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B) Con progresión radiológica en estudio diferido a los dos meses. C) La misma presentó marcada disminución luego del tratamiento quimioterápico. D) En el control posterior a los seis meses se observa secuela de lesión en remisión.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 55 años sin antecedentes de relevancia consultó por fotopsias, miodesopsias y visión borrosa bilateral de dos meses de evolución.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen físico neurológico no mostró alteraciones. Su valoración oftalmológica reveló una agudeza visual de 0,9 en ambos ojos, turbidez del humor vítreo, fenómeno de Tyndall y <span class="elsevierStyleItalic">snowballs</span> a nivel bilateral, sin afectación de los polos anteriores. No se encontraron alteraciones en la presión intraocular. La tomografía de coherencia óptica presentó baja nitidez por opacidades vítreas derechas, discreto edema macular y aumento de la reflectividad del perfil anterior a nivel bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La retinografía no mostró particularidades.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se interpretó el cuadro como uveítis intermedia bilateral, por lo que se solicitaron analíticas de laboratorio, incluyendo serologías para HIV, hepatitis B, <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>, sífilis y enfermedad de Chagas, que resultaron negativas. Se completó su evaluación con anticuerpos antinucleares, Ro, La, músculo liso, mitocondriales, ANCA, cardiolipinas, B2-glicoproteína, anticoagulante lúpico y factor reumatoide, también negativos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comenzó tratamiento corticoideo oral con meprednisona 60 mg/día durante siete días con <span class="elsevierStyleItalic">tapering</span> posterior durante el mes subsiguiente, lográndose remisión parcial de las miodesopsias, pero presentó recurrencia sintomática ante la suspensión del tratamiento. Por tal motivo, se continuó su estudio con resonancia magnética (RMN) de cerebro y columna cervical en donde se encontraron lesiones a nivel estriato-capsular y periventricular con realce postcontraste de aspecto inflamatorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El estudio físico químico, citológico, anatomopatológico e infeccioso del líquido cefalorraquídeo no presentó hallazgos de relevancia, como tampoco presencia de bandas oligoclonales. La determinación de anticuerpos antiacuaporina 4 (AQP4), glicoproteína de la mielina de oligodendrocitos (MOG) y antineuronales fueron negativos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de hallazgos sugerentes de enfermedad inflamatoria local o sistémica, se realizó vitrectomía ocular, hallándose células compatibles con proceso linfoproliferativo. Se solicitó tomografía por emisión de positrones estadificadora, que mostró aumento del metabolismo en las lesiones encefálicas conocidas, sin evidenciarse compromiso en otras áreas corporales. Tampoco se constató infiltración medular en la punción aspiración de médula ósea. Finalmente, se programó biopsia cerebral por estereotaxia en donde se confirmó la presencia de un linfoma difuso de células B grandes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente inició tratamiento quimioterápico con esquema MATRIx (metotrexato, citarabina, tiotepa y rituximab) lográndose una marcada reducción de las lesiones y remisión completa de la sintomatología ocular. Actualmente se encuentra en plan de trasplante de médula ósea.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los linfomas primarios del sistema nervioso central (LPSNC) son neoplasias oncohematológicas que se originan dentro del neuroeje, sin repercusión sistémica al momento del diagnóstico. Representan aproximadamente el 3% de los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC) y el 1% de los linfomas no Hodgkin. Cerca del 95% son linfomas de células B, principalmente difusos de células B grandes. Su incidencia es muy baja, presentándose generalmente cerca de la sexta década de vida de forma unifocal (50-75%), aunque en casos de inmunosupresión puede afectar a pacientes más jóvenes y producir lesiones multicéntricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Entre el 15 y el 25% de los LPSNC presentan compromiso ocular al momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El linfoma ocular (LO) es un subtipo poco habitual de LPSNC que compromete a la retina, humor vítreo o con menor frecuencia nervio óptico. Se asocia generalmente a LPSNC, aunque en un 10% de los casos puede hacerlo de forma aislada.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de LPSNC se basa en tres pilares: la presentación clínica, los hallazgos imagenológicos y el estudio anatomopatológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Clínicamente suele manifestarse de forma subaguda por medio de alteraciones cognitivas, síntomas focales o hipertensión endocraneana. Los síntomas oculares consisten en visión borrosa, miodesopsias o disminución de la agudeza visual hasta en el 80% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por este motivo, una proporción similar de pacientes presenta como diagnóstico inicial uveítis inflamatoria, lo cual puede retrasar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. 