Comunicación corta
Neurorretinopatía macular aguda asociada a migraña
Acute macular neuroretinopathy associated with migraine
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A) La OCT muestra una banda hiperreflectiva a nivel de la capa plexiforme externa y nuclear externa (flechas) junto a imágenes de desprendimiento del epitelio pigmentario retiniano (EPR). La capa elipsoide presenta una ligera disrupción, aunque parece preservada. B) La imagen con infrarrojo muestra una zona blanca a nivel de capas externas de la retina, y unas zonas más oscuras que corresponden a los desprendimientos del epitelio pigmentario. C) Esta zona se traduce en OCT-A con una imagen más oscura a nivel de la retina externa.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neurorretinopatía macular aguda (NMA) se trata de una patología poco frecuente que afecta las capas externas de la zona macular de la retina. Se suele presentar en forma de visualización de un escotoma paracentral agudo, con una agudeza visual relativamente preservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayormente aparece en pacientes jóvenes de sexo femenino y de origen caucásico. El curso suele ser autolimitado, con una recuperación visual de manera gradual en unos pocos días o semanas. No obstante, la persistencia de la visión del escotoma puede durar meses o, en algunos pocos casos, volverse permanente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fondo de ojo puede mostrar lesiones con forma de pétalo de un color rojo oscuro alrededor de la mácula central, aunque pueden no estar presentes en el momento del diagnóstico y aparecer más tarde, o no aparecer. El diagnóstico se establece por imagen multimodal. Los signos característicos incluyen la presencia de lesiones hiperreflectivas en la capa plexiforme externa y en la capa nuclear externa, así como disrupción de la zona elipsoide en tomografía de coherencia óptica (OCT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen de la patología permanece incierto, aunque se cree que la NMA podría estar causada por una desregulación del plexo vascular profundo de la retina o por una alteración del flujo de la coroides. Se han descrito asociadas diferentes condiciones que parecen tener en común una alteración en el flujo vascular en la retina (mecanismo vasoactivo): hipotensión o hipertensión, fármacos simpaticomiméticos, estados de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>, alteraciones de la coagulación, anemia e hipovolemia, migraña, entre otros. Estos estados condicionarían un efecto isquémico y posiblemente inflamatorio en la retina externa y la coroides. Hay descritos otros casos de NMA relacionados con ciertas infecciones (COVID-19, dengue, virus respiratorios) y vacunaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente documento se describe el caso clínico de una paciente joven con NMA asociada a una crisis de migraña.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso clínico de una mujer de 34 años originaria de Sudamérica que acudió de urgencias a nuestro centro por un episodio súbito de pérdida de agudeza visual en forma de visión de un escotoma central de color oscuro-tenue con el ojo derecho. Simultáneamente, la paciente presentaba un episodio de migraña que había requerido, en otro centro, la administración de metoclopramida, diazepam y metamizol. La paciente manifestó historia de migrañas habituales, aunque ninguna de las anteriores asociada a clínica oftalmológica. No presentaba otros antecedentes personales de interés y se descartó la toma de anticonceptivos orales.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visita inicial la agudeza visual era de cuenta dedos a 1 m del ojo derecho. La agudeza visual del ojo izquierdo era de 1 y el resto de la exploración en este ojo estaba dentro de la normalidad. En su ojo derecho el examen del segmento anterior fue normal, así como la reactividad pupilar y la visión de colores. A la oftalmoscopia no se observaron lesiones en el ojo derecho que justificaran la pérdida de agudeza visual o el escotoma.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un examen con OCT de dominio espectral SD-OCT (ZEISS CIRRUS 6000, Carl Zeiss Meditec, Oberkochen, Alemania), con un protocolo de adquisición <span class="elsevierStyleItalic">raster-line</span>, donde se evidenciaron, en el ojo derecho, dos imágenes sugestivas de desprendimientos del epitelio pigmentario de la retina y una banda hiperreflectiva a nivel de la capa nuclear externa y plexiforme externa en la zona temporal yuxtafoveal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1A</a>). A nivel de la retina externa, el estudio mediante OCT angiografía (OCT-A), mostró un área oscura sugestiva de déficit de perfusión que se correspondía con la zona de la lesión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1B</a>). En la imagen con infrarrojo se observaba la lesión activa en las capas externas de la retina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1C</a>). En el estudio de imagen de campo amplio retiniano (OPTOS Optomap, P200DTx, Tokio, Japón) con angiografía con fluoresceína