Objectives. To find the frequency of prescription of gastro-intestinal protectors (GIP) at the same time as non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID). To find certain characteristics linked to their use in primary care. To evaluate how correctly they are prescribed.
Design. A crossover descriptive study.
Setting. A base urban health area.
Patients. Patients over 14, who attended in 1994, who had a medical history and were treated with NSAID.
Measurements and interventions. 1,115 medical histories were obtained by simple randomised sampling, of whom 205 were under treatment with NSAID. A questionnaire was used to evaluate: age, sex, NSAID treatment, GIP, history of peptic ulcer, corticoid or acenocoumarol treatment, tobacco, alcohol and related pathology. After a complete bibliographic review, some criteria were fixed for when it is correct to give GIP-NSAID.
Results. The prevalence of NSAID prescription was 18.39%. 34 patients treated with NSAID received GIP at the same time. Aceclophenac was the most widely prescribed NSAID; and H2 antihistamines, the drugs most commonly used as GIP. According to the criteria fixed, only 7.4% were candidates for protective treatments and of these 40% received them. But of the the 34 patients who took GIP, it was only indicated in 6.
Conclusions. There was over-prescription of GIP. The criteria established indicated they were incorrectly used.
Introducción
La utilización de antiinflamatorios no esteroides (AINE) ha aumentado considerablemente en los últimos años. El consumo de AINE en Cataluña desde el año 1992 al 1994 ha experimentado un incremento sostenido del 8% cada año1. Esta elevada utilización conlleva un peligro debido al aumento de población sometida a tratamiento con AINE y puede suponer un mayor riesgo de aparición de efectos adversos, ya que grupos más susceptibles pueden acceder a estos tratamientos.
Los AINE pueden producir una gran variedad de efectos adversos, siendo la hemorragia digestiva alta (HDA) una de las consecuencias más graves que puede presentarse2.
En los hospitales existe la práctica habitual de «proteger» el tracto gastrointestinal de factores agresivos como son el estrés producido por la estancia hospitalaria y/o la administración de fármacos gastrolesivos. Esta profilaxis persigue conseguir una disminución del riesgo de presentar una HDA y las posibles consecuencias derivadas. Actualmente esta práctica también se está convirtiendo en habitual en atención primaria, aunque el consenso sobre las pautas o los candidatos a tratamiento no parece ser totalmente uniforme.
En la literatura2-4 se aconseja la protección gastrointestinal (PGI) en pacientes de alto riesgo tratados con AINE. Los criterios de adecuación de uso son: antecedentes de úlcera péptica, tratamiento simultáneo con corticoides, pacientes mayores de 60 años que presenten más de un factor de riesgo (fumador, consumo excesivo de alcohol, dosis elevadas de AINE, tratamiento simultáneo con acenocumarol o enfermedad grave).
El único fármaco que ha demostrado una disminución del riesgo de presentar úlcera gástrica o duodenal asociada al uso de AINE ha sido el misoprostol a dosis de 200 µg cada 6 horas5. La ranitidina únicamente ha demostrado ser eficaz para disminuir el riesgo de úlcera duodenal, pero no de la gástrica, y no existen resultados definitivos con los inhibidores de la bomba de protones6,7.
El objetivo del estudio fue conocer la frecuencia de prescripcion de AINE junto PGI en nuestra ABS, describir algunas características de su uso y valorar la adecuación de su prescripción.
Material y método
Se realizó un estudio descriptivo transversal en el ABS Centre de L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona); se trata de un ABS urbano que cubre a una población de 29.666 habitantes.
El trabajo se realizó a partir de la información recogida en las historias clínicas de atención primaria. Se incluyeron todas las historias de pacientes adultos que estuvieran en tratamiento con AINE por vía oral o intramuscular durante 1994. Se consideró también como AINE el ácido acetilsalicílico (AAS) a cualquier dosis.
Para el cálculo del tamaño de la muestra, se realizó un estudio piloto con 100 historias seleccionadas de forma aleatoria. La prevalencia de utilización de AINE resultó del 17%, porcentaje del cual 3 pacientes (17%) utilizaban PGI. Para un alfa del 0,05 y una precisión del 5%, el tamaño de muestra necesario era de 203 pacientes.
Se seleccionaron un total de 1.115 historias por muestreo aleatorio simple, de las que 205 cumplían los criterios de inclusión en el estudio.
Se elaboró un cuestionario de recogida de datos con las variables siguientes:
Características del paciente: edad y sexo.
Tipo y pauta de tratamiento con AINE y PGI: especialidad utilizada, dosis, vía de administración y duración.
Antecedente de úlcera péptica: diagnóstico confirmado por tránsito esofagogastroduodenal (TEGD) o fibrogastroscopia y/o que hubieran presentado una HDA.
Tratamiento simultáneo con corticoides (excepto inhalados) o con acenocumarol.
Consumo de tabaco (positivo más de 1 cigarrillo al día) o alcohol (superior a 21 U/semana en mujeres y 35 U/semana en varones).
Enfermedad de base grave: hepatopatía crónica avanzada o neoplasia terminal.
La recogida de datos se realizó durante el período de abril a junio de 1995.
