analizar y conocer la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (frcv) y su influencia en los tiempos e indicadores del proceso intrahospitalario del código ictus.
Métodosestudio descriptivo transversal de pacientes con ictus isquémico agudo, tratados con terapias de reperfusión en un hospital terciario (Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia, España) entre 2009-2016. Se analizaron los tiempos intrahospitalarios, indicadores de calidad así como la influencia de los frcv en los mismos.
Resultadosse trataron 376 pacientes; la hipertensión arterial (hta) fue el frcv junto con la edad más prevalente (67.3%), seguido de la fibrilación auricular (fa) en 43.1%; no se presentó ningún frcv en 0.1%. La edad y el alcoholismo crónico condicionaron un alargamiento de tiempos intrahospitalarios; asimismo, la edad y la diabetes se identificaron como factores condicionantes negativos del indicador puerta-neuroimagen ≤25 minutos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en función del sexo, hta, hipercolesterolemia, fa ni consumo tabaco.
Conclusionesno obstante que la mayoría de los pacientes con ictus isquémico agudo presentó algún frcv y este hecho entraña un mayor riesgo de sufrir un evento cerebrovascular, se ha determinado que en general, no reciben una atención intrahospitalaria en la fase aguda del ictus diferente a aquellos sin frcv.
to analyze and know the prevalence of (cvrf) Cardiovascular Risk Factors and their influence in the times and in-hospital stroke code process indicators.
Methodsdescriptive and cross-sectional study of patients with acute ischemic ictus treated with therapies of reperfusion in a tertiary hospital (Hospital Virgen of Arrixaca, Murcia, Spain) between 2009-2016. It was analyzed the in-hospital times, quality indicators as well as the influence of the cvrfin them.
Results376 patients were treated; high blood pressure (hbp) and age were the most significant cvrf (67.3%), followed by atrial flutter (af) at 43.1%; there was none cvrf in 0.1%. Age and chronic alcoholism conditioned a lengthening of in-hospital time; in addition, age and diabetes were identified as negative conditioning factors of the door-neuroimaging indicator ≤25minutes. No statistically significant differences according to sex, high blood pressure, hypercholesterolemia, fa or tobacco consumption were found.
Conclusionshowever the majority of patients with acute ischemic ictus presented some cvrf and this fact entails a greater risk of suffering a stroke, in general, patients do not receive inhospital care in the acute phase of the ictus different from those without cvrf.
analisar e conhecer a prevalência de fatores de risco cardiovascular (cvrf) e sua influência no tempo e nos indicadores do processo intra-hospitalar do código de acidente vascular cerebral.
Métodosestudo descritivo transversal de pacientes com avc isquêmico agudo tratados com terapia de reperfusão em um hospital terciário (Hospital Virgen de la Arrixaca, Múrcia, Espanha) entre 2009- 2016. Os tempos intra-hospitalares, os indicadores de qualidade e a influência da cvrf foram analisados.
Resultados376 pacientes foram tratados; a pressão arterial elevada (ht) foi associada à idade mais prevalente (67.3%), seguida de fibrilação atrial (fa) em 43.1%; Nenhuma cvrf foi relatada em 0.1%. A idade eo alcoolismo crônico condicionaram o tempo prolongado do hospital; do mesmo modo, idade e diabetes foram identificados como condicionantes negativos do indicador de neuroimagem portal ≤25 minutos. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas com base no sexo, hipertensão, hipercolesterolemia, af ou consumo de tabaco.
Conclusõesnão obstantea maioria dos pacientes com avc isquêmico agudo apresentou alguma cvrf e esse fato inclui um risco aumentado de sofrer um evento cerebrovascular, determinou-se que, em geral, não recebem cuidados hospitalares na fase aguda do avc além de aqueles sem frcv.
El ictus es un trastorno brusco de la circulación cerebral secundaria a la oclusión de una arteria cerebral (ictus isquémico) o a su rotura (ictus hemorrágico). Su importancia epidemiológica radica en que es la segunda causa de mortalidad global, la primera causa médica de discapacidad permanente en el adulto y la segunda causa de demencia.1–3 El ictus isquémico, que supone de 80 a 85% del total de ictus, es un proceso dinámico en el que el área de penumbra isquémica, en riesgo de evolucionar a un infarto permanente, puede ser salvada si el flujo sanguíneo se restaura precozmente.
