¿Cómo ayuda la medicina basada en evidencias en la práctica clínica?

Resumen

La medicina basada en evidencias (mbe) es un término que surge a principios de 1990; a partir de esta fecha ha tenido un gran impacto en el ámbito médico, por lo que es frecuente escuchar que se alude a la mbe para avalar los procedimientos o tratamientos que se les realizan a los enfermos. No obstante, existe confusión sobre su verdadero valor y la manera de utilizarla. En este documento se plantean respuestas a los diversos interrogantes que generan el uso e interpretación de la mbe.

Summary

Medicine Based on Evidence (mbe) is a term that emerged at the beginning of 1990; from this date it has had a great impact in the medical field, so it is common to hear that it refers to the mbe to endorse the procedures or treatments carried out on patients. Nevertheless, there is confusion over its true value and how it is used. In this document, there are answers to the various questions that generated the use and interpretation of the mbe.

Resumo

Medicina Baseada em Evidências (mbe) é um termo que surgiu no início de 1990 e, a partir desta data, tem tido um grande impacto no campo da medicina, por isso, é comum escutar a referência à mbe para endossar os procedimentos que se empregam para tratar os doentes. No entanto, há uma confusão sobre o seu verdadeiro valor e como usá-lo. Neste artigo levantam-se várias respostas às perguntas geradas pelo uso e interpretação da mbe.

Introducción

Actualmente los médicos están sobrecargados de información y no logran mantenerse actualizados en relación con la literatura científica. Aun cuando ocasionalmente se dan tiempo para leer, les resulta difícil identificar qué información les será más útil en la práctica clínica y recordar los hallazgos más recientes cuando lo necesitan.

Día con día a los médicos les surgen preguntas que requieren ser contestadas para tomar las mejores decisiones sobre el cuidado de los pacientes: justo en este contexto cobra relevancia la “medicina basada en evidencias” (mbe). El propósito de este trabajo es introducir a los clínicos en el concepto de la mbe y mostrarles métodos simples con los cuales encontrar y usar la mejor evidencia para responder sus preguntas clínicas.

¿Qué es la medicina basada en evidencias?

Todo lo que se hace en la práctica clínica se basa en realizar preguntas adecuadas para la toma de decisiones: ¿debo solicitar determinado estudio diagnóstico?, ¿debo dar tratamiento al paciente?, ¿con qué debo tratarlo? La decisión depende del conocimiento del médico, de sus habilidades, de sus actitudes y de los recursos con que cuenta, pero también es necesario considerar los conocimientos del paciente, sus expectativas y sus valores.

El término mbe fue utilizado por primera vez por David Sackett y sus colegas de la Universidad de McMaster en Canadá, a principios de 1990, quienes lo definieron como la integración de la mejor evidencia disponible con la experiencia clínica y los valores de los pacientes para lograr el mejor manejo. Por tanto, la mbe trata de mejorar la calidad de la información sobre la cual se basan las decisiones; esto ayuda a los médicos a evitar la sobrecarga de información y, al mismo tiempo, les permite encontrar y aplicar la información más útil.

La mbe también es llamada “práctica basada en evidencias”, término que enfatiza el hecho de que la evidencia a la que nos referimos corresponde a la evidencia empírica sobre la cual se sustenta la práctica clínica.

Los pasos de la mbe son:

• •

  Formular una pregunta contestable

• •

  Localizar la mejor evidencia disponible

• •

  Realizar una evaluación crítica de la evidencia (por ejemplo, determinar qué tan buena es)

• •

  Aplicar la evidencia (integrar los resultados con la experiencia clínica del médico y los valores de los pacientes)

• •

  Evaluar la efectividad y la eficiencia de los procesos (para mejorar posteriormente)

¿Por qué es necesaria la mbe?

Porque los médicos requieren tomar decisiones firmemente fundamentadas en pruebas científicas. Desafortunadamente en ocasiones existe una gran brecha entre la investigación (principalmente la investigación básica) y lo que el médico requiere en la práctica clínica. Por otro lado, es frecuente que los investigadores no entiendan la información que los clínicos necesitan.

Con la finalidad de crear puentes en las brechas entre investigadores y clínicos, en 1972 Archie Cochrane propuso que ambos, investigadores y clínicos, colaboraran inter-nacionalmente para revisar sistemáticamente los mejores estudios clínicos, esto es, ensayos clínicos controlados (ecc), para cada especialidad. Esta idea fue retomada en la década de 1980 por Ian Chalmers, quien gradualmente empezó a revisar de esta forma el cuidado del embarazo y el parto. Las revisiones sistemáticas de ecc de los diversos aspectos del cuidado obstétrico rápidamente demostraron que había algunas discrepancias entrela evidencia de los estudios clínicos y la práctica clínica establecida. Esto hizo patentes las brechas entre la investigación y la práctica clínica; con ello, algunos médicos se convencieron de los beneficios que brinda un enfoque basado en la evidencia para mejorar la práctica clínica con pruebas científicas basadas en la investigación formal.

