Existe una creciente tendencia en los sistemas sanitarios a estructurar modelos de atención dirigidos al abordaje del paciente con enfermedades crónicas, y con especial énfasis al paciente pluripatológico, por la importancia que suponen en el coste global de los recursos sanitarios y la implicación en su sostenibilidad. Un 50% de los pacientes crónicos tienen varias enfermedades simultáneamente, y esta condición multiplica por 6 el coste sanitario que suponen respecto a aquellos con solo una o ninguna enfermedad crónica; y el coste utilizado en los pacientes que tienen 5 o más enfermedades crónicas representa dos tercios del total del gasto sanitario de algunas organizaciones sanitarias1.
A veces es más difícil definir que entender un concepto. Para la inclusión de pacientes pluripatológicos en los diferentes programas o intervenciones, muchos se basan en los criterios de la Sociedad Española de Medicina Interna2. En el proyecto TELBIL-A de telemonitorización de pacientes crónicos-pluripatológicos desde la atención primaria3, se define el paciente pluripatológico como aquel que tiene varias enfermedades crónicas relevantes (insuficiencia cardiaca, broncopatía, insuficiencia renal, hepatopatía, neurológicas, osteoarticulares, secuelas cardiovasculares, etc), y una de ellas o la conjunción de varias condicionan una dependencia importante en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD, índice de Barthel < 60 puntos), con varios ingresos hospitalarios el último año y al menos uno de ellos por las enfermedades consideradas. Y es que estos pacientes asocian un grado de complejidad, polifarmacia, hiperfrecuentación y deterioro funcional progresivo característicos4.
Focalizarse en el paciente crónico y pluripatológico muchas veces parece ir asociado de un distanciamiento del abordaje específico al Mayor. Despliega estrategias globales estructuradas5, basadas en experiencias previas o en otros ámbitos geográficos, y en recomendaciones de expertos, asociaciones científicas1 e instituciones europeas6 o internacionales. La razón parece ser un esfuerzo por buscar la eficiencia que asegure la sostenibilidad en un modelo sanitario cada vez más sobrecargado, con costes mayores, y con la amenaza constante de un progresivo incremento del gasto. Un esfuerzo que debiera basarse en «reales» cambios de la estructura asistencial, innovación e investigación en servicios sanitarios, y no en una política de recortes y sobrecarga de sus profesionales, que no lleva a otra cosa que a demorar el problema y sus soluciones, en un entorno de mayor precariedad laboral y social.
Por otro lado, aun focalizándonos en la enfermedad crónica, no debemos olvidar que el centro de la atención es la persona y el enfermo, muchas veces de avanzada edad, y con una serie de condicionantes (comorbilidad, funcionalidad, fragilidad, síndromes geriátricos) y finalidades (envejecimiento activo, valoración geriátrica integral) que deben volver a considerarse e impregnar todas nuestras estrategias e intervenciones, por pura conveniencia e inercia.
Cada vez se delimitan más las características que deben tener las intervenciones centradas sobre el paciente pluripatológico. Por mencionar algunas de las más importantes1,2,4,7,8:
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Estratificación de la población y sectorización en tipologías, considerando el paciente pluripatológico como una más de ellas.
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Atención primaria y sus diversos profesionales como eje de la atención y directriz del discurrir asistencial de estos pacientes.
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Coordinación entre la atención primaria y la especializada hospitalaria y de segundo nivel asistencial, con comunicación fluida y registros compartidos, consistentes, adecuados y prácticos.
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Atención en unidades e incluso hospitales específicos, cuando requieran admisión hospitalaria.
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Potenciación de otras unidades de atención trascendentes en estos pacientes, como pueden ser las de convalecencia o rehabilitación, urgencias, hospitalización domiciliaria o cuidados paliativos. También es importante la implicación de farmacéuticos/farmacólogos y trabajadores sociales.
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Centrar la evaluación clínica en valoraciones multidimensionales y multidisciplinarias, que per se tienen eje en la funcionalidad, tipo valoración geriátrica integral (VGI), y resaltando la importancia de la continuidad asistencial.
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Búsqueda de nuevos roles pertinentes, por ejemplo, enfermeras de enlace o de atención avanzada, e implicación de las nuevas tecnologías, como la telemonitorización o la atención no presencial.
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Desarrollo de vías que potencien el autocuidado del paciente y por parte de sus cuidadores o familiares.
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Universalidad y equidad llegando los estándares y derechos de buena atención a los pacientes institucionalizados en residencias de larga estancia.
A pesar de este modelo que parece cada vez más definido y estructurado, a mí me surgen una serie de interrogantes que me hacen pensar en una cierta inmadurez:
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¿Está la estratificación de la población basada en registros adecuados y bien cumplimentados? ¿Tiene capacidad de actualización frecuente y progresiva? ¿Da la suficiente importancia a la selección y corroboración clínica por los profesionales que habitualmente atienden a estos pacientes?
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Independientemente de una mayor comunicación entre niveles asistenciales y ciertas reorganizaciones estructurales, ¿están la atención primaria, hospitales de subagudos, nuevas unidades de pluripatológicos y de apoyo, integrando y operativizando conceptos reales de funcionalidad y VGI que guíen de manera efectiva y eficiente la detección y manejo de problemas?
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¿Tiene la atención primaria el protagonismo que tanto se propugna, y que incluye la potenciación del rol de enfermería? ¿O es un simple receptor de estrategias de otros niveles asistenciales y gestores-políticos?
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¿Por qué existiendo pilotajes y estrategias con buenos resultados locales no suponen una mayor generalización dentro incluso de la misma comunidad?
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¿Cuánto de distanciamiento y de complementariedad tiene el abordaje al pluripatológico (abanderado por atención primaria y medicina interna) y el abordaje al Mayor (con protagonismo de geriatría y atención primaria)?
En definitiva, estamos consolidando un abordaje al paciente pluripatológico que, por algunas deficiencias y una «tendencia natural», nos acerca a clásicos conceptos de funcionalidad y atención al mayor9–12. Necesitamos consolidar estrategias que se basen en adecuadas evaluaciones y con características de aplicabilidad y generalización. Que tengan consistentes medios de registro, consolidación y coordinación. Y que se basen en un realista protagonismo de la atención primaria, que además está situada en un lugar privilegiado en cuanto a conjunción de diferentes tendencias conceptuales.
