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Al examen presentaba agudeza visual (AV) corregida 1 en ambos ojos, presión intraocular (PIO) 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el ojo derecho (OD) y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el ojo izquierdo. El OD presentaba iridotomía superior, ampolla plana y excavación papilar de 0,7. El paciente llevaba tratamiento en dicho ojo con bimatoprost y timolol (Ganfort<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Allergan Pharmaceutical, Ireland), más brimonidina (Alphagan<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Allergan Pharmaceutical, Ireland), más brinzolamida (Azopt<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Alcon Cusí, El Masnou, Barcelona). Ante la imposibilidad de controlar la PIO con el tratamiento farmacológico máximo descrito, se realizó esclerectomía profunda no perforante con mitomicina C. La anestesia fue peribulbar. 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Sin embargo, la fundoscopia mostraba signos de isquemia con blanqueamiento macular importante, edema y mancha rojo cereza; el vítreo, nervio óptico y retina periférica fueron normales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomografía de coherencia óptica (OCT) mostraba edema macular con afectación característica de las capas externas de la retina con las capas internas intactas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La angiografía con fluoresceína (AGF) mostraba isquemia retiniana macular, rodeada de puntos hiperfluorescentes por exudación de vasos yuxtafoveolares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). 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(Allergan Pharmaceuticals Ireland, Irlanda).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes, la AV del OD es de movimiento de manos, y en la fundoscopia se aprecia envainamiento arterial, palidez papilar y menor edema macular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). 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Es una reacción idiosincrásica, es decir, una reactividad anormal a una sustancia química que ciertos individuos presentan. Si bien, se conoce que el efecto tóxico, depende de la ruta de administración, la concentración del fármaco, así como del estado del vítreo, tal es así que cuando el vítreo está intacto, el efecto generalmente se concentra en un área localizada del polo posterior similar al caso que presentamos, sin embargo, en vitrectomizados el fármaco puede difundirse más fácilmente por el segmento posterior produciendo daños más severos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisando la literatura observamos que se han descrito casos de toxicidad provocada por aminoglucósidos tras su utilización en inyecciones intravítreas para el tratamiento de endoftalmitis, con y sin vitrectomía previa, y en inyecciones intravítreas profilácticas después de vitrectomía y después de inyección subconjuntival tras cirugía de catarata y glaucoma. No obstante, no todos los aminoglucósidos son igualmente tóxicos para la retina, siendo los más tóxicos la gentamicina y la tobramicina, en ese orden. Esta toxicidad aguda por diferentes aminoglucósidos se describe en un estudio <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> realizado en conejos por D¿Amico, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retinopatía toxica aguda por aminoglucósidos tiene como lesión macroscópica típica un infarto macular con blanqueamiento retiniano y mancha rojo cereza, pudiéndose acompañar de exudados y hemorragias retinianas, arrosariamiento venoso y estrechamiento arteriolar, sobre todo macular (aunque también periférico), que pueden persistir durante meses. Cuando se acompaña de hemorragias con el fondo blanco de la macula dan una imagen «en galleta»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La AGF mostraría un área central hipofluorescente por la ausencia de perfusión de capilares maculares junto con una hiperfluorescencia perivascular de los vasos que lo rodean, y en retina periférica se puede apreciar zonas de vasculitis con extravasación en capilares retinianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente se produce una degeneración de los segmentos externos de los fotorreceptores y del epitelio pigmentario de la retina, y una oclusión de los capilares retinianos por destrucción de los pericitos y células endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se basa en la aparición de una pérdida de visión rápida y severa en el primer día del posoperatorio junto a la visualización de las lesiones clínicas y los hallazgos angiográficos característicos tras el empleo de aminoglucósidos asociados a la cirugía. Debiendo hacer diagnóstico diferencial con otras complicaciones que ocurren durante la aplicación de la anestesia retrobulbar, como la inyección intraocular del anestésico, la obstrucción de vena y/o arteria central de la retina y la retinopatía por descompresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe tratamiento efectivo, siendo esencial la prevención, basado en el conocimiento de que se puede producir una retinitis tóxica tras el uso de aminoglucósidos, se debe evitar errores en la dilución al preparar las soluciones y, sobre todo, valorar la utilización de otros antibióticos más seguros como las cefalosporinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Destacar de nuestro caso, que no hubo respuesta a la megadosis de corticoides, ni al implante de dexametasona (Ozurdex<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Allergan S.A.), a pesar de ser administrados precozmente.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres668327" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec674698" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres668328" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Case report" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec674697" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-02-10" "fechaAceptado" => "2016-01-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec674698" "palabras" => array:6 [ 0 => "Aminoglucósidos" 1 => "Toxicidad retiniana" 2 => "Mancha rojo cereza" 3 => "Vasculitis oclusiva" 4 => "Cirugía de glaucoma" 5 => "Ozurdex<span class="elsevierStyleSup">®</span> (implante vítreo de dexametasona)" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec674697" "palabras" => array:6 [ 0 => "Aminoglycosides" 1 => "Retinal toxicity" 2 => "Cherry red spot" 3 => "Occlusive vasculitis" 4 => "Glaucoma surgery" 5 => "Ozurdex<span class="elsevierStyleSup">®</span> (intravitreal dexamethasone implant)" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente que tras cirugía de glaucoma presenta pérdida súbita de visión, llegándose al diagnóstico de toxicidad retiniana por tobramicina, caracterizada por blanqueamiento retiniano con mancha rojo cereza, edema macular, y vasculitis con evolución a atrofia papilar y macular con esclerosis arteriolar. 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Given the severity of symptoms an early attempt was made with megadoses of steroids and an intravitreal dexamethasone implant (Ozurdex®, Allergan S.A.), without response.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussion</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aminoglycoside toxicity is a rare, idiosyncratic, very serious complication for which there is no effective treatment.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Case report" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 72748 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retinografía donde se aprecia la imagen de «mancha rojo cereza».</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 819 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 243385 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Edema macular en la tomografía de coherencia óptica.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 636 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 73975 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AGF en tiempo medios, con vasculitis oclusiva perimacular e isquemia macular.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1700 "Tamanyo" => 83287 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vasculitis oclusiva en retina periférica, con exudación.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 857 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 92840 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fondo de ojo al mes, con envainamiento arterial, edema macular y palidez papilar.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 818 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 86360 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fondo de ojo a los 2 meses, con atrofia papilar y esclerosis arterial.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Aminoglucoside toxicity-a survey of retinal specialist" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P.A. 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Tratamiento de un caso de toxicidad retiniana por aminoglucósidos con megadosis de corticoides más implante de dexametasona intravítreo (Ozurdex®)
A case of aminoglycosides induced retinal toxicity treated with megadoses of steroids and an intravitreal dexamethasone implant (Ozurdex®)
F. Hernández Pardines
, H. Tapia-Quijada, J.R. Hueso-Abancens
Autor para correspondencia
Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario San Juan Alicante, San Juan de Alicante, Alicante, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
Tratamiento de un caso de toxicidad retiniana por aminoglucósidos con megadosis de corticoides más implante de dexametasona intravítreo (Ozurdex®)
F. Hernández Pardines, H. Tapia-Quijada, J.R. Hueso-Abancens
10.1016/j.oftal.2016.01.017Arch Soc Esp Oftalmol. 2016;91:288-91
This article is available in English
A case of aminoglycosides induced retinal toxicity treated with megadoses of steroids and an intravitreal dexamethasone implant (Ozurdex®)
F. Hernández Pardines, H. Tapia-Quijada, J.R. Hueso-Abancens
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