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La técnica para su inserción protegida bajo colgajo escleral redujo drásticamente las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, obteniéndose resultados equiparables a la trabeculectomía en la reducción de la PIO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La maniobra del tapón especular o «bubble mirror technique» surge tras observar el reflejo de la punta del Ex-PRESS en la interfase del taponamiento estabilizador de la cámara anterior que utilizábamos, de forma rutinaria, en la trabeculectomía clásica y que denominábamos tapón viscoelástico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Técnica quirúrgica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tapón especular se construye en 2 pasos, inyectando aire y viscoelástico en la cámara anterior.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primer paso: Estabilización de la cámara anterior con aire. Inyectamos una gran burbuja de aire filtrado, procurando que llene completamente la cámara anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo paso: Colocación del tapón viscoelástico en el tercio superior de la cámara anterior. Inyectamos viscoelástico de baja densidad de forma que empuje la burbuja de aire hacia la zona inferior de la cámara anterior. El viscoelástico quedará estratégicamente situado en el tercio superior, haciendo de dique de separación entre el aire, que queda cautivo al fondo, y la zona interna de implantación del Ex-PRESS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interfase especular surge en la línea de separación aire-viscoelástico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En esta línea ligeramente convexa formada por el límite superior de la burbuja de aire se refleja, como en un espejo, el ángulo camerular. A través de este reflejo se hacen visibles, de forma indirecta, distintas maniobras quirúrgicas que quedan ocultas a la visualización directa. Observando la interfase especular, podemos controlar el momento de entrada de la aguja de preincisión en la cámara anterior así como monitorizar la correcta inserción del implante Ex-PRESS en el ángulo camerular (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 y 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las ventajas de la cirugía Ex-PRESS destacan: facilidad y rapidez de implantación, estandarización del diámetro de filtración y ausencia de iridectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia con Ex-PRESS implantado bajo colgajo escleral comienza en 2006. En 2009 publicamos nuestros resultados, comparando 2 grupos sometidos a cirugía combinada: uno con trabeculectomía y otro con Ex-PRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En ambos grupos realizábamos el mismo taponamiento ya que el tapón especular es la evolución de nuestro tapón viscoelástico de la trabeculectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La tasa de éxito (PIO menor de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg sin tratamiento coadyuvante) a los 15 meses fue del 90% con Ex-PRESS frente al 80% con trabeculectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estos buenos resultados con Ex-PRESS y tapón especular propiciaron el aumento progresivo de esta indicación en nuestra unidad, en detrimento de otras técnicas. De hecho, en 2012 implantamos 77 Ex-PRESS, lo que supuso el 85% del total de cirugías antiglaucomatosas que realizamos en ese año.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente incorporación de 2 oftalmólogos a nuestra unidad, con experiencia previa menor de 5 procedimientos antiglaucomatosos por año, nos ha permitido comprobar que la curva de aprendizaje de nuestra técnica es extremadamente rápida. Ambos cirujanos completaban con éxito y seguridad sus cirugías Ex-PRESS con tapón especular al segundo procedimiento. Durante los últimos 4 años hemos formado a 2 residentes de 4.° año de otros hospitales que escogieron rotación externa en nuestra Unidad de Glaucoma. Los 2 aprendieron y realizaron, con facilidad, la implantación de Ex-PRESS con tapón especular. En la discusión abierta Ex-PRESS <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> trabeculectomía en residentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>, opinamos que ambas técnicas son necesarias para su formación quirúrgica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La construcción del tapón especular facilita la cirugía Ex-PRESS debido a que aporta 3 beneficios: 1) efecto tapón, estabilizador de la cámara anterior; 2) efecto tono, necesario en punción e inserción; 3) efecto especular, que permite visualizar el ángulo camerular.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efecto tapón. El efecto tapón que realiza el viscoelástico sobre el conducto de implantación mantiene la estabilidad de la cámara anterior durante la preincisión con aguja y durante la inserción del Ex-PRESS. El viscoelástico, situado estratégicamente en la zona superior de la cámara anterior, fluye por el conducto de punción al retirar la aguja, realizando un efecto sellado que evita el colapso de la cámara anterior. Este efecto tapón también es manifiesto durante la inserción del Ex-PRESS ya que el viscoelástico sella todos los resquicios, incluido el conducto interno del implante, evitando descompresiones del globo ocular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efecto tono ocular. El conjunto formado por aire y viscoelástico proporciona el tono necesario para facilitar la preincisión e inserción del Ex-PRESS.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efecto especular. En la interfase aire-viscoelástico del tapón especular queda reflejado el ángulo camerular, permitiendo la visualización indirecta del área interna de implantación del Ex-PRESS. De esta forma, el cirujano puede ver maniobras quirúrgicas que quedan ocultas a la observación directa. El reflejo que se produce en el tapón especular permite controlar la entrada de la punta de la aguja en cámara anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Además, una vez insertado el Ex-PRESS, podemos ver el reflejo de su bocana interna en la interfase especular, asegurándonos de su correcta implantación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres526577" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec546799" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres526576" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Surgical technique" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec546800" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-05-27" "fechaAceptado" => "2014-03-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec546799" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tapón especular" 1 => "Maniobra del tapón especular" 2 => "Implante Ex-PRESS" 3 => "Cirugía de glaucoma" 4 => "Cirugía de implante Ex-PRESS" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec546800" "palabras" => array:5 [ 0 => "Bubble mirror" 1 => "Bubble mirror technique" 2 => "Ex-PRESS shunt" 3 => "Glaucoma surgery" 4 => "Ex-PRESS shunt surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Técnica quirúrgica</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La maniobra del tapón especular o «bubble mirror technique» consiste en la estabilización de la cámara anterior con una combinación de aire y viscoelástico colocados estratégicamente. En la interfase aire-viscoelástico de este taponamiento surge una línea donde se refleja, como en un espejo, el ángulo camerular.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tapón especular aporta 3 beneficios a la cirugía del glaucoma con implante Ex-PRESS: 1) efecto tapón del viscoelástico, que proporciona estabilidad a la cámara anterior, impidiendo su colapso; 2) efecto tono de la burbuja de aire; y 3) efecto especular de la interfase, que permite al cirujano el control visual del ángulo camerular durante la implantación del Ex-PRESS.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Surgical technique</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The bubble mirror technique consists of the stabilization of the anterior chamber by means of a plug made with a combination of conveniently placed air and viscoelastic material. A line arises at interface between the air and viscoelastic where the anterior chamber angle reflected can be seen as in a mirror (bubble mirror).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The viscoelastic-air plug offers three advantages in glaucoma surgery with the Ex-PRESS implant: 1) plug effect of viscoelastic, giving stability to the anterior chamber and preventing it from collapsing; 2) toning effect of the air bubble; and 3) specular effect at the interface, which allows the surgeon to visually control the chamber angle during the Ex-PRESS implantation.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Surgical technique" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Presentado parcialmente en el 6th International Congress on Glaucoma Surgery, Glasgow, 2012; y en el 88 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología, Barcelona, 2012.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 615 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 78724 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Construcción del tapón especular. 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Maniobra del tapón especular para implante express
J. Marín-Montiel, E. López-Sánchez, V. Chaqués-Alepuz
10.1016/j.oftal.2014.03.022Arch Soc Esp Oftalmol. 2015;90:335-7
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Bubble mirror technique for express shunt surgery
J. Marín-Montiel, E. López-Sánchez, V. Chaqués-Alepuz
10.1016/j.oftale.2015.07.007Arch Soc Esp Oftalmol. 2015;90:335-7