial Ollerob,c,d,

Autor para correspondencia

juanantonio.miralles@um.es

Autor para correspondencia.

, M.P. Villegas Pérezb,c,d,e,

Autor para correspondencia

mpville@um.es

Autor para correspondencia.

a St. Thomas’ Hospital, Guy's and St Thomas’ Trust (GSTT), Londres, Reino Unido

b Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia, España

c Instituto Murciano de Investigación Biosanitaria (IMIB Virgen de la Arrixaca), El Palmar, Murcia, España

d Red de Enfermedades Inflamatorias (Redes de Investigación Cooperativa Orientadas a Resultados en Salud [RICORS])

e Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad de Murcia, El Palmar, Murcia, España

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La escala terap&#233;utica suele contemplar los siguientes escalones terap&#233;uticos&#44; por este orden&#58; tratamiento m&#233;dico&#44; trabeculoplastia l&#225;ser&#44; t&#233;cnicas quir&#250;rgicas m&#237;nimamente invasivas y m&#237;nimamente penetrantes&#44; t&#233;cnicas quir&#250;rgicas filtrantes y&#47;o que implantan dispositivos de drenaje y ciclodestrucci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Generalmente&#44; las t&#233;cnicas cicloablativas se aplican en pacientes con glaucoma refractario&#44; es decir&#44; glaucomas que ya han sido intervenidos quir&#250;rgicamente&#44; pero que la intervenci&#243;n no ha logrado controlar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; recientemente se han producido avances en el conocimiento y uso de las t&#233;cnicas cicloablativas que pueden resultar en un cambio en la escala de tratamiento del glaucoma y que vamos a tratar a continuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ciclodestruccion&#58; t&#233;cnicas</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ciclodestrucci&#243;n</span> es una t&#233;cnica que se propuso en el siglo pasado y que persegu&#237;a la destrucci&#243;n del epitelio del cuerpo ciliar para as&#237; reducir la formaci&#243;n de humor acuoso&#46; El primer proceder utilizado para la ciclodestrucci&#243;n fue la diatermia no penetrante&#44; preconizada por Weve en 1933<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Posteriormente Vogt utiliz&#243; diatermia penetrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y otros autores utilizaron irradiaci&#243;n beta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y cicloelectrolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; pero ten&#237;an bastantes complicaciones y por ello su uso no se generaliz&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ciclocrioterapia</span> fue introducida por Bietti en 1950<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y se convirti&#243; en la t&#233;cnica de elecci&#243;n para ciclodestrucci&#243;n en los siguientes a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#44; document&#225;ndose que produc&#237;a una destrucci&#243;n del epitelio y de los capilares del cuerpo ciliar&#44; da&#241;o a las estructuras del &#225;ngulo camerular y rotura de la barrera hematoacuosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Debido a las complicaciones de la ciclocrioterapia&#44; se siguieron investigando otras t&#233;cnicas&#46; En 1961&#44; Weekers et al&#46; describieron la <span class="elsevierStyleItalic">ciclofotocoagulaci&#243;n</span> con l&#225;mpara de arco de xen&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y en 1964 se describi&#243; la ciclodestrucci&#243;n por ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> que fue utilizada posteriormente por Coleman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; pero su uso tampoco se generaliz&#243; porque presentaba tambi&#233;n complicaciones graves y un alto coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; recientemente&#44; se ha introducido una variaci&#243;n de la ciclodestrucci&#243;n por ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> con un aparato especial desarrollado para esta t&#233;cnica &#40;Eye OP1 Eyetech&#41; que realiza una aplicaci&#243;n circular con par&#225;metros predeterminados y ya se han publicado algunos trabajos con esta t&#233;cnica que documentan buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Continuando con la evoluci&#243;n de la ciclodestrucci&#243;n en el siglo pasado&#44; despu&#233;s de los ultrasonidos se ensayaron microondas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; pero tampoco se generaliz&#243; su uso&#46; Sin embargo&#44; se desarroll&#243; la ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral con l&#225;ser&#44; que fue una t&#233;cnica de ciclodestrucci&#243;n muy utilizada en las &#250;ltimas d&#233;cadas del siglo pasado&#46; La ciclofotocoagulaci&#243;n con l&#225;ser de rub&#237; y de neodimio fue propuesta por Smith y Stein en 1969<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; y las primeras publicaciones sobre ciclofotocoagulaci&#243;n con estos l&#225;seres fueron de Beckman et al&#46; en 1972<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y Beckman y Sugar en 1973<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La ciclofotocoagulaci&#243;n transpupilar con l&#225;ser de arg&#243;n fue propuesta justo antes&#44; en 1971&#44; por Lee y Pomertantzeff<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El l&#225;ser YAG fue el m&#225;s utilizado por muchos autores para la ciclodestrucci&#243;n durante a&#241;os por su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Y posteriormente se introdujo el l&#225;ser de diodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> que fue utilizado transescleral por Hennis y Stewart en 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y directo o endosc&#243;pico por Uram<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; tambi&#233;n en el mismo a&#241;o&#46; As&#237; pues&#44; desde la d&#233;cada