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No obstante, a pesar de que solamente constituye el 1-2% de las neoplasias malignas hematológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, es la más comúnmente diagnosticada en pacientes con síndrome de hiperviscosidad debido a la paraproteinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hallazgo característico de la macroglobulinemia de Waldenström es la aparición de retinopatía (dilatación y trombosis venosa retiniana, hemorragias, exudados lipídicos, edema macular) y afectación del nervio óptico (papiledema)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este artículo es describir las alteraciones patológicas de la retina de un paciente diagnosticado de macroglobulinemia de Waldenström, así como reportar de manera completa el caso clínico mediante su estudio multimodal, en el cual se ha incluido la angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCT-A), siendo el primero hasta el momento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 66 años que acude remitido para valoración de pterigión en ojo derecho (OD). Como antecedente personal presentaba diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de aproximadamente 15 años de evolución, con buen control glucémico actual (hemoglobina glucosilada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). En la primera exploración oftalmológica se aprecia una agudeza visual (AV) de 20/63, cataratas nucleares y presión intraocular de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en ambos ojos (AO). Debido a la AV no explicada por la opacidad de medios y antecedentes de DM2, se explora el fondo de ojo (FO) apreciándose signos de retinopatía diabética moderada con abundantes microaneurismas paramaculares susceptibles de tratamiento con láser. En la tomografía de coherencia óptica (OCT) se confirma la existencia de un gran edema macular quístico focal bilateral. En la angiografía con fluoresceína (AGF) inicial no se aprecian signos de isquemia periférica ni neovascularización, por lo que se pauta tratamiento con láser focal.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la evolución desfavorable, tanto anatómica como de la AV, que se reduce a 20/200 en AO, se decide administrar tratamiento con dosis de carga de ranibizumab intravítreo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante 9 años de seguimiento, el paciente presenta múltiples complicaciones oculares debido al desarrollo de una retinopatía vasoproliferativa en AO a pesar del buen control glucémico (hemoglobinas glucosiladas durante el seguimiento con valores entre 6-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Se le practican diversas intervenciones oftalmológicas, entre las cuales se pueden mencionar: panfotocoagulación, láser focal, intravítreas de dexametasona, ranibizumab, bevacizumab, aflibercept, una vitrectomía en el ojo izquierdo (OI) por hemovítreo y el implante de una válvula de Ahmed debido a glaucoma neovascular en OI.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2017, el paciente acude a consultas y refiere pérdida progresiva de peso durante los últimos meses, por lo que se realiza una analítica, en la cual se aprecia una anemia microcítica hipocrómica, una velocidad de sedimentación globular de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la primera hora y unos niveles de proteínas totales de 12,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (valores normales entre 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) a expensas de un pico monoclonal de IgM con unos valores de 9,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (valores normales entre 0,5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl). En la inmunofijación se demuestra el predominio de cadenas ligeras kappa. Debido a los hallazgos, se decide su remisión a medicina interna para completar el estudio sistémico por sospecha de síndrome mieloproliferativo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia de médula ósea muestra infiltración linfoplasmocítica con mielofibrosis secundaria, y el estudio genético resulta positivo para la mutación ASO-MYD88L265P. En la tomografía y ultrasonografía de estadificación se identifica afectación supra- e infradiafragmática.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a los hallazgos clínicos y de pruebas complementarias se diagnostica retinopatía diabética asociada a un cuadro de macroglobulinemia de Waldenström con afectación retiniana como primera manifestación y se inicia tratamiento sistémico con dexametasona a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/21 días, ciclofosfamida 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/21 días y rituximab 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/21 días.