Comunicación corta
Rituximab intraorbitario para tratar inflamación orbitaria en paciente con neoplasia activa
Intraorbital rituximab to treat orbital inflammation in a patient with active neoplasia
P. Rivera Pérez de Rada
, M. Cobas Belso, S. Vallinas Hidalgo, A. Ruibal Escribano, E. Barastay Alberdi, M. Benedí Alcibar
Autor para correspondencia
Servicio Oftalmología, Hospital Alfredo Espinosa, Urduliz, Bizkaia, España
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El rituximab intraorbitario ha sido descrito como una forma de tratamiento de la inflamación orbitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación del caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años referida desde otro centro por exoftalmos unilateral izquierdo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente refería exoftalmos unilateral izquierdo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de evolución, además de dolor y edema palpebral en los últimos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Como antecedente de interés, tenía miopía de −3 dioptrías, intervenida de LASIK 14 años antes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración se observó edema y eritema palpebral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No había limitación de la motilidad ocular. La exoftalmometría medía 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el ojo derecho y 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el ojo izquierdo. La analítica descartaba alteración tanto de las hormonas tiroideas como de marcadores inflamatorios (TSI, ATPO, IgG4 y ECA). La placa de tórax descartaba adenopatías. La TC orbitaria mostró un leve aumento del tamaño del músculo recto superior respecto al músculo recto superior contralateral, sugiriendo el diagnóstico de miositis orbitaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), así como exoftalmos radiológico bilateral asimétrico, midiendo la distancia entre la línea intercigomática y el ápex corneal 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el ojo derecho y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el ojo izquierdo. El diagnóstico inicial fue el de EIOI.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente recibió dos bolos de metilprednisolona 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenosa, con gran mejoría. Al año siguiente presentó un nuevo brote inflamatorio, que mejoró con triamcinolona orbitaria y prednisona oral. Al cabo de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses presentó un nuevo brote, donde por primera vez se detectó aumento de la PIO. La PIO en el ojo derecho estaba dentro de la normalidad, 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pero en el ojo izquierdo era de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, que se elevaba a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en supraversión. De nuevo hubo mejoría con triamcinolona orbitaria y prednisona oral. La PIO se normalizó con timolol/brimonidina (Combigan®) colirio en el ojo izquierdo. Se comenzó tratamiento con metotrexato, pero no fue tolerado debido a fuertes náuseas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro empeoró, con dolor importante y elevación de la PIO en el ojo izquierdo, que llegó a 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg pese al tratamiento con timolol/brimonidina. Se pautaron tres nuevos bolos de metilprednisolona 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenosa, que no mejoraron el dolor ocular, pero bajaron la PIO hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue diagnosticada de adenocarcinoma de colon descendente estadio IIIB (pT3 pN2a cM0) tras dar positivo en una prueba de sangre oculta en heces, que se ofrece de rutina a todas las personas de entre 50 y 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años como método de cribado. Fue tratada con hemicolectomía y quimioterapia con 5-fluorouracilo y oxaliplatino, requiriendo ingreso hospitalario por neutropenia febril.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al tratamiento de la neoplasia, pasó dos meses sin revisión oftalmológica. Cuando volvió, refería mucho dolor en el ojo izquierdo. En la exploración destacaba edema y eritema unilateral, así como una PIO de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el ojo izquierdo. El episodio de hipertensión ocular aguda mejoró con manitol intravenoso y acetazolamida oral. La tomografía de coherencia óptica (OCT) mostró grosor de las células ganglionares <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> en el ojo derecho (69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm) y fuera de límites normales en el ojo izquierdo (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm), por lo que se comenzó tratamiento en el ojo derecho también pese a PIO no elevada. La campimetría confirmó daño glaucomatoso en el ojo izquierdo, con arciforme inferior presente. El tratamiento inmunosupresor fue descartado, por la neutropenia febril secundaria a la quimioterapia.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió el tratamiento con rituximab de forma local, inyectado de forma intraorbitaria. Se planificó el siguiente plan de tratamiento: una dosis de rituximab intraorbitario en la órbita izquierda 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales durante cuatro semanas, sumando un total de cuatro dosis. Se valoró realizar biopsia del músculo recto superior, pero se decidió prescindir de la confirmación diagnóstica y proceder directamente con el tratamiento.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las jeringas de rituximab fueron preparadas en el Servicio de Farmacia del hospital a partir de viales de rituximab de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml), siguiendo las recomendaciones de la Guía de Buenas Prácticas de Preparación de Medicamentos en Servicios de Farmacia Hospitalaria. Se trabajó en cabina de flujo laminar, donde se cargó 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml del fármaco (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) en jeringas aptas para uso oftálmico. Cada jeringa fue etiquetada con el nombre del fármaco, dosis y nombre del paciente para mayor seguridad.