se visualizaron dos imágenes hiperfluorescentes que identificaban los defectos del epitelio pigmentario de la retina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2A</a>). El verde de indocianina no mostró ninguna lesión activa en la coroides (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2B</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, se estableció el diagnóstico de neurorretinopatia macular aguda. Dada la disminución severa de la agudeza visual y el posible mecanismo inflamatorio implicado en algunos casos, se inició tratamiento oral con prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. A las cuatro semanas la agudeza visual mejoró a 1, con persistencia de visión del escotoma paracentral, aunque de menor tamaño y densidad. En la OCT estructural las lesiones hiperreflectivas prácticamente habían desaparecido, si bien persistían los desprendimientos del epitelio pigmentario y la imagen sugestiva de déficit de perfusión en la OCT-A y en el estudio con infrarrojo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3A, B, C</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios son los puntos de interés del presente caso. Uno de ellos es la controversia que existe sobre su etiopatogenia y el papel que podría ejercer la migraña en la aparición de la NMA, ya que ambas entidades comparten detonantes similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Algunos de estos desencadenantes incluyen el abuso de la cafeína, la exposición a simpaticomiméticos, el uso de anticonceptivos, entre otros, y presentan como origen un posible mecanismo vasoactivo. En el caso de los contraceptivos, el estrógeno es la principal hormona implicada en la migraña. Parece que la unión del estrógeno a sus receptores en el ganglio del trigémino, que aporta neuronas sensoriales a la duramadre y a los vasos de las meninges, podría causar vasodilatación e inflamación y, consecuentemente, cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Que la NMA y la migraña sean más prevalentes en mujeres en edad fértil sugiere que podrían compartir cierta fisiopatología, en la que el efecto vasodilatador de los estrógenos tendría un papel importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto que considerar es la estructura diana donde se inicia el cuadro ocular. En el presente caso, se visualiza un área oscura a nivel de las capas externas de la retina en la OCT-A. Esta imagen, tal y como se describió por Pichi et al. puede corresponder con cierto déficit de perfusión en el plexo profundo de la retina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A las cuatro semanas, en nuestra paciente, el diámetro de esta área fue ligeramente mayor respecto al estudio inicial, lo que podría correlacionarse con la persistencia de la visión del escotoma paracentral. Aunque es un punto de debate y controversia si la lesión vascular inicial se localiza a nivel del plexo profundo o de la coriocapilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, en el presente caso se realizó una angiografía con verde de indocianina que no mostró alteraciones a nivel de la coroides. Así como en otras publicaciones, no se evidenciaron alteraciones sustanciales en el estudio con angiografía con fluoresceína ni en autofluorescencia, con excepción de las lesiones del epitelio pigmentado de la retina. Estos métodos de exploración pueden ayudar para descartar otras entidades del grupo de manchas blancas, que pueden compartir ciertas similitudes con la NMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, la imagen hiperreflectiva en capas externas de la retina, típica de la NMA, traduciría un déficit de la perfusión subyacente debido a estas alteraciones en el flujo vascular retiniano localizado en el plexo profundo. A las cuatro semanas, tras el inicio del tratamiento con cortisona oral, se evidenció mejoría de la hiperreflectividad de las capas externas de la retina, aunque persistieron los desprendimientos del epitelio pigmentario asociados. Esta posible persistencia de la inflamación en forma de desprendimientos del epitelio pigmentario no es un hallazgo habitual en esta entidad.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un tiempo corto, el perfil y la estructura de la mácula mejoraron significativamente, aunque se visualizó un leve adelgazamiento de la capa nuclear externa de la retina, traduciendo una posible afectación de los fotorreceptores, de manera similar a otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Se evidenció una mejoría anatómica y funcional después del tratamiento con corticoides, aunque podría ser parcial, ya que el propio curso de la NMA suele ser autolimitado. Aunque los resultados son positivos, no queda claro, por lo tanto, el papel de los corticoides en cuanto a la recuperación del cuadro.