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, la AV del paciente es de 20/200 en el OD y de 20/400 en el OI, y la presión intraocular (PIO) se mantiene estable, sin necesidad de tratamiento tópico. En la imagen del FO se aprecian múltiples hemorragias sobre arcadas, así como microaneurismas y diversas cicatrices de láser (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A,B). En la AGF existen vasos estenosados, con múltiples zonas de isquemia en la periferia media y puntos hiperreflectivos dispersos, que se corresponden con los microaneurismas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C,D y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A,B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la OCT-A se encuentra gran afectación en ambos plexos, sobre todo del profundo y de la capa coriocapilar, lo que coincidiría con la fisiopatología de esta enfermedad, ya que es a este nivel donde se comienzan a producir las alteraciones del síndrome de hiperviscosidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C-E).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la OCT se puede apreciar la reducción tanto de la esquisis como del líquido intrarretiniano, con incremento del localizado a nivel subretiniano, además de la presencia de depósitos hiperreflectivos a nivel del epitelio pigmentario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La macroglobulinemia de Waldenström es una discrasia maligna de células plasmáticas, cuya principal forma de presentación es través del síndrome de hiperviscosidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cínica producida por esta enfermedad es muy variada. Pueden aparecer síntomas y signos generales, tales como cansancio, pérdida de peso y falta de apetito, así como manifestaciones más específicas, entre las que destacan las neurológicas (ataxia, parestesia, coma) y hemorrágicas (epistaxis, hemorragias gastrointestinales, menorragia, gingivorragia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden encontrar típicamente alteraciones vasculares en la media periferia retiniana (la escasa alteración vascular periférica es un signo que permite su diagnóstico diferencial de la retinopatía diabética), hemorragias intrarretinianas difusas y desprendimiento seroso macular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, signos que fueron hallados desde el primer momento en nuestro paciente, pero que por su antecedente metabólico (ya que presentaba DM2 de largo tiempo de evolución, aunque con buen control glucémico al momento de la primera consulta oftalmológica, sin conocer los niveles de hemoglobina glucosilada al inicio) nos hizo sospechar que se trataba de una complicación derivada de su patología base y no de una añadida debido al trastorno linfoproliferativo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se desconoce el mecanismo fisiopatológico exacto de la afectación retiniana en esta patología, se han planteado diversas teorías. Una de ellas sugiere que la estasis sanguínea debida a la hiperviscosidad produce hipoxia del endotelio vascular retiniano, lo que conduce a la rotura de la barrera hematorretiniana permitiendo el paso de IgM al espacio subretiniano; este mecanismo puede potenciarse si existe alguna patología concomitante que genere isquemia retiniana, tal como la retinopatía diabética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de IgM a nivel del epitelio pigmentario retiniano produce un efecto osmótico generando la maculopatía. Debido a esto —tal como se ha podido observar en las OCT de control del paciente estudiado—, existe acúmulo de material hiperreflectivo a estos niveles, el cual se sospecha es IgM. En autopsias retinianas realizadas en pacientes con macroglobulinemia de Waldenström, se ha identificado la presencia de IgM a nivel de las capas plexiforme externa y fotorreceptores mediante inmunofluorescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un patrón definido en la OCT para esta enfermedad, pero en los diversos casos publicados, así como en el nuestro, es típica la imagen de edema macular con quistes intrarretinianos, sobre todo a nivel de la capa nuclear externa, presencia de escaso fluido subretiniano, material hiperreflectivo a nivel del EPR y esquisis macular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a estos hallazgos, tanto la OCT como la AGF se han utilizado para el seguimiento de la evolución oftalmológica en estos pacientes, no encontrándose casos reportados de estudios con OCT-A, con la que se pudo estudiar de manera más precisa las diferentes capas retinianas y comprobar que el depósito de IgM en las capas externas agravaba de manera significativa el estado de estas capas y plexos vasculares. Otro hallazgo percibido fue el incremento considerable del área y diámetro de la zona avascular foveal.