de 1970 muchos autores han realizado la ciclodestrucci&#243;n mediante ciclototocoagulaci&#243;n&#44; utilizando diversos l&#225;seres&#58; argon&#44; kripton&#44; YAG&#44; diodo&#44; y se han utilizado 3 v&#237;as de aplicaci&#243;n&#58; transpupilar&#44; transescleral y directa o endosc&#243;pica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ciclofotocoagulaci&#243;n transpupilar &#40;TP-CPC&#41;</span> se realiza con l&#225;ser de arg&#243;n&#44; kripton&#44; YAG de frecuencia duplicada &#40;de onda continua o pulsada&#41; o diodo y una lente de gonioscopia &#40;preferiblemente con indentaci&#243;n&#41; que permita dirigir el haz de l&#225;ser hacia los procesos ciliares&#46; Ya que esta t&#233;cnica requiere la visualizaci&#243;n del cuerpo ciliar&#44; su uso ha estado restringido a casos de afaquia&#44; aniridias o desplazamientos anteriores del iris<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s se ha descrito una ciclofotocoagulaci&#243;n transpupilar intraoperatoria con l&#225;ser de diodo utilizando una lente de gonioscopia y ganchos de iris<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ciclofotocoagulaci&#243;n directa o endosc&#243;pica &#40;E-CPC&#41;</span> con l&#225;ser de diodo ha sido una t&#233;cnica muy utilizada y se realiza sobre los procesos ciliares con visualizaci&#243;n directa de estos&#46; Sin embargo&#44; requiere la apertura del ojo&#44; por lo que se realiza por v&#237;a anterior o por la pars plana&#46; Por ello&#44; se suele utilizar en combinaci&#243;n con otra cirug&#237;a como&#44; por ejemplo&#44; la cirug&#237;a de la catarata y parece tener m&#225;s complicaciones y ser menos efectiva que la ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;32&#44;33</span></a>&#44; aunque tiene eficacia similar a otras t&#233;cnicas cl&#225;sicas como ciclocrioterapia&#44; trabeculectom&#237;a o implantes de drenaje en el tratamiento del glaucoma del adulto refractario o no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> y algo menor en glaucoma infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En 2016&#44; Tan introdujo la fotocoagulaci&#243;n de los procesos ciliares y de la pars plana &#40;E-CPC -plus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#41;&#44; pero ten&#237;a m&#225;s complicaciones a largo plazo&#46; La eficacia de la E-CPC es discutida para el glaucoma primario de &#225;ngulo abierto y &#225;ngulo cerrado&#46; En 2019&#44; una revisi&#243;n Cochrane no encontr&#243; evidencia de que la E-CPC sea efectiva y segura en pacientes con glaucoma primario de &#225;ngulo abierto o con cierre angular primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Un estudio randomizado reciente tampoco ha encontrado evidencias de que sea superior a la facoemulsificaci&#243;n solamente en glaucoma primario de &#225;ngulo cerrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Sin embargo&#44; P&#233;rez-Bartolom&#233; et al&#46; s&#237; documentan un efecto beneficioso de la E-CPC en glaucoma primario de &#225;ngulo abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis del a&#241;o 2024 ha comparado la facoemulsificaci&#243;n aislada con facoemulsificaci&#243;n combinada con ciclofotocoagulaci&#243;n en pacientes con glaucoma y ha documentado que la primera tiene mejores resultados de agudeza visual y menos complicaciones que la segunda que&#44; por otra parte&#44; tiene mejores resultados sobre la presi&#243;n intraocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Actualmente hay en marcha un estudio cl&#237;nico randomizado &#40;el estudio CONCEPT&#41; en el Reino Unido en pacientes que van a ser intervenidos de catarata para comparar la eficacia de la combinaci&#243;n de la ECP con la facoemulsificaci&#243;n en pacientes el glaucoma primario de &#225;ngulo abierto y compararla con la facoemulsificaci&#243;n aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral</span> ha sido la m&#225;s utilizada desde que se inici&#243; a mediados del siglo pasado y se ha utilizado con m&#233;todos de no contacto &#40;aplicaci&#243;n con l&#225;mpara de hendidura&#41; o de contacto &#40;aplicaci&#243;n con fibra &#243;ptica o sonda&#41;&#46; Como mencionamos antes&#44; para esta t&#233;cnica primero se utiliz&#243; el l&#225;ser de rub&#237; y el neodimio-YAG y&#44; posteriormente&#44; el <span class="elsevierStyleBold">l&#225;ser de diodo</span>&#46; Este fue el que se impuso finalmente debido a que se absorbe mejor por la melanina del epitelio ciliar y adem&#225;s por su efectividad&#44; portabilidad&#44; menor coste y mayor duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">T&#233;cnicas de ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral de contacto con l&#225;ser de diodo de 810<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral de contacto con l&#225;ser de diodo de 810<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm ha sido la t&#233;cnica cl&#225;sica de ciclodestrucci&#243;n y la m&#225;s utilizada desde la d&#233;cada de los 90&#46; Durante a&#241;os se realiz&#243; ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral de contacto con onda continua de l&#225;ser de diodo &#40;CW-TS-CPC&#41; pero&#44; recientemente&#44; para evitar la impredecibilidad y las complicaciones de la CW-TS-CPC se introdujo la ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral de contacto con micropulsos de l&#225;ser de diodo &#40;MP-TS-CPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;43&#44;44</span></a>&#41;&#46; La MP-TS-CPC se diferencia de la CW-TS-CPC en que&#44; mientras que en la de onda continua la energ&#237;a l&#225;ser se libera todo el tiempo que el l&#225;ser se aplica&#59; en los micropulsos&#44; la energ&#237;a l&#225;ser se libera solamente una parte del tiempo que el l&#225;ser se aplica y a este tiempo se le conoce como ciclo