Actualmente existen dos tipos de tratamiento: la trombolisis intravenosa (tliv) con activador tisular del plasminógeno (tpa), que está considerado el tratamiento estándar del ictus isquémico agudo en la práctica clínica habitual4–6 dentro de las primeras cuatro horas y media desde el inicio de los síntomas; y las terapias endovasculares (principalmente la trombectomía intraarterial mecánica, tiam), que permiten tratar a los pacientes en los que la tliv haya sido ineficaz7 o esté contraindicada, hasta ocho horas desde el inicio de la clínica. Se ha demostrado que la eficacia y la seguridad de ambos tratamientos dependen de la precocidad de su administración8–12 y que la ventana terapéutica estrecha constituye uno de los principales criterios de exclusión.13
La implantación del “código ictus” (ci), que permite la rápida identificación y traslado de los pacientes con ictus agudo al centro de referencia para realizar un tratamiento de reperfusión, ha mejorado los tiempos de atención y supuesto un aumento del número de pacientes tratados con tliv.14,15 En los últimos años se han desarrollado herramientas para monitorear la calidad y las diferencias y variaciones en los estándares de cuidados en el entorno del ictus.16,17 Recientemente las guías de la American Heart Association (aha) y American Stroke Association (asa) han establecido unas referencias temporales y definido indicadores de calidad para minimizar los tiempos intrahospitalarios, aumentar el porcentaje de tratados y los beneficios clínicos de los pacientes con ictus agudo (como el porcentaje de pacientes tratados en los primeros 60 minutos tras su llegada a la puerta de urgencias, o el de pacientes a los que se realizó la neuroimagen (tc) en los primeros 25 minutos.14,18–21 En la literatura se han identificado varios factores condicionantes de los tiempos intrahospitalarios, como la edad del paciente, el tiempo inicio-puerta, la procedencia del paciente o el periodo de aprendizaje desde la implementación del ci.22 Sin embargo, hasta la fecha no existen referencias publicadas acerca de si la existencia de frcv clásicos previos, entendiendo por estos: hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo, enolismo o fibrilación auricular, influencian los tiempos e indicadores del proceso intrahospitalario del ci.
El ámbito de la atención primaria tiene una máxima responsabilidad en la prevención primaria y secundaria, su función es clave para el correcto y adecuado traslado de estos pacientes durante la fase aguda de la enfermedad. Una adecuada comunicación e interrelación entre los diversos colectivos médicos responsables de la atención de los pacientes con enfermedad cerebrovascular, solo podrá hacerse cuando se hable un lenguaje común y se trabaje en una misma dirección.
Por tanto, el objetivo principal del estudio fue analizar la influencia de los factores de riesgo cardiovascular clásicos en los tiempos de atención intrahospitalaria al paciente código ictus en un hospital de referencia de ictus; el objetivo secundario fue conocer prevalencia de dichos frcv.
MétodosEl proyecto se diseñó y desarrolló en el Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Arrixaca” (hcuva), hospital de referencia para el tratamiento de reperfusión de toda la población de la región de Murcia, el cual fue aprobado por el comité de ética de dicho hospital.
Se analizaron pacientes con ictus isquémico agudo, sin límite de edad, tratados con terapias de reperfusión, tliv, tiam o ambas, tras la implantación del ci, desde febrero de 2009 hasta enero 2016.
La indicación y elección del tratamiento fue decisión del neurólogo de guardia, atendiendo los criterios de inclusión y exclusión de las últimas guías de práctica clínica y tras obtener el consentimiento informado del paciente o sus familiares. Se excluyeron aquellos pacientes de los que, a pesar de haber sido trasladados como ci y haber sido tratados con terapias de reperfusión, no se disponía de datos suficientes.
Se recogieron variables relacionadas con datos demográficos del paciente, los factores de riesgo cardiovascular (frcv) clásicos, el evento vascular agudo y el proceso intrahospitalario del ci (incluidos los siguientes tiempos intrahospitalarios: puerta-tliv, puerta-tc, tc-tliv, tliv-tiam y puerta-tiam). Los datos se obtuvieron desde una base de datos del servicio de Neurología del hcuva que recoge datos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y de tratamiento de todos los pacientes con diagnóstico de ictus al alta en dicho servicio.
Asimismo, se definieron dos indicadores basados en los tiempos máximos de atención recomendados por las guías de práctica clínica vigentes18,23 con el fin de medir y monitorizar la calidad de la atención intrahospitalaria:
♦ Porcentaje de pacientes con tiempo puerta-aguja en ≤60 minutos
♦ Porcentaje de pacientes con tiempo puerta-tc en ≤25 minutos
Estudio descriptivo transversal, para delimitar la influencia de los factores de riesgo cardiovascular clásicos en los tiempos de atención intrahospitalaria al ci y en los indicadores de calidad se sometió a contraste cada uno de ellos con dichos factores de riesgo cardiovascular. Las pruebas estadísticas utilizadas fueron t de Student para comparación de medias y la χ2 de Pearson para la comparación de proporciones; para las variables dicotómicas se utilizó la U de Mann Whitney; para el análisis estadístico se utilizó el programa spss v. 22.0. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p≤0.05.