En el estudio descriptivo se ha utilizado la estimación puntual y por intervalo de confianza del 95%. Para la comparación de variables cualitativas se ha empleado el test exacto de Fisher.
Resultados
Se obtuvieron 205 historias clínicas donde constaba tratamiento con AINE; 123 (60%) eran mujeres. La edad media fue de 50 años (DE:19). La prevalencia de prescripción de AINE en el total de la muestra resultó ser de 18,39% (IC 95%: 16,18-20,2), siendo el aceclofenaco el AINE más prescrito (73 pacientes, 35,6%), seguido del diclofenaco (55 pacientes, 26,8%), el AAS (29 pacientes, 14%) y el piroxicam (16 pacientes, 8%). La vía de administración fue la oral en 191 pacientes (93,2%). La duración y pauta del tratamiento sólo constaba en 45 historias (21,9%); en 10 de ellas era superior a 3 meses y en 9 se prescribieron dosis superiores a las habituales. En 22 pacientes (10,73%) constaba la administración simultánea de 2 AINE.
La prescripción de PGI junto a AINE se realizó en 34 pacientes (16,6%; IC 95%: 11,8-22,4; fig. 1). Los fármacos utilizados fueron los antihistamínicos H2 (14 pacientes, 41,1%), el acexamato de cinc (9 pacientes 26%), los antiácidos (7 pacientes), el misoprostol (2 pacientes) y el omeprazol (2 pacientes). La duración del tratamiento simultáneo de AINE y PGI sólo constaba en 10 pacientes (29,4%), en 2 de ellos superior a 3 meses.
Respecto a los criterios de adecuación de la prescripción, 8 pacientes (3,9%) presentaban antecedentes de úlcera péptica, 3 (1,5%) estaban en tratamiento simultáneo con corticoides y 4 (2%) cumplían los criterios de adecuación en relación con la edad junto a otros factores de riesgo. De estos 15 pacientes candidatos a tratamiento sólo lo recibían seis (40%), como se observa en la figura 2.
De los 34 pacientes en tratamiento con AINE y PGI estaba indicado en seis, lo que representa un 17,6% (fig. 3). Existe asociación entre indicación y tratamiento con PGI (p=0,0219; test exacto de Fisher).
Discusión
El primer hecho destacable es el perfil de utilización de los AINE, siendo el aceclofenaco el más prescrito cuando se trata de un AINE de reciente comercialización (y, por lo tanto, con menor experiencia de uso), que no aporta diferencias significativas ni en eficacia ni en efectos adversos y es de coste muy elevado8. Sin embargo, la prescripción de ibuprofeno es tan sólo de un 1%, cuando actualmente se sabe que el ibuprofeno es uno de los AINE con menor riesgo de aparición de HDA3,9. Suponemos que la cómoda pauta de administración del aceclofenaco, junto a la estrategia comercial de la industria farmacéutica, habrán sido factores determinantes en estos resultados.
Otro aspecto que merece un comentario es la utilización de dosis muy elevadas de AINE o el empleo simultáneo de 2 AINE, dado que estas pautas no mejoran la eficacia del tratamiento y aumentan de forma importante los efectos indeseables3.
En referencia a la utilización de PGI, no existen trabajos publicados similares en nuestro entorno que permitan comparar los resultados. Según nuestros datos hemos de destacar tres puntos:
Se evidencia una clara hiperprescripción de PGI en pacientes tratados con AINE, ya que serían candidatos un 7,3% de los pacientes y la reciben más del doble (16,6%). Cabe recordar que la PGI disminuye el riesgo, pero no lo evita, así como tampoco elimina las complicaciones más graves10.
La indicación de tratamiento no fue correcta en el 14,7% y, por otra parte, en el 60% de los pacientes en los cuales estaría indicada no se ha prescrito. A pesar de estos resultados se observa una asociación significativa entre la indicación de PGI y el tratamiento.
La PGI se realiza mayoritariamente con anti-H2, aunque estos fármacos no son de elección, ya que sólo han demostrado su eficacia en disminuir el riesgo de presentar úlcera duodenal pero no gástrica6,7. Sin embargo, en nuestro estudio sólo se ha utilizado misoprostol en el 6% de las pautas de PGI.
Posiblemente los efectos adversos frecuentes del misoprostol, la incómoda pauta de administración y la contraindicación absoluta en el embarazo por ser abortivo, pueden influir en los hábitos de prescripción.
Siempre debemos tener en cuenta que los estudios retrospectivos dependen mucho de la calidad de la historia, y que siempre pueden existir sesgos debidos a una mala recogida, a una deficiente cumplimentación, etc. A pesar de ello, estos datos nos tienen que hacer reflexionar sobre la incorporación de nuevas pautas en nuestra práctica habitual. La prescripción de PGI no nos debería dejar tranquilos y bajar la guardia ante posibles efectos indeseables de los AINE, ya que no se elimina totalmente el riesgo. La mejor manera de evitar el riesgo es disminuir la utilización de AINE sustituyéndolos por analgésicos menores en muchas ocasiones. Si el analgésico no es suficiente puede iniciarse el tratamiento con AINE menos gastrolesivos como el ibuprofeno8.