El trabajo ha sido continuado por La Colaboración Cochrane,¹ la cual publica electrónicamente revisiones sistemáticas de ecc.

Demasiada evidencia y poco tiempo

Los médicos requieren estar ligados a los reportes de la investigación médica de una manera que les permita actualizarse permanentemente con la información basada en resultados. Sin embargo, la mayoría de los médicos está sobrecargada de información.

El número de ecc publicado ha incrementado exponencialmente desde la década de 1940: suman más de 400 000 desde entonces, cada año se publican unos 20 000, y a diario se publican alrededor de 50 nuevos estudios. Por tanto, para mantenerse actualizado sólo con ecc, un médico tendría que leer un reporte de estudio cada media hora, día y noche. Asimismo, cerca de 1 000 artículos de ecc se indexan diariamente en Medline, de un total de 5 000 que se publican por día.

Es posible que la mayoría de los médicos haga un muestreo selectivo dela literatura con una revisión superficial, pero no evalúa adecuadamente, y casi no tiene ninguna influencia de lo que se realiza en la práctica clínica.

¿Cómo tratan de superar los médicos la sobrecarga de información?

Planteemos el siguiente ejercicio: escriba algunas actividades educativas en las que participa en su centro de trabajo, y cuánto tiempo invierte en cada una.

Probablemente haya incluido actividades como asistencia a sesiones bibliográficas, conferencias, lectura de revistas, libros y guías de práctica clínica, búsquedas electrónicas, etcétera. También pudo haber incluido pláticas con colegas y especialistas. Pero todos tienen el mismo problema para mantenerse actualizados, e incluso sus colegas pueden estar en desventaja con usted. Si ellos obtienen la información de algún otro lugar, usted necesita conocer de dónde para evaluar su calidad. Esta forma de obtener información es conocida como “educación informal”.

Respecto a los libros, hay que recordar que éstos siempre tienen un retraso en la información, que puede oscilar entre cinco y 10 años.

Frente a todas las alternativas, ¿qué escogería hacer en el tiempo dedicado a la educación continua? Si es realista, su elección dependerá de lo que le atrae o le interesa y no de lo que requiere saber.

La educación médica continua (emc) es un pilar en el desarrollo profesional de los médicos, pero nadie les ha enseñado cómo funciona. Eligen sus cursos con base en los temas que piensan que necesitan conocer. Sin embargo, la información más importante es la que no saben que necesitan. De tal suerte, se requiere un sistema que oriente al médico sobre lo que necesita saber.

En el estudio de Sibley y cols.² sobre emc realizado con una muestra aleatoria de médicos generales se les pidió que en una columna pusieran los temas que les gustaría estudiar y en otra aquellos que no les interesaban para educación médica continua. Los médicos con rangos similares fueron pareados y aleatorizados a:

• •

  Un grupo control cuya emc se pospuso por 18 meses, o

• •

  Un grupo experimental que recibió emc con los tópicos señalados de alta preferencia, pero también se le proporcionó material de entrenamiento para los tópicos de baja preferencia y se le pidió estudiarlo

Los resultados se midieron en términos de la calidad del cuidado clínico (ccc) proporcionada por cada médico antes y después de la emc (determinado por los registros clínicos). Los resultados mostraron que, aunque el conocimiento de los médicos en el grupo experimental se elevó después de la emc, los efectos en la ccc fueron decepcionantes, con incremento (pequeño) similar en la ccc, tanto en el grupo control como en el grupo experimental para sus condiciones de alta preferencia. En contraste, para sus condiciones de baja preferencia, la ccc ascendió significativamente en el grupo experimental, pero disminuyó en el grupo control. Respecto a la didáctica de la emc, el estudio concluyó que las sesiones formales no son efectivas para cambiar el desempeño médico.

Así pues, las conclusiones del estudio de Sibley y cols.² sobre emc son:

• •

  Cuando el medico opta por un curso de emc, en realidad no la necesita (al menos sobre ese tópico)

• •

  La emc sólo funciona cuando el médico no la desea

• •

  En general, la emc no mejora la calidad de la atención médica, cuando el médico decide tomarla

Como se ha observado, existe demasiada información y el médico la necesita, pero la mayoría de ella tiene una calidad pobre, es irrelevante, y/o los métodos que se utilizan para su análisis no son buenos.

