Alteraciones electrocardiográficas e isquemia arterial en migraña transformada por consumo de ergotamina
Introducción. La cefalea crónica diaria supone casi el 10% de las consultas para los especialistas de neurología, y se estima que llega a ser la tercera causa de cefalea en orden de frecuencia en atención primaria1. En muchos de los casos hay una migraña transformada o una cefalea de tensión crónica con abuso de analgésicos2. Los fármacos ergóticos han sido empleados como tratamiento de elección en las crisis de migraña, antes de la aparición de los triptanes. Son agonistas serotoninérgicos no selectivos, bloqueadores alfaadrenérgicos e inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, con una potente acción vasoconstrictora. Este mecanismo de acción condiciona múltiples efectos secundarios y favorece la cefalea de rebote, potenciando su abuso.
Caso clínico. Mujer de 58 años con cefalea desde los 30 años, en situación de migraña transformada por abuso de fármacos. En el último año realizaba un consumo diario de 2 mg de tartrato de ergotamina, 200 mg de cafeína y 600 mg de paracetamol. Tras varios intentos fallidos de deshabituación ambulatoria, la paciente fue ingresada, objetivándose en el ECG signos de isquemia en la cara inferior y lateral, no documentada en registros previos. No refería historia previa de síndrome coronario y se acompañaba de niveles elevados de creatincinasa total (484 U/l), con troponinemia normal. Durante el ingreso se retiró su tratamiento basal, empleando metamizol oral como tratamiento sintomático, junto con 25 mg diarios de amitriptilina. Durante la semana de hospitalización presentó dolor en los dedos de una mano, junto con frialdad acra y debilidad del pulso radial con respecto al contralateral. En el momento del alta se había normalizado el ECG y la clínica vascular había cedido. Persistía la cefalea diaria, de menor intensidad, que fue cediendo en posteriores meses coincidiendo con el inicio de tratamiento profiláctico con 50 mg al día de topiramato. En controles posteriores el ECG sigue normal.
Discusión y conclusiones. Los ergóticos son uno de los fármacos que más han sido implicados en la transformación de una migraña en cefalea crónica diaria (en este caso, junto con la cafeína). Su uso prolongado puede producir vasoconstricción grave, y en los casos de ergotismo se han descrito isquemia visceral y de extremidades3. Su empleo está contraindicado en el embarazo, la hipertensión arterial mal controlada, así como en la hepatopatía y la nefropatía graves. En el corazón se han descrito trastornos del ritmo4, cardiopatía isquémica5 y, como en este caso, cambios electrocardiográficos6. A pesar de todos estos efectos secundarios, sigue siendo un fármaco con un papel relevante en el tratamiento sintomático de la cefalea, si bien su prescripción cada vez está más limitada, y con mucha frecuencia dentro del campo de la «automedicación». No debemos olvidar sus efectos subclínicos, como se ha manifestado en el ECG de esta paciente, especialmente presentes en su uso prolongado, que junto con el riesgo de potenciar la cronicidad de la cefalea, hacen que su indicación deba ser cada vez más limitada.
