Comunicación corta
Oclusión combinada de vena central de la retina y arteria ciliorretiniana en dos pacientes jóvenes
Combined central retinal vein occlusion and cilioretinal artery occlusion in two young patients
M. Comes-Carsí
, E. Gracia-Rovira, L. Manfreda-Domínguez, V.T. Pérez-Torregrosa, J.P. Liscombe-Sepúlveda, A.M. Duch-Samper
Autor para correspondencia
Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
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Se han descrito tres formas principales: la oclusión aislada de la ACLR de causa embólica tanto de origen cardiaco como carotídeo, la combinada con oclusión de la vena central de la retina (OVCR) (como es nuestro caso) y la asociada a neuropatía óptica isquémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusión combinada de la vena central de la retina (VCR) y de la ACLR es una entidad poco frecuente. Se desconoce su patogénesis exacta, pero algunos autores consideran que, en este caso, la oclusión de la ACLR no sería producto de una obstrucción mecánica, sino de una disfunción hemodinámica. Entre las hipótesis más citadas se plantea que tras una OVCR, debido a la estasis venosa y al bombeo continuo de flujo desde la arteria oftálmica, se produce un aumento retrógrado de la presión intraluminal en las ACLR. Dada la escasa capacidad de autorregulación de las ACLR, este aumento de presión favorecería la desviación de su flujo hacia sistemas de baja presión, como la circulación coroidea, que daría lugar un «robo coroideo» del flujo de las ACLR y provocaría una isquemia en su territorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos dos casos de oclusión combinada de VCR y ACLR.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico 1</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 31 años, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos. Niega consumo de tóxicos o vacunaciones recientes en el último año. El único tratamiento de interés fue la toma de una dosis de anticonceptivo de emergencia poscoital el día previo. Acude al servicio de Urgencias por pérdida de visión brusca, indolora y persistente en el ojo izquierdo (OS) de 17 horas de evolución, sin otros síntomas. Presenta una agudeza visual (AV) de unidad en ojo derecho (OD) y cuenta dedos (CD) a un metro en OS. Sin alteraciones en la exploración mediante biomicroscopía (BMC), con una presión intraocular (PIO) de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en ambos ojos (AO). El fondo de ojo (FO) del OD es normal y en el OS se aprecia un área pálida de isquemia en el recorrido de la arteria ciliorretiniana superior, con una mancha rojo cereza, que asocia dilatación y tortuosidad venosa en las cuatro arcadas junto con pequeñas hemorragias intrarretinianas dispersas. Se observan signos de congestión papilar leve, con borrosidad del borde inferior y superior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1A</a>). En la tomografía de coherencia óptica (OCT) se aprecia hiperreflectividad y edema de capas internas siguiendo la distribución de la arteria ciliorretiniana, con una alteración del flujo en el área perimacular superior en las imágenes <span class="elsevierStyleItalic">en face</span> de la angiografía por OCT (OCT-A) y una disminución en los parámetros de densidad vascular macular (DVM) en los cuadrantes superiores respecto a los inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2A</a>). La OCT de papila confirma un engrosamiento de la capa de fibras nerviosas (RNFL) en 10 de los 12 sectores (con un promedio de 171 micras).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un estudio sistémico con electrocardiograma y pruebas de imagen: tomografía computarizada cerebral, resonancia magnética (RM) cerebral y cervical, ecografía <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> de arterias temporales y de troncos supraaórticos (TSA), angio-RM cerebral y de TSA y ecocardiograma, que no muestran alteraciones. Las analíticas con hemograma, bioquímica, perfil hepático y renal, parámetros inflamatorios y hormonales, factores protrombóticos y trombofilias, autoinmunidad y vitaminas se encuentran dentro de los límites normales. Tampoco hay alteraciones en las serologías para bacterias, virus y parásitos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico (AAS) 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante tres semanas, manteniendo posteriormente (AAS) de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el control a los dos meses, la AV es de 1 excéntrica en el OS y el FO muestra menor palidez retiniana y menor tortuosidad vascular, sin signos de edema de papila y con alguna pequeña hemorragia residual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1B</a>). En la OCT se observa una disminución del engrosamiento de RNFL papilar con un promedio de 134 micras, así como un adelgazamiento marcado de la capa de células ganglionares (GCL) en la zona macular superior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3A</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso clínico 2</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corresponde a un varón de 25 años, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. Acude a Urgencias por visión borrosa central en OS brusca e indolora, al despertarse por la mañana y de cuatro horas de evolución, sin otros síntomas. Presenta una AV de unidad en el OD y de CD a un metro en OS. Sin alteraciones en la exploración mediante BMC, siendo la PIO de 14 y 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. En el FO del OS se aprecia tortuosidad y dilatación venosa generalizada con pequeñas hemorragias intrarretinianas puntiformes en los cuatro cuadrantes. Asocia leve borrosidad de los márgenes papilares, con una hemorragia en la astilla peripapilar superior. Además, se observa un área de isquemia macular con palidez retiniana en el territorio de la ACLR superior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1C</a>). El FO del OD es normal. La OCT macular del OS muestra engrosamiento e hiperreflectividad de capas internas en el territorio isquémico. En la OCT-A macular se aprecia una menor DVM en los cuadrantes superiores respecto a los inferiores y en la imagen <span class="elsevierStyleItalic">en face</span> se observa una imagen hiporreflectiva en el territorio de la ACLR superior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2B y C</a>). La OCT de papila muestra un engrosamiento de RNFL en los sectores temporal e inferior. Se realiza un campo visual (<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>V) que muestra en el OS un escotoma centrocecal inferior que respeta el rafe horizontal, correspondiente al área de isquemia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3C</a>).