de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">CW-TS-CFC</span> se aplica con una sonda G &#40;Iridex&#44; Mountainview&#44; California&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; que est&#225; dise&#241;ada para que el orificio por donde se aplica el l&#225;ser est&#233; a 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo y el haz de l&#225;ser dirigido hacia los procesos ciliares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;26&#44;45</span></a>&#46; La calibraci&#243;n se realiza poniendo la potencia del l&#225;ser de 1&#46;500 a 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW y una duraci&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#41; y aplicando el l&#225;ser alrededor del limbo&#46; Si se oye un sonido &#171;pop&#187; es que hay que bajar la potencia &#40;unos 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW&#41; porque el sonido significa que se est&#225; produciendo una explosi&#243;n o vaporizaci&#243;n del tejido que predispone a posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Se realizan con esta t&#233;cnica un total de 18 a 30 impactos&#44; unos 6-7 impactos por cuadrante&#44; y se evita la aplicaci&#243;n del l&#225;ser a las 3 y a las 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para no da&#241;ar los nervios y las arterias ciliares largas&#46; Dado que 1 Watt&#47;sg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#44; cada impacto a 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s aplica 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J por impacto&#44; por lo que se aplican un total de 60 a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ha habido autores que han utilizado mayores potencias y &#47;o n&#250;mero de aplicaciones&#44; y se ha postulado que la eficacia se incrementa con el aumento de energ&#237;a administrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a> llegando a proponer que se apliquen hasta 190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#46; Sin embargo&#44; un estudio comparando la efectividad de las diferentes energ&#237;as concluye que la m&#225;s eficaz es 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Hay una variedad de la CW-TS-CPC denominada &#171;coagulaci&#243;n lenta&#187; &#40;&#171;slow coagulation&#187;&#41; que consiste en bajar la potencia &#40;1&#46;250-1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW&#41; y aumentar el tiempo de exposici&#243;n a 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Se ha documentado que esta variedad &#171;lenta&#187; tiene una eficacia hipotensora comparable a la t&#233;cnica est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">MP-TS-CPC</span> se aplica a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo con una sonda llamada MP3 dise&#241;ada para este fin &#40;Iridex&#44; Mountainview&#44; California&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; La potencia no se puede calibrar por el sonido como en la CW-TS-CPC y normalmente se elige una potencia de 1&#46;500 a 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW y se aplica el l&#225;ser durante 90-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;48&#44;49&#44;51&#44;55&#44;56</span></a>&#44; aunque se han llegado a aplicar hasta 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;57&#8211;61</span></a>&#46; Se ha propuesto que para esta t&#233;cnica el ciclo de trabajo del l&#225;ser sea del 31&#44;3&#37;&#46; Por ello&#44; el L&#225;ser est&#225; &#171;on&#187; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms y &#171;off&#187; 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#46; Otra diferencia con el anterior m&#233;todo es que el l&#225;ser se aplica manteniendo la sonda perpendicular a la esclera y haciendo ligera presi&#243;n&#44; con un movimiento de barrido continuo &#40;aplicaci&#243;n &#171;din&#225;mica&#187;&#41;&#44; evitando tambi&#233;n los meridianos horarios de las 3 y las 9&#46; La velocidad de este movimiento es importante porque determina la fluencia&#44; es decir&#44; la energ&#237;a que llega a cada punto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; por lo que se ha propuesto recientemente que a 2&#46;500 mW se hagan 4 barridos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s por hemisferio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos autores que utilizan MP-TS-CPC no realizan aplicaci&#243;n &#171;din&#225;mica&#187;&#44; sino que realizan una aplicaci&#243;n &#171;est&#225;tica&#187;&#58; 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en cada punto de aplicaci&#243;n&#44; hasta completar un total de 120-360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Debido a que el tiempo de aplicaci&#243;n del l&#225;ser ha sido variable en los diferentes estudios utilizando la MP-TS-CPC&#44; la energ&#237;a total aplicada ha variado mucho&#44; entre 60 y 225<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;60&#44;64</span></a>&#46; Un estudio de revisi&#243;n documenta que son necesarios alrededor de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J para el &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la MP-TS-CPC es una t&#233;cnica que tiene tambi&#233;n resultados variables dependiendo de al menos otras 2 variables&#58; la presi&#243;n intraocular previa y el tipo de glaucoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente varios grupos han propuesto <span class="elsevierStyleItalic">t&#233;cnicas mixtas&#44; aumentadas o plus&#44;</span> porque se hab&#237;a observado que el &#233;xito de la MP-TS-CPC era variable dependiendo de la etiolog&#237;a del glaucoma&#44; en concreto&#44; era m&#225;s eficaz en glaucoma primario de angulo abierto y menor en glaucomas neovasculares&#44; uve&#237;ticos o