¿Cuántas preguntas pueden responder los médicos diariamente?

Cada día surgen preguntas como resultado de ver pacientes en la práctica clínica. Existen dos artículos publicados sobre este tema: uno relacionado con médicos internos y otro con médicos generales. En ambos casos, los investigadores les pidieron a los médicos anotar cada vez que les surgiera una pregunta y qué información necesitaban.

El estudio de los 100 médicos generales mostró que escribieron alrededor de 10 preguntas en dos días y medio, y trataron de encontrar respuestas para la mitad de ellas. El factor que determinó a cuáles preguntas les daban seguimiento fue el tiempo que pensaron que tardarían en obtener la respuesta: si creían que podrían obtener la respuesta en menos de un par de minutos, se preparaban para buscarla, pero si consideraban que podía ser más tardado, no se tomaban la molestia. El resultado reveló que sólo contestaron dos preguntas en todo el estudio (2/100) con una búsqueda electrónica adecuada.

Respecto a las necesidades de información de los médicos, con base en Green y cols.³ y Ely y cols.⁴ se observó lo siguiente: por un lado, se entrevistó a 64 residentes de dos hospitales después de haber atendido 401 consultas, los residentes tuvieron un promedio de 280 preguntas (dos por cada tres pacientes), buscaron respuesta para 80 de ellas (29%), no buscaron la respuesta por falta de tiempo y porque olvidaron la pregunta, y el origen de sus respuestas fueron libros (31%), artículos (21%) y médicos de mayor rango (17%); por otro lado, 103 médicos generales de Iowa apuntaron sus preguntas durante 2.5 días, se colectaron 1 101 preguntas, respondieron 702 (64%), ocuparon menos de dos minutos para contestar usando la información impresa disponible o con colegas y sólo obtuvieron dos respuestas (0.2%) mediante la búsqueda formal en la literatura.

Recopilación de la información

“Empujar” nuevos resultados relevantes y válidos

“Empujar” se refiere a recopilar información de diversas fuentes que se tienen al alcance, a fin de tenerla disponible si llegara a ser requerida; algunas veces se le llama aprendizaje “por si acaso”.

Para la mbe, las mejores fuentes para el enfoque del “empuje” son aquellas en las que seleccionan las “perlas” del resto de la literatura de baja calidad. Algunas excelentes fuentes de información son: Evidence-Based Medicine,⁵ revista bimestral que contiene versiones condensadas de artículos que pasan rigurosos criterios de validez y son importantes para la práctica clínica, y Clinical Evidence,⁶ compendio de las búsquedas en la literatura basada en evidencia, el cual se actualiza y publica cada seis meses como libro y disco compacto; está ordenado por especialidades y estados de la mejor evidencia existente para una intervención, pero si no hay evidencia así lo indica; no incluye opiniones o guías de consenso; los editores deciden qué aspectos son relevantes y el texto está basado en las necesidades de información que tienen los médicos, de modo que los clínicos pueden buscar información cuando la necesitan y “jalarla”, es decir, extraer la información que realmente va a ser utilizada.

“Jalar” respuestas en menos de dos minutos

Con este método, primero hay que formular preguntas y después “jalar” respuestas de la literatura en menos de dos minutos, lo cual en ocasiones se denomina aprendizaje “justo a tiempo”.

Caso basado en evidencias

Ahora se discutirá un caso de estudio que muestra cómo la mbe puede ayudar en situaciones clínicas.

Caso de estudio: mordedura de perro

Una persona llega a la clínica con una reciente mordedura de perro. La herida se aprecia limpia y tanto el médico como el paciente se preguntan si es necesario administrar antibióticos profilácticos. El médico busca en Medline y encuentra un metaanálisis que indica que el promedio de las tasas de infección por mordedura de perro es de 14% y los antibióticos reducen el riesgo a la mitad. En otras palabras: por cada 100 personas en tratamiento antimicrobiano por mordedura de perro se salvará a siete de contraer infecciones, o al tratar a 14 personas por mordedura de perro se prevendrá una infección; a este número se le llama “número necesario a tratar” (nnt).

El médico explica estos datos al paciente, incluyendo las posibles consecuencias de una infección, y el paciente decide no tomar antibióticos. El seguimiento demostró que el enfermo no tuvo infección.

¿Cómo ayudó la mbe?

En este caso, la mbe ayudó porque los datos empíricos fueron fácilmente entendidos por el paciente, el cual pudo participar en la decisión clínica. Conforme cambie la cultura del cuidado de la salud hacia la participación de los consumidores en la toma de decisiones, los pacientes demandarán este tipo de información.

Agradecimiento

Al doctor Carlos Lavalle Montalvo por la revisión y los comentarios a este documento.