ResultadosSe analizaron 376 pacientes con ictus isquémico agudo tratados con terapias de reperfusión, con una edad media de 68.42 años (ic 95%: 67.08, 69.83) y un rango de 13 a 89 años; de los que 18.4% superaba los 80 años y 9.6% era ≤50 años (ictus en joven); 55.1% era varón. La distribución de la prevalencia de los frcv se muestra en la figura 1; 0.1% de los pacientes no presentó ningún frcv. En la tabla 1 se señalan el resto de variables analizadas.
Estadísticos descriptivos de otras variables analizadas
| Variable | Estadísticos descriptivos | |
|---|---|---|
| Síntoma inicial | Déficit motor | 69.1% |
| Alteración del lenguaje | 19.1% | |
| Deterioro del nivel de conciencia | 7.9% | |
| Desconocido | 0.8% | |
| nihss* | Inicial media | 14.65 puntos, ic 95% (13.97; 15.34) |
| Al alta media | 7.70 puntos, ic 95% (6.93; 8.47) | |
| Etiología | Cardioembólico | 38.8% |
| Aterotrombótico | 38% | |
| Desconocido | 17.4% | |
| Hora de inicio | Desconocida | 6.9% |
| Protocolo de neuroimagen | 93.5% tc simple+ angiotc+ tc perfusión | |
| 6.5% solo tc simple | ||
| 2.4% lo aportó desde urgencias de otro hospital | ||
Se administró r-tpa intravenoso a 64.8% de los pacientes y se realizó tiam a 55.9%. La figura 2 muestra la distribución de los pacientes en función del tipo de tratamiento de reperfusión recibido.
Los tiempos medios intrahospitala-rios se observan en la tabla 2. La edad del paciente y el enolismo crónico fueron los principales factores de riesgo cardiovascular condicionantes de estos tiempos.
Tiempos intrahospitalarios y sus factores de riesgo cardiovascular condicionantes
| Tiempos (min) | Media | ic 95% | frcvcondicionantes |
|---|---|---|---|
Puerta-tliv | 72.24 | 68.35, 76.13 | Mayor tiempo puerta-tliv en pacientes >80 años (80.11 vs 70.31min, p=0.048) |
| El tiempo puerta-tliv fue mayor conforme mayor fue la edad del paciente [coeficiente de Pearson de+0.168 (p=0.009)] | |||
Puerta-tc | 40.95 | 38.13, 43.77 | Reducción significativa del tiempo medio puerta-tc (28 vs 42.2 minutos, p=0.005) en ≤50 años. |
| tc-tliv | 35.12 | 31.55, 38.70 | ---- |
tliv-tiam | 122.97 | 105.72, 140.22 | El tiempo tliv-tiam fue menor conforme mayor la edad del paciente [coeficiente de Pearson de -0.311 (p=0.007)] |
Puerta-tiam | 147.20 | 133.72, 160.68 | El tiempo puerta-tiam fue mayor en pacientes con enolismo crónico (197.07 vs 142.72 minutos, p=0.028). |
Fueron tratados en ≤60 minutos 43.9% de los pacientes y a 26.6% se realizó la neuroimagen en ≤25 minutos. La edad y la diabetes mellitus fueron los principales factores condicionantes negativos de estos indicadores (tabla 3).
Indicadores de calidad y sus principales factores condicionantes
| Indicador: porcentaje de pacientes con tiempo | Porcentaje pacientes | Análisis bivariado |
|---|---|---|
| Puerta-tliv ≤60 minutos | 43.9% | ---- |
| Puerta-tc ≤25 minutos | 26.6% | - A edad más joven aumenta la posibilidad de que la neuroimagen se realice en un tiempo ≤25 minutos (64.8 vs 70.18 años, p=0.001). |
| - La probabilidad de que la neuroimagen en ≤25 minutos es mayor cuando el ictus ocurre en ≤50 años (p=0.002) y se reduce en pacientes >80 años (p=0.037). | ||
| - La presencia de diabetes mellitus condicionó la posibilidad de realización de la neuroimagen en los primeros 25 minutos (p=0.004) |
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los tiempos ni indicadores en función del sexo del paciente, la presencia de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, fibrilación auricular ni consumo de tabaco.
DiscusiónEn este estudio la hipertensión arterial constituyó junto con la edad, el frcv más importante en la enfermedad cerebrovascular, afectó a 67.3% de los pacientes, en la literatura su prevalencia varía de 35 a 70% según las series.24-26 Esta gran variabilidad podría explicarse por los diferentes criterios de inclusión de los estudios. La fibrilación auricular se considera el segundo frcv más prevalente, está presente hasta en 43.1% de los pacientes con ictus isquémico agudo analizado en el presente estudio, aunque hay que recordar que dentro de este porcentaje se incluyeron los diferentes subtipos de fa. La prevalencia de la fibrilación auricular fue de 1 a 2% en la población general y alcanzó 15% en >80 años. Estas cifras se disparan cuando se analiza la prevalencia en poblaciones con ictus isquémico, equiparándose a los datos obtenidos en este trabajo; los estudios de Acha y cols.,25 y de Arboix y cols.,26 determinaron fa en 38% y 27.4% de los pacientes, respectivamente.