postqueratoplastia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;61&#44;65</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Loayza-Gamboa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> ha propuesto combinar las 2 t&#233;cnicas de ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral de contacto con l&#225;ser de diodo en lo que han denominado <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Ciclo-Mix&#187;&#46;</span> En el hemicampo superior aplican la t&#233;cnica de micropulsos durante 80-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s con movimiento&#46; Y en el hemicampo inferior aplican la t&#233;cnica de onda continua en 9 localizaciones&#44; utilizando una potencia de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;y bajan la potencia si se escuchan &#171;pops&#187;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores han propuesto la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral con micropulsos &#171;aumentada&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; En esta t&#233;cnica&#44; proponen realizar una ciclofotocoagulaci&#243;n con micropulsos aplicada &#171;con movimiento&#187; con la aplicaci&#243;n &#171;est&#225;tica&#187;&#58; Aplican primero el l&#225;ser &#40;2&#46;000-2&#46;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW y ciclo de trabajo 31&#44;3&#37;&#41; durante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s por hemisferio utilizando movimiento y luego aplican el l&#225;ser &#40;misma potencia y ciclo de trabajo&#41; de forma est&#225;tica en 9 localizaciones de cada hemisferio durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Los autores documentan que la t&#233;cnica &#171;aumentada&#187; tiene m&#225;s eficacia que la cl&#225;sica a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores <span class="elsevierStyleItalic">combinan la ciclofotocoagulaci&#243;n con micropulsos &#171;aumentada&#187; con la ciclofotocoagulaci&#243;n con onda continua</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Realizan primero la ciclofotocoagulaci&#243;n &#171;aumentada&#187; propuesta por Nirappel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> y a continuaci&#243;n aplican ciclofotocoagulaci&#243;n con onda continua &#40;potencia de 950 a 2&#46;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW&#44; dependiendo de la audici&#243;n de &#171;pop&#187;&#41; durante 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s en 3-5 localizaciones de cada hemisferio &#40;dependiendo de la presi&#243;n intraocular y de la zona de conjuntiva disponible&#41;&#46; Estos autores documentan que esta t&#233;cnica es segura y eficaz en glaucomas refractarios&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro grupo ha propuesto otra t&#233;cnica de ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral con micropulsos <span class="elsevierStyleItalic">&#171;modificada&#187;&#44;</span> a la que llaman <span class="elsevierStyleItalic">MP3 PLUS</span> para pacientes con glaucoma refractario o que no han respondido a la MP-TS-CPC cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; En esta t&#233;cnica se aplica el l&#225;ser a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo &#40;con una potencia de 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW y un ciclo de trabajo del 31&#44;3&#37;&#41; con movimiento durante 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y&#44; posteriormente&#44; se aumenta el ciclo de trabajo a 40&#44;5&#37; &#40;0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms &#171;on&#187; y 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms &#171;off&#187;&#41; y se hacen de 12 a 16 aplicaciones est&#225;ticas &#40;de 1&#46;500-2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW &#8212;dependiendo de si se produc&#237;an &#171;pops&#187;&#8212; durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41; en los 2 hemisferios&#46; Estos autores tambi&#233;n documentan efectividad y seguridad de la t&#233;cnica&#46; Finalmente&#44; otros autores usan <span class="elsevierStyleItalic">&#171;doble sesi&#243;n&#187;</span> de la MP-TS-CPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#44; ya que hacen 2 tratamientos sucesivos de 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW durante 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; en cada hemicampo&#44; pero alternando los hemicampos para dejar un tiempo de enfriamiento entre los 2 tratamientos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los estudios anteriores se utilizaba anestesia peribulbar o retrobulbar previa a la ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral con l&#225;ser de diodo&#46; Dado que la t&#233;cnica de MP-TS-CPC tiene una reducida duraci&#243;n&#44; es poco invasiva y se est&#225;n ampliando sus indicaciones&#44; se han ensayado otros m&#233;todos de anestesia&#44; como la subconjuntival<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> y la analgesia&#47;sedaci&#243;n intravenosa combinada con anestesia t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Modo de acci&#243;n de las t&#233;cnicas de ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral de contacto</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de fotocoagulaci&#243;n transescleral con onda continua y con micropulsos se diferencian pues en la distancia de aplicaci&#243;n del l&#225;ser y tambi&#233;n en la aplicaci&#243;n del l&#225;ser que es est&#225;tica o din&#225;mica&#46; En la CW-TS-CPC el l&#225;ser se aplica a 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo mientras que en la MP-TS-CPC el l&#225;ser se aplica a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo&#46; Pero&#44; &#191;por qu&#233; se han utilizado diferentes distancias y t&#233;cnicas&#63;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han comparado la ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral con una &#171;caza de patos en la