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La localización más habitual es supratentorial, particularmente a nivel del diencéfalo, ganglios de la base, cuerpo calloso y sustancia blanca periventricular. Es infrecuente el compromiso de la fosa posterior. La confirmación diagnóstica se realiza por medio del estudio anatomopatológico de biopsia cerebral o en pacientes con LO mediante el estudio citológico e inmunohistoquímico del humor vítreo, aunque la sensibilidad de este método es cercana al 50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. Una vez realizado el diagnóstico, se debe proceder a la estadificación imagenológica mediante tomografía por emisión de positrones de cuerpo entero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y completarla con el análisis del líquido cefalorraquídeo, biopsia de médula ósea, serología para VIH y examen ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de una patología poco prevalente, la terapéutica óptima aún no se encuentra definida con exactitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El tratamiento de elección consiste en esquemas de quimioterapia que difieren de los empleados en linfomas sistémicos debido a la necesidad de utilizar fármacos capaces de atravesar la barrera hematoencefálica y alcanzar altas concentraciones en el SNC. Dichos esquemas contemplan la administración de esteroides con dosis altas de metotrexato sistémico y otras poliquimioterapias que incluyen citarabina y rituximab. El uso de metotrexato intratecal suele emplearse en contexto de compromiso leptomeníngeo, aunque no es claro si modifica significativamente la supervivencia. La radioterapia ha mostrado resultados prometedores en pacientes seleccionados, sin embargo, se encuentra en desuso debido a la alta toxicidad neurológica que ocasiona. El tratamiento quirúrgico sólo está indicado para la obtención de muestras de tejido o en caso de lesiones extensas que producen hipertensión endocraneana. El compromiso ocular puede actuar como reservorio no tratado de la enfermedad, favoreciendo la recurrencia, por lo que su tratamiento permite un periodo libre de enfermedad más prolongado, aunque sin aumentar la sobrevida global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En estos casos, el metotrexato intraocular es el agente quimioterápico de elección. Los efectos adversos más frecuentes son la producción de cataratas, queratopatía y maculopatía. Las dosis de inyección intravítrea son de 0,4 mg, necesitando una media de 6,4 inyecciones para lograr la remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El tratamiento con rituximab por esta misma vía es una alternativa prometedora, pero es considerada experimental en la actualidad ya que la dosis, la frecuencia y la duración aún no han sido estandarizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El rituximab endovenoso, otra alternativa, presenta menor cantidad de efectos adversos, pero una tasa de recaídas cercana al 50%. Por último, el trasplante autólogo de médula ósea presenta respuesta prometedora en algunos ensayos clínicos de pacientes menores a 65 años, en los cuales se ha observado un aumento de la supervivencia a tres años. Con todo, el pronóstico de sobrevida del LPSNC es del 51,4% al año y 31,2% a los cinco años. Algunos factores de peor pronóstico son la edad avanzada, la hiperproteinorraquia, la elevación de lactato deshidrogenasa en suero y la afección de estructuras profundas (periventricular, tallo encefálico, cerebelo, ganglios de la base), así como la demora en el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El compromiso ocular suele presentar una historia natural y evolución similar al de pacientes con LPSNC con compromiso cerebral aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1673612" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1485161" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1673611" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1485162" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-10-06" "fechaAceptado" => "2020-12-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1485161" "palabras" => array:4 [ 0 => "Linfoma primario del sistema nervioso central" 1 => "Metotrexato intraocular" 2 => "Uveítis intermedia" 3 => "Linfoma ocular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1485162" "palabras" => array:4 [ 0 => "Primary central nervous system lymphoma" 1 => "Intraocular methotrexate" 2 => "Uveitis intermediate" 3 => "Ocular lymphoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) es una de las neoplasias cerebrales más infrecuentes, representando el 3% de los tumores primarios en dicha localización. Sumado a su baja prevalencia, las manifestaciones clínicas de esta patología son poco específicas, por lo que es común el retraso diagnóstico de esta entidad. El compromiso intraocular relacionado al LPSNC ocurre sólo en un 15% de los casos, siendo aún más inusual que dicha topografía se presente como debut en esta enfermedad. Presentamos el caso clínico de una paciente con uveítis intermedia como primera manifestación clínica de esta neoplasia.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Primary central nervous system lymphoma is one of the most infrequent brain tumours, accounting for 3% of primary central nervous system neoplasms. In addition to its low prevalence, clinical presentation is usually nonspecific, leading to diagnostic delay. 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B) Con progresión radiológica en estudio diferido a los dos meses. C) La misma presentó marcada disminución luego del tratamiento quimioterápico. D) En el control posterior a los seis meses se observa secuela de lesión en remisión.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1447 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 502793 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) En la citología del humor vítreo se evidencia positividad para marcador CD20. 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Uveítis intermedia como presentación inicial de un linfoma primario del sistema nervioso central
Uveitis intermedia as the initial presentation of a primary lymphoma of the central nervous system
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Uveítis intermedia como presentación inicial de un linfoma primario del sistema nervioso central
M.V. Giménez, A. Pappolla, L. Varela, M. Bursztyn, D. Kohan, L. Patrucco
10.1016/j.oftal.2020.12.006Arch Soc Esp Oftalmol. 2022;97:168-71
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Uveitis intermedia as the initial presentation of a primary lymphoma of the central nervous system
M.V. Giménez, A. Pappolla, L. Varela, M. Brusztyn, D. Kohan, L. Patrucco
10.1016/j.oftale.2020.12.013Arch Soc Esp Oftalmol. 2022;97:168-71