La ginecología infantil y de la adolescencia es una especialidad medicoquirúrgica relativamente nueva que se encuentra en fase de desarrollo a escala mundial. Tiene su origen en Europa, en 1940, cuando se abrió el primer consultorio para niñas y adolescentes en Praga. Un año después, en Estados Unidos, el doctor Goodrich Shaufer publicó el primer texto de la especialidad. El examen ginecológico de la recién nacida, la niña y la adolescente requiere ciertas condiciones que lo diferencian del de la adulta; la exploración puede ser motivo de ansiedad para los padres, el médico y la paciente. Los exámenes neonatales, que ayudan a diagnosticar precozmente malformaciones cromosómicas y endocrinopatías para prevenir complicaciones futuras, son una práctica reciente. No todos los médicos hacen una exploración de forma sistemática a los genitales de una niña como se hace con los del varón, por ende se pasan por alto diagnósticos no detectados al nacer, signos de abuso sexual, o simplemente acostumbrar a la paciente y a la madre a experimentar con naturalidad la exploración ginecológica. Un motivo frecuente de consulta, tanto para el pediatra como para el médico familiar, es la presencia de flujo vaginal, que alarma a la paciente y a la madre.1
La vulvovaginitis se define como la inflamación de la mucosa vulvar (vulvitis) y la presencia de irritación y descarga vaginal (vaginitis).7 Las vulvovaginitis pueden clasificarse en inespecíficas y específicas, según los factores etiológicos involucrados. Las inespecíficas son aquellas en las que se encuentra una flora bacteriana generalmente mixta, constituida por los gérmenes habituales de la vagina, que no están bien definidos para la paciente prepúber, y en algunos casos puede mostrar algún organismo predominante. Las específicas son aquellas en las que se detecta un germen, generalmente único, que no forma parte de la flora endógena de la vagina. Las inespecíficas predominan la etapa prepuberal, y todas las demás son específicas. En la pubertad, con el inicio de la secreción de estrógenos a nivel ovárico, esta relación se invierte.6
En los niveles anatómico y fisiológico la paciente prepúber está predispuesta a presentar vulvovaginitis por:
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Atrofia vaginal con mucosa delgada y atrófica por deficiencia de estrógenos2,3,7,8
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pH entre 7.0 y 8.0 por la presencia de bacilos de Döderlein3,7,8
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Orificio vaginal no protegido por los labios, encontrándose más próximo al ano3,4
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Falta de vello púbico y cojines adiposos en los labios mayores4,10
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Abuso sexual
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Irritantes vaginales
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Cuerpos extraños13
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Infección de vías respiratorias previa3
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Parásitos9
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Constipación3
Los síntomas con mayor frecuencia referidos por las pacientes son:
A la exploración física los signos descritos son:
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Inflamación vaginal
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Excoriación de área genital10
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Cuerpo extraño
Debido a que el diagnóstico se realiza con base en la clínica y a que la mayoría de las patologías vulvares pueden ser diagnosticadas mediante la inspección sistemática de los genitales externos, efectuar una adecuada exploración ginecológica es muy importante.
La exploración rutinaria de una paciente pediátrica debe incluir la inspección general de los genitales externos para que el examinador conozca su desarrollo y las variaciones normales que pueden presentarse con el tiempo y así reconocer procesos patológicos.
Después de una historia clínica completa de la paciente es fundamental explicar el objetivo de la revisión y cómo se llevará a cabo. En caso de utilizar instrumentos u otros materiales, debe permitirse a la paciente observarlos y si es posible tocarlos. La paciente debe ser revisada cubriendo las partes de su cuerpo que no serán examinadas. La exploración ginecológica inicia con la palpación del pecho para estadificarel Tannermamario; se palpa el abdomen e ingles en busca de adenopatías. Posteriormente se coloca a la paciente en posición supina con las plantas de los pies juntas (en forma de rana), y se le puede pedir que ayude separando los labios con sus manos. Una tracción gentil de los labios hacia afuera es necesaria para visualizar el anillo del himen y la vagina inferior. Después de la inspección de los genitales externos pueden ser detectadas patologías a nivel de pubis, labios mayores, labios menores, clítoris, uretra, vestíbulo o himen.
Entre los gérmenes que se han encontrado relacionados con vulvovaginitis están los siguientes:
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Streptococcus pyogenes (6–10 años):2,7,8,9,12 cocos grampositivos, bacterias anaerobias facultativas, fermentadoras de hidratos de carbono con producción de ácido láctico, catalasa negativos; pertenecen al grupo A
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Hemophilus influenzae:3,4,5,11 bacilos gramnegaivos, pleomorfos, tienen actividad de endotoxina lipopolisacárido en la pared celular; su frecuencia ha disminuido debido a la introducción de la vacuna
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Staphilococcus aureus:8,10,12 cocos grampositivos, no móviles, aerobios facultativos, catalasa positivos; se encuentran en piel y mucosas
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Escherichia coli (1–5 años):7,12 enterobacteria, bacilo gramnegativo móvil con flagelos peritricos o no móviles, anaerobios facultativos; en el estudio de Stricker son considerados parte de la flora normal de vagina13
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Moraxella catarrali:10 bacilo gramnegativo aerobio
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Streptococcus pneumoniae:10 cocos grampositivos encapsulados, bacterias anaerobias facultativas, fermentadoras de hidratos de carbono con producción de ácido láctico, catalasa negativos
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Neisseria meningitidis:10 diplococos gramnegativos encapsulados, oxidasapositivos, fermentadores de glucosa y maltosa
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Shigella sp:10 enterobacteria, bacilo gram-negativo móvil con flagelos peritricos o no móviles, anaerobios facultativos
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Yersinia enterocolitica:10 enterobacteria, bacilo gramnegativo móvil con flagelos peritricos o no móviles, anaerobios facultativos
En caso de ser necesario se obtienen cultivos vaginales, y si se requiere realizar una vaginoscopía se aplica lidocaína local para que ésta sea menos traumática que una inspección con espejo. Cuando no puede llevarse a cabo una exploración adecuada y se sospecha patología a nivel vaginal, debe aplicarse bajo anestesia.12
Este artículo debe citarse: Moreno-González AM, Sánchez-Medina J, Romano-Mazzotti L. Características clínicas de las vulvovaginitis en pacientes prepúberes: aspectos de interés para la práctica médica en el primer nivel de atención. Aten Fam. 2013;20(2):33–34.