oscuridad y sin radar&#187; porque el cazador no ve ni el blanco ni el efecto del disparo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Cuando se empez&#243; a utilizar la ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral&#44; el objetivo era destruir los procesos ciliares para as&#237; disminuir la producci&#243;n de humor acuoso&#46; Han sido muchos los estudios anat&#243;micos y cl&#237;nicos que han documentado que la longitud del cuerpo ciliar es de 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;y est&#225; correlacionada con la longitud axial&#41; y que la pars plicata del cuerpo ciliar est&#225; a 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo quir&#250;rgico&#46; En concreto&#44; los procesos ciliares se sit&#250;an normalmente a 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en los cuadrantes superior e inferior y a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo en los cuadrantes nasal y temporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;73&#8211;77</span></a>&#41;&#46; Por ello&#44; en los primeros estudios de ciclofotocoagulaci&#243;n&#44; el l&#225;ser se aplicaba a 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo para destruir los procesos ciliares&#44; pues se document&#243; que si se aplicaba el l&#225;ser a una distancia de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o mayor se lesionaba la pars plana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> y ese no era el objetivo de la t&#233;cnica&#46; Para realizar una aplicaci&#243;n correcta de la luz l&#225;ser y focalizar el l&#225;ser en los procesos ciliares&#44; se dise&#241;&#243; una sonda de aplicaci&#243;n de l&#225;ser&#44; la &#171;G-Probe&#174;&#187; &#40;Iridex&#44; Mountainview&#44; California&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; que tiene un dise&#241;o asim&#233;trico y que&#44; si se alinea su tal&#243;n con el limbo esclerocorneal se aplica el l&#225;ser a 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo y profundamente sobre los procesos ciliares&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios trabajos evaluaron los efectos de la CW-TS-CPC aplicada mediante sonda G a 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo sobre el cuerpo ciliar&#46; Schuman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> documentaron que el l&#225;ser de diodo produc&#237;a en conejos una destrucci&#243;n de los procesos ciliares y Brancato et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a> documentaron en un ojo enucleado y en conejos que el l&#225;ser de diodo produc&#237;a lesiones m&#225;s extensas que el l&#225;ser YAG y que produc&#237;a destrucci&#243;n de los procesos ciliares&#44; coagulaci&#243;n intravascular y con el tiempo fibrosis y atrofia de &#233;stos&#46; Pantcheva et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> tambi&#233;n observaron en ojos de cerdo destrucci&#243;n de los procesos ciliares y del m&#250;sculo ciliar&#46; Francis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> documentaron que la CW-TS-CPC con l&#225;ser YAG produc&#237;a destrucci&#243;n de los procesos ciliares y de sus vasos&#44; tanto en primates como en humanos&#46; Feldman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> mostraron en un ojo de un paciente que hab&#237;a fallecido por otra causa una destrucci&#243;n de los procesos ciliares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; McKelvie y Walland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> documentaron en 9 ojos que requirieron enucleaci&#243;n que se observaba en todos los ojos un da&#241;o a la pars plicata del cuerpo ciliar y en dos tercios de los casos tambi&#233;n da&#241;o de la pars plana y que no en todos los lugares de aplicaci&#243;n se produc&#237;a un da&#241;o a la pars plicata&#46; Pantcheva et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> tambi&#233;n documentaron en ojos de cad&#225;ver que la aplicaci&#243;n de l&#225;ser de diodo transescleral produc&#237;a destrucci&#243;n de los procesos ciliares y de su vascularizaci&#243;n y&#44; en ocasiones&#44; de los m&#250;sculos ciliares y que esta destrucci&#243;n era m&#225;s extensa que la que se observaba con la E-CPC&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; algunos autores aplicaron la CW-TS-CPC a otras distancias del limbo y documentaron un descenso de la presi&#243;n intraocular&#46; Beckman document&#243; una reducci&#243;n de la presi&#243;n intraocular en un glaucoma refractario aplicando l&#225;ser de rub&#237; a 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Schubert se dio cuenta de que cuando se realizaba crioterapia de lesiones retinianas predisponentes al desprendimiento de retina se produc&#237;a una disminuci&#243;n de la presi&#243;n intraocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> y document&#243; que la aplicaci&#243;n de l&#225;ser YAG transescleral &#40;de contacto y no contacto&#41; a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo en ojos de cad&#225;ver aumentaba la facilidad de salida del humor acuoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Klapper et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> aplicaron l&#225;ser YAG transescleral &#40;no contacto&#41; a 2 o a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo y documentaron que el efecto hipotensor era mayor en los pacientes en los que se aplicaba el l&#225;ser a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Estos trabajos demostraron pues que no era necesario destruir los procesos ciliares con la ciclofotocoagulaci&#243;n para producir un descenso de la presi&#243;n intraocular&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un trabajo importante en este campo fue el de Liu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; que document&#243; en primates utilizando