Differential diagnosis of endophthalmitis after intravitreal drug injection for age related macular degeneration: sterile vs. infectious

Abstract

The recent release of brolucizumab and the development of new antiangiogenic molecules as abicipar pegol has increased the interest towards inflammatory complications after intravitreal drug injection. Those drugs are associated to a higher rate of inflammatory adverse events compared to classic drugs. In this context it is essential to differentiate between sterile and infectious cases for a fast and effective treatment.

The clinical similarities between infectious and sterile cases, the high rate of culture negative patients and the heterogeneity in the terminology used are obstacles for a correct diagnosis and report of these complications.

Sterile cases appear early after the injection, before 48 h; or 20 days after in brolucizumab-related vasculitis cases. Infectious cases show up around the third day after injection and up to a week after it. A severe visual impairment, severe pain, severe hyperemia, hypopyon and a more severe intraocular inflammatory process are signs of a likely infectious origin.

If the cause of the inflammation is uncertain we must follow up the patient closely or “tap and inject” antimicrobial agents in order to prevent the eventual complications of an infectious endophthalmitis. On the other hand, sterile endophthalmitis might be observed in mild cases or treated with steroids according to the severity of the inflammation.

Resumen

El interés por las complicaciones inflamatorias tras la inyección intravítrea de fármacos antiangiogénicos ha aumentado tras la comercialización de brolucizumab y el desarrollo de nuevas moléculas como el abicipar pegol. Dichos fármacos se asocian a una tasa de complicaciones inflamatorias mayor a los antiangiogénicos clásicos. En este contexto resulta clave el diferenciar procesos infecciosos y estériles para realizar un tratamiento efectivo y precoz.

El solapamiento del cuadro clínico entre procesos infecciosos y estériles, la baja tasa de positividad en los cultivos y la heterogeneidad en la terminología son barreras para el correcto diagnóstico y reporte de las complicaciones inflamatorias tras la inyección de medicación antiangiogénica intravítrea.

Los cuadros estériles debutan de forma precoz tras la inyección, dentro de las primeras 48 horas; o alrededor de 20 días después en los casos de vasculitis asociada a brolucizumab. Los procesos infecciosos debutan como promedio en el tercer día tras la inyección y hasta una semana después de la misma. La disminución grave de la agudeza visual, dolor severo, hiperemia severa, hipopion y un mayor grado de inflamación intraocular deben orientar hacia procesos infecciosos.

En los casos en que exista duda sobre la etiología de la inflamación, debe procederse a un control muy estrecho del paciente o al tratamiento antimicrobiano empírico junto con toma de muestra para evitar complicaciones derivadas de una endoftalmitis infecciosa. Por el contrario, los fenómenos estériles deben ser tratados con observación en los casos más leves o corticoterapia adaptada a la gravedad de inflamación en casos más graves.