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia tratamiento con doble antiagregación (AAS y clopidogrel) durante tres semanas, manteniendo posteriormente AAS de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un estudio sistémico como el descrito en el caso anterior, con resultados normales excepto en la serología donde, como único hallazgo, se encuentran anticuerpos inmunoglobulina G (IgG) para virus SARS-CoV-2 positivos, por lo que se realiza el test de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el virus con resultado positivo. Al volver a interrogar al paciente, este recuerda haber tenido síntomas respiratorios de dos semanas de duración el mes anterior, con resolución posterior del cuadro.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso, se efectúa una angiografía con fluoresceína (AGF) del OS que muestra signos de estasis venosa con dilatación y tortuosidad vascular y áreas de bloqueo de la fluorescencia por efecto pantalla de las hemorragias, sin signos de vasculitis.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un mes, el paciente presenta una mejoría de la AV, que es de unidad en AO, con persistencia del escotoma centrocecal inferior en el CV. En el FO mantiene tortuosidad venosa y alguna hemorragia residual, sin signos de edema de papila (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1D</a>). La OCT de papila muestra una disminución del engrosamiento de la RNFL, mientras que en la OCT macular se observa una atrofia de las capas internas correspondiente al sector isquémico, con adelgazamiento de la GCL en todos los sectores maculares superiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3B</a>).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las oclusiones vasculares retinianas combinadas son poco frecuentes en pacientes jóvenes y requieren un estudio exhaustivo para diagnosticar la causa subyacente.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a nuestro primer caso, está ampliamente descrito que los fármacos anticonceptivos aumentan el riesgo de sufrir eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares debido a la inducción de la actividad antifibrinolítica, aumento de factores procoagulantes y alteración de la arquitectura de las paredes arteriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta al segundo caso que se expone, las oclusiones vasculares, tanto venosas como arteriales, están registradas entre las múltiples manifestaciones oftalmológicas del virus SARS-CoV-2 y su aparición puede darse desde la primera semana del inicio de los síntomas hasta más de seis semanas después. Su fisiopatología implica una reacción inflamatoria severa que induce un estado de hipercoagulabilidad, vasoespasmo y cambios degenerativos endoteliales derivados de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento, la terapia sistémica más adecuada varía según la etiología. En general, aunque no hay consenso al respecto, se puede plantear el uso de antiagregantes para prevenir la formación de nuevos trombos y favorecer la acción de los propios mecanismos sistémicos anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en nuestros pacientes, a pesar de que el pronóstico en individuos jóvenes sin FRCV habitualmente es favorable en lo que respecta a la OVCR, con buena recuperación de la AV, la oclusión asociada de la ACLR suele dar lugar a un escotoma permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2228333" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1865946" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2228334" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1865945" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico 2" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-05-10" "fechaAceptado" => "2024-08-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1865946" "palabras" => array:4 [ 0 => "Oclusión de la vena central de la retina" 1 => "Oclusión de la arteria ciliorretiniana" 2 => "Anticonceptivos" 3 => "SARS-CoV-2" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1865945" "palabras" => array:4 [ 0 => "Central retinal vein occlusion" 1 => "Cilioretinal artery occlusion" 2 => "Contraceptive pills" 3 => "SARS-CoV-2" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exponemos dos casos clínicos de oclusión de la vena central de la retina (OVCR) combinada con oclusión de la arteria ciliorretiniana (ACLR) en pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular (FRCV) ni antecedentes médicos de interés. Se realiza un amplio estudio etiológico con pruebas analíticas y de imagen sin encontrar alteraciones relevantes. Finalmente, en el primer caso, la toma de una píldora anticonceptiva poscoital es considerada la causa desencadenante mientras que, en el segundo, la etiología se atribuye a una infección previa por el virus SARS-CoV-2. En las dos ocasiones se instaura tratamiento antiagregante. En ambos pacientes la evolución es favorable, con buena recuperación visual.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present 2 clinical cases of central retinal vein occlusion (CRVO) combined with cilioretinal artery occlusion (CRAO) in young patients with no cardiovascular risk factors (CVRF) or medical history of interest. An extensive etiological study with analytical and imaging tests was performed without finding relevant alterations. Finally, in the first case, the intake of 1 postcoital contraceptive pill was considered the triggering cause while, in the second case, the etiology was attributed to a previous infection by the SARS-Cov-2 virus. On both cases, antiplatelet treatment was initiated. In both patients the evolution was favorable, with good visual recovery.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2494 "Ancho" => 2674 "Tamanyo" => 529968 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Caso 1: fondo de ojo izquierdo (OS) inicial. B) Caso 1: fondo OS dos meses después. C) Caso 2: fondo de OS inicial. 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CV (tipo Humphrey central 24-2, con tamaño de estímulo III y algoritmo SITA-FAST [Swedish Interaction Threshold. Algorithm, Faster]) del OS con escotoma centrocecal inferior, congruente con la zona de atrofia de GCL y con el área de isquemia en el territorio de la arteria ciliorretiniana superior.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CV: campo visual; OCT: tomografía de coherencia óptica.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Unravelling the mechanism of combined cilioretinal artery and retinal vein occlusion: documentation of the oscillating blood flow column and a review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. Munro" 1 => "R. Andrews" 2 => "R.D. Hamilton" 3 => "M. Palakkamanil" 4 => "F.A. 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