CW-TS-CPC con l&#225;ser YAG de contacto y aplicaci&#243;n a 1 o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo que la aplicaci&#243;n a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo era m&#225;s efectiva para disminuir la presi&#243;n intraocular a largo plazo&#44; con un seguimiento de 6 meses&#46; Estos autores tambi&#233;n documentaron el tipo de lesiones que se produc&#237;an&#58; las aplicaciones a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo produc&#237;an coagulaci&#243;n y necrosis de los procesos ciliares y las aplicaciones a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del limbo coagulaci&#243;n y necrosis&#44; inflamaci&#243;n v&#237;trea&#44; edema estromal y separaci&#243;n de los m&#250;sculos ciliares de la esclera con apertura del espacio supracoroideo&#46; Por ello&#44; estos autores concluyeron que el m&#233;todo de actuaci&#243;n de las lesiones anteriores era la destrucci&#243;n de los procesos ciliares y el de las posteriores un aumento del flujo uveoescleral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un trabajo ha evaluado la acci&#243;n de la MP-TS-CPC en ojos de primate tras la enucleaci&#243;n y ha documentado que produce una contracci&#243;n del m&#250;sculo ciliar longitudinal&#44; un desplazamiento posterior del espol&#243;n escleral y un aumento de tama&#241;o del canal de Schlemm&#44; por lo que esta t&#233;cnica se ha comparado a la acci&#243;n de la pilocarpina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios autores han estudiado los efectos de la CW-TS-CPC y de la MP-TS-CPC en ojos de cad&#225;ver<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">89&#8211;91</span></a>&#46; En estos estudios se comparaba la ciclofotocoagulaci&#243;n con onda continua con la ciclofotocoagulaci&#243;n con micropulsos&#46; El estudio de Maslin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> se observ&#243; que la MP-TS-CPC produc&#237;a cambios m&#237;nimos en el cuerpo ciliar en comparaci&#243;n con la CW-TS-CPC&#46; El estudio de Moussa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> documentaba que&#44; curiosamente&#44; aunque el l&#225;ser se aplicaba con las sondas dise&#241;adas para aplicarlo a 1&#44;2 o&#47;a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; en las 2 t&#233;cnicas las lesiones macro y microsc&#243;picas se encontraban en la pars plana&#46; Y que las lesiones de la CW-TS-CPC eran circulares y las de la aplicaci&#243;n de la MP-TS-CPC eran lineales&#46; Y tambi&#233;n documentaron que solo la CW-TS-CPC produc&#237;a destrucci&#243;n del epitelio ciliar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; mientras que ambas produc&#237;an da&#241;o del estroma&#44; por lo que concluyeron que la MP-TS-CPC debe producir una disminuci&#243;n de PIO por mecanismos diferentes a la disminuci&#243;n de producci&#243;n de humor acuoso&#46; El estudio de Williams et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> documentaba que la CW-TS-CPC produce necrosis del epitelio ciliar y el m&#250;sculo ciliar y que la MP-TS-CPC causa fibrosis del cuerpo ciliar&#46; Tambi&#233;n se ha documentado un aumento del espesor coroideo despu&#233;s de la MP-TS-CPC que se ha interpretado como un signo de aumento del flujo uveoescleral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; se ha documentado que la MP-TS-CPC produce mucho menor destrucci&#243;n tisular que la CW-TS-CPC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Efectividad y seguridad de las t&#233;cnicas de ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral de contacto con l&#225;ser de diodo</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchos los estudios que han analizado la efectividad y seguridad de las 2 t&#233;cnicas de ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral con l&#225;ser de diodo&#46; Sin embargo&#44; hay que interpretarlos con cuidado porque estos estudios han utilizado diferentes criterios de inclusi&#243;n&#44; diferentes razas&#44; diferentes tipos de glaucoma&#44; diferentes t&#233;cnicas de aplicaci&#243;n del l&#225;ser&#44; diferentes niveles de PIO y&#47;o de tratamientos quir&#250;rgicos previos y diferentes criterios de &#233;xito&#46; Por ello&#44; muestran resultados muy variables&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reducci&#243;n de la PIO mayor del 20&#37; se ha documentado en 40 al 90&#37; de los pacientes tratados con CW-TS-CPC y en el 30-50&#37; de los pacientes tratados con MP-TS-CPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;18&#44;34&#44;48&#44;55&#44;63&#44;93&#8211;100</span></a>&#46; Esta reducci&#243;n se relaciona con el tipo de glaucoma&#44; ya que es menos efectiva en el glaucoma neovascular&#44; y tambi&#233;n con el nivel de presi&#243;n intraocular previo al tratamiento&#44; porque se observa menor efectividad en pacientes con presiones mayores&#46; Tanto con la CW-TS-CPC como con la MP-TS-CPC se ha observado una disminuci&#243;n del tratamiento hipotensor ocular y &#233;sta es similar con las 2 t&#233;cnicas&#46; Las tasas de retratamiento han sido variables entre estudios&#44; aunque suelen ser menores en la MP-TS-CPC&#46; Y&#44; sin embargo&#44; los estudios documentan m&#225;s complicaciones en los pacientes tratados con CW-TS-CPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;18&#44;34&#44;48&#44;51&#44;55&#44;63&#44;93&#44;95&#8211;102</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones m&#225;s frecuentes de las 2 t&#233;cnicas son la disminuci&#243;n de agudeza visual&#44; la inflamaci&#243;n&#44; la hipoton&#237;a que puede llevar a la ptisis y el edema macular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;18&#44;34&#44;55</span></a>&#46; En general&#44; estas complicaciones suelen ser m&#225;s frecuentes en la CW-TS-CPC&#44; excepto la inflamaci&#243;n que es similar con las 