En cuanto a la presencia de hábitos tóxicos, en este análisis se determinó que el tabaquismo activo estuvo presente en 28.2% de los casos, mientras que el alcoholismo activo en 6.9%, ambos fueron los frcv más prevalentes en pacientes jóvenes con ictus isquémico, tal como recoge el estudio publicado por Acha y cols.25 Cabe destacar que 0.1% de los pacientes en este estudio no presentó ningún frcv, valor inferior a cifras que señalaron 2.3% de pacientes, si bien no tuvieron en cuenta la presencia de fa ni de alcoholismo.24
La edad fue un factor condicionante de los tiempos intrahospitalarios, ya que existió mayor tiempo puerta-tliv en pacientes con una edad >80 años (80.11 vs 70.31 minutos, p=0.048), con una correlación lineal positiva. Se ha visto que en aquellos casos de ictus en joven hay una reducción significativa del tiempo medio puerta-tc (28 vs 42.2 minutos, p=0.005). Además, a menor edad aumenta la posibilidad de que la tc se realice en un tiempo ≤25 minutos (64.8 vs 70.18 años, p=0.001) y de hecho, esta probabilidad es mayor cuando el ictus ocurre en ≤50 años (p=0.002); mientras que la edad ≥80 años la reduce de forma significativa (p=0.037).
Esta influencia de la edad en el tiempo puerta-aguja había sido descrita previamente,22 atribuyéndose a la percepción subjetiva por parte de los profesionales de que el tratamiento será menos efectivo en mayores de 80 años, en los que además, la decisión terapéutica es más compleja y existen más dificultades para la realizar la anamnesis.19,27,28 La influencia de la edad en el tiempo puerta-tliv también podría explicarse por la dificultad que entraña la selección de candidatos potenciales a tliv en pacientes mayores.
El diagnóstico de diabetes mellitus condicionó diferencias estadísticamente significativas en la posibilidad de realización de la neuroimagen en los primeros 25 minutos (p=0.004); sin embargo, no condicionó de forma directa ninguno de los tiempos intrahospitalarios. Tampoco otros frcv clásicos como la hta, la hipercolesterolemia o la fa condicionaron diferencias estadísticamente significativas as en los tiempos intrahospitalarios. Las comorbilidades previas o la inestabilidad hemodinámica o clínica del paciente pueden dificultar las decisiones terapéuticas y con ello retrasar el inicio del tratamiento de reperfusión.28
Este trabajo no está exento de limitaciones ya que existe un sesgo de selección pues solo se incluyeron pacientes tratados con terapias de reperfusión y no todos los pacientes traslados como ci. En ese mismo sentido, la recolección retrospectiva de datos con base en la historia clínica ha obligado a categorizar algunas de las variables. Además, no se han registrado otras variables como obesidad, sedentarismo, cifras tensionales u otras comorbilidades previas del paciente y tampoco se ha podido analizar el control de los frcv, es decir, ni el efecto ni la existencia de tratamiento previo.
La intervención del médico de atención primaria es esencial en la prevención, a través del reconocimiento de la enfermedad, promoción de estilos de vida saludables, establecimiento de estrategias de prevención y seguimiento de los frcv.
El facultativo de atención primaria también posee las habilidades necesarias para el reconocimiento temprano de signos de alarma y con ello evitar el ictus. Es fundamental el manejo de la fibrilación auricular por parte del primer nivel asistencial y tras una valoración del tipo de fibrilación, el médico de familia puede analizar los criterios de derivación o establecerá el primer tratamiento.
Una vez pasada la fase hospitalaria de un ictus, el médico de atención primaria es el encargado de controlar las acciones dirigidas a la recuperación del enfermo y a que su calidad de vida sea la mejor posible.
ConclusiónPrácticamente todos los pacientes con ictus isquémico agudo presentaron al menos un frcv, este hecho entraña un mayor riesgo de sufrir un evento cerebrovascular; la edad condicionó negativamente algunos de los tiempos de atención intrahospitalarios.
Sugerencia de citación: Palazón-Cabanes B, Gómez-Jara P, Martínez-Lerma EJ, Morales-Ortiz A, Leal-Hernández M, Abellán-Alemán J. Análisis de factores de riesgo cardiovascular: indicadores de calidad intrahospitalaria en ictus isquémico agudo. Aten Fam. 2017;24(4):150-155.