Sres. Directores: El conocimiento de los efectos secundarios de los fármacos de uso más frecuente nos permite una detección precoz y su abordaje. Cualquier situación anómala que presente una relación temporal con el inicio de su toma tiene que alertarnos. Aunque para ese fármaco no se haya descrito en la literatura médica una determinada reacción adversa, hay que intentar descartar su posible implicación y saber cómo reemplazarlo. Esto nos fue útil en el caso que se expone a continuación.
Mujer de 38 años, sin antecedentes de interés, ni hábitos tóxicos, que se orientó como síndrome depresivo, motivo por el que se le recetó clomipramina. Al mes de iniciar el tratamiento, en una visita de control, comentó la presencia de hematomas de pequeñas dimensiones en el muslo izquierdo sin recordar ningún traumatismo en la zona. La falta de otros signos sugestivos de problemas en la coagulación hizo que adoptáramos una conducta expectante, pero posteriormente, y dada la persistencia del problema, creímos necesaria la práctica de una analítica (tabla 1, a) donde sólo se expresaba una discreta plaquetopenia, sin ningún otro trastorno de la coagulación.
Dada la mejoría clínica del episodio depresivo y la posible causalidad del fármaco en el cuadro hematológico, se suspendió gradualmente el tratamiento, observando la normalización del hemograma (tabla 1, b).
El problema surgió al requerirse tratamiento antidepresivo en un nuevo episodio. Debido a la buena respuesta al fármaco en el episodio previo, y que el trastorno hematológico no fue considerado como clínicamente significativo, se reintrodujo y se pautó un seguimiento analítico. Tras 2 meses de reexposición a clomipramina, se observó un nuevo descenso del número de plaquetas y leucocitos (tabla 1, c).
¿Qué hacer? Hay que destacar que la clomipramina es un fármaco para el que se ha descrito la presentación de agranulocitosis1. La agranulocitosis asociada a tricíclicos es poco frecuente y fruto de una reacción adversa de tipo idiosincrásico, resultado de un efecto tóxico directo más que por un mecanismo alérgico2. Se ha observado una mayor incidencia en personas ancianas y después de 4-8 semanas del inicio del tratamiento.
Se ha recogido algún caso de neutropenia después de la exposición de forma separada, en un mismo paciente, a 2 antidepresivos tricíclicos como la imipramina y la nortriptilina, por lo que se recomienda evitar los tricíclicos en pacientes que hayan tenido problemas previos de este tipo3. Entre 1963 y 1993, en el Reino Unido4, se recibieron 912 notificaciones de agranulocitosis inducida por fármacos, de las cuales 38 eran causadas por tricíclicos (12 con resultado fatal) y 1.499 casos de neutropenia, 46 de las cuales fueron secundarias a tricíclicos (ninguna fatal).
Por tanto, con las referencias bibliográficas y, a pesar de que la reducción de los leucocitos no era extrema, y no había agranulocitosis, sí se puede afirmar que hubo una reducción clara de la cifra de leucocitos, con una clara relación temporal, en una paciente que no había tomado otros fármacos. Por tanto, la actitud adoptada fue suspender la medicación e iniciar el tratamiento antidepresivo con un fármaco no tricíclico (tabla 1, d).