2 t&#233;cnicas&#46; La m&#225;s temida es la <span class="elsevierStyleItalic">ptisis bulbi</span> y no se hab&#237;a descrito hasta recientemente en la MP-TS-CPC&#44; pero estudios recientes han documentado que tambi&#233;n se puede producir despu&#233;s de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;101</span></a>&#46; Esta complicaci&#243;n es m&#225;s frecuente en glaucomas refractarios como el neovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;101</span></a>&#46; Se han descrito muchas m&#225;s complicaciones que son poco frecuentes y se pueden dar con las 2 t&#233;cnicas&#44; como&#58; quemaduras y hemorragias conjuntivales&#44; adelgazamiento escleral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; perforaci&#243;n escleral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#44; glaucoma maligno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; uve&#237;tis anterior&#44; uve&#237;tis intermedia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; hipema&#44; hemorragia v&#237;trea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a>&#44; hemorragia supracoroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#44; retinopat&#237;a proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#44; queratopat&#237;a neurotr&#243;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#44; edema corneal&#44; pupila at&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;70&#44;94</span></a>&#44; desplazamiento de lente intraocular ICL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#44; lesi&#243;n del iris<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> y oftalm&#237;a simp&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 t&#233;cnicas de fotocoagulaci&#243;n transescleral con l&#225;ser de diodo&#44; la CW-TS-CPC y la MP-TS-CPC se utilizan en muchos pa&#237;ses&#44; aunque sus indicaciones y t&#233;cnica de aplicaci&#243;n var&#237;an mucho entre los diferentes autores&#46; La t&#233;cnica de la MP-TS-CPC se emplea pr&#225;cticamente en todos los pa&#237;ses excepto en Reino Unido&#44; donde en 2021 el NICE hizo p&#250;blica una gu&#237;a en la que relataba que la eficacia de esta t&#233;cnica no estaba demostrada por lo que recomendaba que solo se utilizara para investigaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; un estudio reciente del mismo pa&#237;s que compar&#243; la eficacia de la CW-TS-CPC con la MP-TS-CPC &#40;porque incluy&#243; pacientes tratados con micropulso antes del a&#241;o 2021 que se public&#243; la gu&#237;a mencionada anteriormente&#41; concluye que la t&#233;cnica es efectiva&#44; aunque quiz&#225;s no tanto como la CW-TS-CPC y que tiene menos complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores&#44; como Quigley en EE&#46; UU&#46;&#44; tambi&#233;n opinan que muchos aspectos de modo de actuaci&#243;n&#44; de modo de aplicaci&#243;n&#44; de eficacia o de seguridad de la MP-TS-CPC no est&#225;n suficientemente documentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; El autor aduce que no hay evidencias en el momento actual que avalen ni su lugar de aplicaci&#243;n&#44; ni el modo de aplicaci&#243;n con movimiento&#44; ni el ciclo de trabajo del 31&#44;3&#37; que se utiliza&#44; ni su mecanismo de actuaci&#243;n&#46; Refiere tambi&#233;n que no se han realizado estudios randomizados de la comparaci&#243;n de las 2 t&#233;cnicas de TS-CPC con l&#225;ser de diodo y que no se ha documentado la superioridad de la MP-TS-CPC sobre la CW-TS-CPC y adem&#225;s recuerda que las 2 t&#233;cnicas tienen efectos adversos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han realizado revisiones sistem&#225;ticas para comparar la CW-TS-CPC con la MP-TS-CPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span></a>&#46; El metaan&#225;lisis de Ling et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> analiz&#243; 6 estudios cl&#237;nicos&#44; de los que 2 eran randomizados y document&#243; que las 2 t&#233;cnicas mostraban resultados comparables de disminuci&#243;n de presi&#243;n intraocular &#40;aunque a largo plazo los resultados eran mejores con la CW-TS-CPC&#41; y que la MP-TS-CPC disminu&#237;a menos el n&#250;mero de f&#225;rmacos hipotensores oculares y ten&#237;a menores tasas de retratamiento que la CW-TS-CPC&#44; pero que la CW-TS-CPC se acompa&#241;aba de un mayor descenso de la agudeza visual&#46; Estos autores concluyeron que la MP-TS-CPC era efectiva para reducir la presi&#243;n intraocular durante al menos 12 meses y que ten&#237;a mejor perfil de seguridad que la CW-TS-CPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; La revisi&#243;n de Johansyah y Bambang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a> tambi&#233;n incluy&#243; 6 estudios cl&#237;nicos&#44; de ellos 2 estudios randomizados y document&#243; que las 2 t&#233;cnicas ten&#237;an resultados comparables respecto a disminuci&#243;n de presi&#243;n intraocular y que las complicaciones eran menores con la MP-TS-CPC&#46; Este estudio tambi&#233;n concluy&#243; que&#44; aunque la MP-TS-CPC tiene buenos resultados&#44; estos no est&#225;n suficientemente documentados en glaucoma pedi&#225;trico o en glaucoma neovascular y que se requieren m&#225;s estudios que aclaren sus indicaciones y su t&#233;cnica de aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado tambi&#233;n un metaan&#225;lisis comparando la CW-TS-CPC con la ciclocrioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#44; que se supone abandonada por sus complicaciones y&#44; sin embargo&#44; esta revisi&#243;n no encontr&#243; diferencias con respecto a disminuci&#243;n de presi&#243;n intraocular&#44; al n&#250;mero de f&#225;rmacos hipotensores oculares&#44; a las tasas de retratamiento o a las complicaciones entre las 2 t&#233;cnicas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ciclofotocoagulaci&#243;n