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AGF usualmente muestra puntos hiperreflectivos compatibles con los microaneurismas, que se distribuyen más allá del polo posterior. El edema macular es típicamente silente, ya que no existe fuga a este nivel, ni en la periferia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente, el escaso control de la retinopatía vasoproliferativa, así como el inicio de signos sistémicos, como la anemia no controlada y la pérdida de peso, fueron los datos que marcaron el inicio del estudio.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El que se haya identificado la mutación ASO-MYD88L265P, así como la no presencia de cadenas de Bence-Jones en orina, nos ayudó a descartar la presencia de un mieloma múltiple. La mutación existente se ha relacionado estrechamente con la macroglobulinemia de Waldenström, ya que se ha hallado en aproximadamente el 80% de los pacientes con esta enfermedad y su presencia descarta el diagnóstico de leucemia linfoide crónica y mieloma múltiple (aún en aquellos casos productores de IgM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la plasmaféresis puede revertir la retinopatía relacionada con la hiperviscosidad en un primer momento, y el tratamiento inmunosupresor mantiene controlada la enfermedad, se ha demostrado que el curso de esta enfermedad a nivel oftalmológico es impredecible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión se puede decir que la macroglobulinemia de Waldenström presenta múltiples signos característicos visibles mediante estudios de imagen oftalmológica, aunque es una patología poco frecuente, por lo que debe sospecharse ante un paciente con desprendimiento seroso macular y signos de hiperviscosidad. Debido a esto, el estudio multimodal es importante tanto en el diagnóstico como en el seguimiento y, actualmente, la OCT-A, aunque no se encuentra definida para este trastorno, nos puede ayudar a conocer el alcance del daño vascular.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no presentan interés comercial ni han recibido apoyo económico.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1656010" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471879" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1656009" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1471878" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-07-02" "fechaAceptado" => "2018-09-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1471879" "palabras" => array:3 [ 0 => "Macroglobulinemia de Waldenström" 1 => "Tomografía de coherencia óptica" 2 => "Retinopatía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1471878" "palabras" => array:3 [ 0 => "Waldenström's macroglobulinaemia" 1 => "Optical coherence tomography" 2 => "Retinopathy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente de 66 años en seguimiento por retinopatía diabética refractaria a múltiples modalidades de tratamiento a pesar del buen control metabólico que refiere pérdida de peso progresiva. Por este motivo se decide realizar un estudio sistémico, detectándose anemia, elevación de la velocidad de sedimentación globular e hiperproteinemia a expensas de un pico monoclonal de IgM. Posteriormente, mediante la biopsia de médula ósea y el estudio genético, se llega al diagnóstico de macroglobulinemia de Waldenström.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La macroglobulinemia de Waldenström es una patología linfoproliferativa de escasa frecuencia cuya principal manifestación es a través del síndrome de hiperviscosidad. Este puede producir signos oftalmológicos detectables mediante funduscopia y pruebas de imagen. El estudio multimodal es útil en el diagnóstico y seguimiento de la afectación retiniana. 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Subsequently, by performing a bone marrow biopsy and genetic study, the diagnosis of Waldenström macroglobulinaemia was made.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Waldenström's macroglobulinaemia is a low frequency lymphoproliferative disease, for which the main manifestation is a hyperviscosity syndrome that can produce ophthalmological signs detectable by funduscopy and imaging tests. A multimodal study is useful in the diagnosis and monitoring of retinal involvement. 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Retinopatía vasoproliferativa secundaria a enfermedad de Waldenström
Vasoproliferative retinopathy secondary to Waldenström's disease
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Retinopatía vasoproliferativa secundaria a enfermedad de Waldenström
G. Espinosa-Barberi, F.J. Galván González, S. Miranda Fernández, D. Viera Peláez, F. Medina Rivero, D. Marrero Saavedra
10.1016/j.oftal.2018.09.006Arch Soc Esp Oftalmol. 2019;94:85-9
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Vasoproliferative retinopathy secondary to Waldenström's disease
G. Espinosa-Barberi, F.J. Galván González, S. Miranda Fernández, D. Viera Peláez, F. Medina Rivero, D. Marrero Saavedra
10.1016/j.oftale.2018.11.004Arch Soc Esp Oftalmol. 2019;94:85-9