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos un caso de NMA asociada a migraña y destacamos el posible punto de unión entre ambas entidades en relación con su etiopatogenia. Se expone la importancia de considerar la NMA en el diagnóstico diferencial de los trastornos visuales asociados a la migraña, sobre todo en aquellos casos considerados como aura migrañosa atípica. En la mayoría de los pacientes, el aura visual asociada a migraña consiste en la aparición de fenómenos visuales positivos y/o negativos con una durada típica de 5 a 60 minutos, que se acompaña o sigue de cefalea. Se considera, en cuanto a la presentación oftalmológica, un aura visual atípica como aquella que ocurre más de una vez al día, falta de expansión o cambio del aura -fija-, una durada de menos de 5 minutos o más de 60 minutos o un déficit neurológico (incluyendo un defecto de campo visual) que persiste después de que la presunta aura se resuelva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4,11</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos, se deberá realizar un estudio neurológico y/u oftalmológico exhaustivo. Recomendamos realizar una OCT en las auras visuales atípicas para descartar cualquier afectación aguda macular.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no hubo ningún tipo de conflicto de intereses en la elaboración de este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2229335" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1866807" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2229334" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1866808" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-05-30" "fechaAceptado" => "2024-08-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1866807" "palabras" => array:4 [ 0 => "Neurorretinopatía macular aguda" 1 => "Migraña" 2 => "Escotoma" 3 => "Tomografía de coherencia óptica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1866808" "palabras" => array:4 [ 0 => "Acute macular neuroretinopathy" 1 => "Migraine" 2 => "Scotoma" 3 => "Optical coherence tomography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La neurorretinopatía macular aguda (NMA) es una entidad poco común que afecta la capa externa de la retina y se presenta, habitualmente, con la visión de un escotoma paracentral de forma aguda. Se observa mayormente en mujeres jóvenes y su curso suele ser autolimitado. El diagnóstico se establece mediante imagen multimodal, siendo la tomografía de coherencia óptica (OCT) la técnica de elección. Se especula sobre su origen, relacionándolo con una posible desregulación del flujo en el plexo vascular profundo de la retina o en la coriocapilar. Se presenta un caso clínico de NMA en una mujer joven asociada a una crisis de migraña, destacando la importancia de considerar esta enfermedad en el diagnóstico diferencial de trastornos visuales asociados a las migrañas. Se sugiere que la NMA y la migraña podrían tener una base fisiopatológica común.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute macular neuroretinopathy (AMN) is an uncommon entity that affects the outer layer of the retina and usually presents itself as an acute paracentral scotoma. It is mostly seen in young women and the course is usually self-limited. The diagnosis is established by a multimodal image, with optical coherence tomography (OCT) being the preferred technique. The origin is thought to be linked to a possible dysregulation in the flow of the deep vascular plexus of the retina or the choriocapillaris. A clinical case of an AMN in a young woman associated with a migraine attack is presented, highlighting the importance of considering this disease in the differential diagnosis of visual disorders associated with migraines. A physiological and pathological basis between migraine and NMA is suggested.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 602 "Ancho" => 2050 "Tamanyo" => 190064 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes multimodales iniciales. A) La OCT muestra una banda hiperreflectiva a nivel de la capa plexiforme externa y nuclear externa (flechas) junto a imágenes de desprendimiento del epitelio pigmentario retiniano (EPR). 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B) La angiografía con fluoresceína en tiempos tardíos muestra dos puntos hiperfluorescentes maculares que corresponden a las lesiones del EPR. C) No se visualizan lesiones coroideas en el estudio con verde indocianina.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 584 "Ancho" => 2050 "Tamanyo" => 166949 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes multimodales a las 4 semanas. A) Disminución evidente de la banda hiperreflectiva, sobre todo en la capa nuclear externa, con persistencia de los desprendimientos pigmentarios de la retina. Se observa adelgazamiento retiniano en área temporal a la fóvea. B) Disminución de la inflamación visualizada por infrarrojo. C) En OCT-A persiste la imagen más oscura en las capas externas de la retina.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute macular neuroretinopathy: A comprehensive review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K.V. Bhavsar" 1 => "S. Lin" 2 => "E. Rahimy" 3 => "A. Joseph" 4 => "K.B. Freund" 5 => "D. Sarraf" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.survophthal.2016.03.003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surv Ophthalmol." 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