y escala terape&#250;tica del glaucoma</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lugar actual de las t&#233;cnicas de ciclodestrucci&#243;n&#58; ciclocrioterapia&#44; ciclofotocoagulaci&#243;n y ciclodestrucci&#243;n por ultrasonidos en el algoritmo terap&#233;utico del glaucoma es discutible&#46; Estas t&#233;cnicas estuvieron durante mucho tiempo reservadas para pacientes con glaucoma refractario&#44; el que no hab&#237;a respondido a tratamientos quir&#250;rgicos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4&#44;93</span></a>&#44; pero la definici&#243;n de glaucoma refractario cambia dependiendo de los autores&#44; y algunos incluyen tambi&#233;n a los glaucomas que no responden a tratamientos m&#233;dicos&#46; Adem&#225;s&#44; los &#250;ltimos estudios han documentado que la TS-CPC con l&#225;ser de diodo es una t&#233;cnica segura y eficaz&#44; sobre todo si se utiliza la MP-TS-CPC y algunos autores ya la colocan en el tercer escal&#243;n terap&#233;utico despu&#233;s del tratamiento m&#233;dico y de la trabeculoplastia l&#225;ser&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Egbert et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a> utilizaron CW-TS-CPC con l&#225;ser de diodo como primer tratamiento en pacientes con glaucoma primario de &#225;ngulo abierto en Ghana y documentaron una reducci&#243;n de la presi&#243;n intraocular con pocas complicaciones&#44; aunque en 28&#37; de los ojos se produjo una pupila at&#243;nica&#44; efecto adverso que no se hab&#237;a documentado previamente&#46; En 2018&#44; este era el &#250;nico estudio cl&#237;nico que hab&#237;a aplicado la CW-TS-CPC como tratamiento primario y &#250;nico en los pacientes con glaucoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; muchos estudios han utilizado TS-CPC con l&#225;ser de diodo en pacientes con glaucomas refractarios y no refractarios &#40;que no se controlan con tratamiento quir&#250;rgico o m&#233;dico&#41;&#46; Podemos mencionar aqu&#237; los de Ansari y Gandhewar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a> y Sari et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> que utilizaron la CW-TS-CPC con l&#225;ser de diodo y los de Garc&#237;a et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#44; Emanuel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; S&#225;nchez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; Williams y et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; Yelenskiy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; de Crom et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#44; Vig et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; Lim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#44; Tekeli y Kose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#44; Bolek et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y Checo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a> que utilizaron MP-TS-CPC con l&#225;ser de diodo en varios tipos de glaucoma con buenos resultados&#44; aunque Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> refieren mucho menor porcentaje de &#233;xito en glaucoma pedi&#225;trico de varias etiolog&#237;as&#46; Abdullatif y El-Saied<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> utilizaron ultrasonidos de alta intensidad&#44; CW-TS-CPC y MP-TS-CPC en pacientes con glaucoma primario de &#225;ngulo abierto y documentaron una respuesta similar con los 3 tratamientos&#46; Toyos y Toyos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a> y Basto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a> tambi&#233;n documentaron buenos resultados de la MP-TS-CPC en pacientes con glaucoma primario de &#225;ngulo abierto&#44; Chauhan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> y Raja et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a> en pacientes con glaucoma primario de &#225;ngulo cerrado&#44; Abdelrahman e Ismail<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a> en cierre angular secundario a nanoftalmos y Khodeiry et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> en glaucoma postqueratoplastia&#46; Murtaza et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a> utilizaron MP-TS-CPC en pacientes con glaucoma o hipertensi&#243;n ocular que no hab&#237;an sido intervenidos de glaucoma previamente tambi&#233;n con buenos resultados&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusi&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas actuales de ciclofotocoagulaci&#243;n transescleral con l&#225;ser de diodo son t&#233;cnicas efectivas&#46; La MP-TS-CPC es quiz&#225;s algo menos efectiva que la CW-TS-CPC para disminuir la presi&#243;n intraocular pero tambi&#233;n tiene menos complicaciones&#46; Dado que son t&#233;cnicas poco invasivas&#44; de corta duraci&#243;n&#44; efectivas y seguras&#44; se est&#225;n ampliando sus indicaciones y&#44; en especial&#44; de la MP-TS-CPC que se est&#225; indicando en la actualidad por algunos autores como tratamiento primario de glaucoma y&#47;o hipertensi&#243;n ocular&#46; Sin embargo&#44; hay que recordar que las 2 t&#233;cnicas tienen complicaciones que pueden ser graves y que se pueden mantener y&#47;o desarrollar a largo plazo por lo que deben ser utilizadas con prudencia&#46; Adem&#225;s&#44; se requieren m&#225;s estudios de la MP-TS-CPC para aclarar su mecanismo de actuaci&#243;n&#44; su modo de aplicaci&#243;n&#44; los par&#225;metros del tratamiento&#44; los pacientes en los que presenta mejores resultados y c&#243;mo se compara con la CW-TS-CPC&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido financiaci&#243;n de ninguna subvenci&#243;n u organismo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 03656691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.oftal.2024.06.005

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