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a cada inyección, se dispensó el siguiente tratamiento intravenoso: paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, ya que el rituximab puede provocar fiebre; manitol intravenoso, por la situación de hipertensión ocular de la paciente; metilprednisolona 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, para reducir la inflamación, y clorfenamina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, para evitar reacciones alérgicas. La aplicación se realizó en el quirófano bajo medidas de asepsia. Se usó mepivacaína y bupivacaína en inyección periorbitaria previamente como anestesia.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el tratamiento, la paciente refería que estaba libre de dolor. El eritema palpebral desapareció (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). No refería ningún efecto secundario. La PIO se redujo y actualmente se mantiene en 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, en tratamiento con timolol/brimonidina. En el seguimiento, 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después, la paciente refería no ausencia de dolor y gran satisfacción con el resultado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagnóstico diferencial</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente caso muestra una inflamación orbitaria de origen incierto. Si bien el diagnóstico inicial fue de EIOI, subtipo miositis orbitaria, no se practicó una biopsia del músculo recto superior que pueda confirmar la miositis. No puede descartarse que se trate de un caso de inflamación orbitaria paraneoplásica, que son infrecuentes, pero están descritos y suelen asociarse con miositis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>. Si bien la clínica de dolor, la elevación de la PIO y el aumento de grosor del recto superior estaban presentes solo en el ojo izquierdo, la medición radiológica sugiere exoftalmos bilateral, y la afectación de la OCT era bilateral, aunque más marcada en el ojo izquierdo. Una biopsia del recto superior habría aportado más información diagnóstica.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Rituximab intraorbitario</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente tuvo respuesta completa con el rituximab intraorbitario, lo cual es consistente con otras series publicadas hasta la fecha. En una serie de casos previa se describen tres casos de EIOI tratados con rituximab intraorbitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, de los cuales dos pacientes requirieron dos ciclos completos de un mes, con inyecciones semanales, y otra paciente requirió solo un ciclo. Todos los casos tuvieron una gran mejoría y se mantenían estables en el seguimiento al cabo de un año. Otra serie de casos describe dieciocho pacientes que presentaban EIOI con afectación de la glándula lagrimal, mostrada con biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Catorce de los pacientes tuvieron respuesta completa, mientras que dos pacientes tuvieron respuesta parcial y otros dos no mejoraron. Por lo tanto, en la literatura hay publicados dieciocho casos tratados con rituximab orbitario con buen resultado, incluyendo el presente, dos casos con resultado parcial y dos casos sin mejoría. El rituximab orbitario ha sido usado también para tratar otras enfermedades orbitarias, como la oftalmopatía tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y el linfoma de anejos oculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el presente caso muestra un resultado satisfactorio del rituximab intraorbitario en una paciente con enfermedad inflamatoria orbitaria y neoplasia activa concomitante.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiación</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay ninguna fuente de financiación.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Consideraciones éticas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente firmó el consentimiento informado para la publicación del caso.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2274513" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1895627" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2274512" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1895626" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Rituximab intraorbitario" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-04-30" "fechaAceptado" => "2024-09-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1895627" "palabras" => array:2 [ 0 => "Rituximab intraorbitario" 1 => "Inflamación orbitaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1895626" "palabras" => array:2 [ 0 => "Intraorbital rituximab" 1 => "Orbital inflammation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 66 años con inflamación orbitaria unilateral de varios años de evolución, inicialmente clasificada como enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática (EIOI) subtipo miositis. Presentaba dolor, inflamación palpebral y elevación importante de la presión intraocular, así como signos radiológicos de exoftalmos y miositis de recto superior. Fue tratada con corticoides, con respuesta parcial. Fue diagnosticada de adenocarcinoma de colon, complicada con neutropenia febril, por lo que se contraindica la inmunosupresión. Se decidió el tratamiento con rituximab intraorbitario, logrando la resolución de los síntomas y la reducción de la PIO. El diagnóstico de neoplasia plantea la posibilidad de que se tratase de una inflamación orbitaria paraneoplásica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 66-year-old woman presents with unilateral orbital inflammation of several years of evolution, initially classified as idiopathic orbital inflammatory disease (IOID) subtype myositis. She presented with pain, eyelid inflammation and significant elevation of intraocular pressure, as well as radiological signs of exophthalmos and superior rectus myositis. She was treated with corticosteroids, with partial response. She was diagnosed with colon adenocarcinoma, complicated with febrile neutropenia, and therefore immunosuppressive treatment was contraindicated. Treatment with intraorbital rituximab was decided, achieving resolution of symptoms and reduction of IOP. 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