Introducción
En 1980 se introdujo el concepto de atención farmacéutica en su sentido moderno1. Desde entonces se han realizado grandes esfuerzos para lograr que los farmacéuticos implanten nuevos servicios cognitivos2. Éstos han sido definidos como los servicios orientados al paciente y realizados por farmacéuticos que, mediante la exigencia de un conocimiento específico, tratan de mejorar el proceso de uso de los medicamentos o los resultados de la farmacoterapia. Podría señalarse que hay 2 tipos de servicios cognitivos: unos centrados en la mejora del proceso de uso de medicamentos y otros centrados en la evaluación y el seguimiento de los resultados de la farmacoterapia3.
Aunque hay un amplio consenso sobre la importancia de implantar servicios de atención farmacéutica en la farmacia comunitaria4-6, el proceso de cambio está siendo lento7. Si bien la mayoría de los farmacéuticos aprueba la filosofía de la atención farmacéutica4,5,8,9, su implantación generalizada es aún minoritaria9-15.
En la literatura científica internacional se encuentran trabajos que analizan las barreras que dificultan tanto la diseminación como la implantación y la posterior sostenibilidad de diferentes servicios cognitivos16-19. También en España se han realizado algunos estudios que analizan las posibles barreras existentes para su implantación11,18,20,21. Sin embargo, a la hora de evaluar estas barreras, hay discrepancias entre los resultados publicados por distintos autores3.
El objetivo del presente trabajo fue identificar y analizar los elementos que dificultan la diseminación, la implantación y la sostenibilidad de distintos servicios cognitivos en la farmacia comunitaria española, en opinión de profesionales farmacéuticos y estrategas del ámbito de la farmacia.
Métodos
Se llevó a cabo un análisis cualitativo de las entrevistas semiestructuradas realizadas a dos conjuntos de expertos: ejercientes y estrategas.
La población se seleccionó mediante un muestreo teórico basado en el ámbito de trabajo (todos los participantes debían ser licenciados en farmacia y residentes en el territorio español) y, además, para los estrategas, según el tipo de actividad. Se define a los ejercientes como profesionales farmacéuticos comunitarios españoles que tienen la experiencia de haber implantado o haber participado en programas que incluyan la práctica de distintos servicios cognitivos. Los pertenecientes al grupo de estrategas son personas provenientes de distintas áreas, en las que se definen 6 perfiles: administración sanitaria (A1), sociedades científicas (A2), corporación profesional (C1), mundo de la comunicación (C2), asociaciones empresariales (E) y universidad (U).
Los entrevistados del grupo «ejercientes» se eligieron entre los que habían destacado en la implantación de servicios cognitivos en España. Los «estrategas» tenían, en el momento de la entrevista o con anterioridad, responsabilidades y capacidad de decisión para poder diseñar, impulsar y tratar de diseminar e implantar diferentes servicios cognitivos o programas que incluyeran dichos servicios en distintas organizaciones o instituciones (fig. 1).
FIGURA 1 Presentación jerárquica de los diferentes perfiles utilizados.
Para obtener la información se utilizó una entrevista semiestructurada22 basada en el guión de entrevista de Roberts et al23, que fue ligeramente modificado y traducido al castellano (disponible en la versión electrónica).
Se realizaron 33 entrevistas, 15 al grupo de ejercientes y 18 a los estrategas. Las entrevistas fueron realizadas entre el mes de mayo de 2003 y octubre de 2004 por el mismo entrevistador, que se desplazó a los lugares de residencia de los entrevistados.
La información se registró en cintas magnetofónicas. Con posterioridad se procedió a transcribirlas literalmente. En ningún caso se realizó una síntesis o un resumen, sino que se recogió la información aportada por los participantes tal y como ellos se habían expresado. Posteriormente se pasó el texto al programa NUDIST VIVO®.
La información resultante, dado su carácter cualitativo, se analizó mediante una técnica de análisis de contenido centrado en el análisis semántico, entendido como la selección de unidades de contexto (frases) que permiten describir el discurso de los entrevistados24. Para ello, los discursos fueron segmentados y codificados de acuerdo con las dimensiones del análisis.
Resultados
La duración media de las entrevistas se situó entre 40 y 80 min, con un tiempo total de entrevistas grabadas algo inferior a las 33 h.
Las barreras identificadas se agruparon en 6 categorías según hicieran referencia al farmacéutico, a la profesión farmacéutica, a la farmacia como organización, a la administración sanitaria, a los médicos y sus colectivos o a los pacientes (tabla 1).
Farmacéutico
Se identificó como barrera la falta de formación adecuada que reciben los estudiantes de farmacia, excesivamente centrada en las ciencias básicas, y más orientada hacia una actividad profesional industrial que a preparar profesionales que den respuesta a las necesidades de los pacientes en relación con la utilización de medicamentos.
... (el colectivo de los jóvenes que se incorpora al mundo de trabajo)... sigue siendo profundamente ilustrado en conocimientos, pero escasamente formado en el tema asistencial y clínico... Porque no han sido educados en este sentido en su fase de pregrado...» (ES-13 C1).
Un grupo de problemas identificados es el que hace referencia a la existencia de una actitud del farmacéutico no proclive a la implantación de dichos servicios. Aunque aseguraban que es necesario un cambio de actitud, también recordaban que la implantación de una innovación siempre supone un cambio en el comportamiento para conseguir que la nueva idea sea puesta en práctica. No es lo mismo para un individuo decidir la adopción de una idea que poner la innovación en práctica25. Incluso, cuando uno se convence de su importancia, en muchas ocasiones no se materializa su implantación.
«... somos pocos... los que nos hemos enamorado de una idea (los servicios cognitivos) y que la practicamos, ¿no? Porque una cosa es enamorarse y la otra, practicar... Yo creo que muchos se han enamorado de la idea, pero no lo suficiente como para cambiar de actitud, para cambiar la estructura mental, para practicarla y para ofrecerla a la gente...» (FT-06).
Se detectaba también un miedo por parte del farmacéutico al cambio que esta transición supone.
«Les da miedo que en la estructura, tal y como está ahora funcionando económicamente la farmacia, haya un cambio y sea perjudicial en lo económico» (FC-05).
Los entrevistados opinaban que la realidad actual de la farmacia supone una mayor dedicación del farmacéutico a los aspectos económicos que a los profesionales o asistenciales, lo que también se identificó como una barrera para el cambio.
«... el farmacéutico está preparado para vender, y lo que sabe es de la venta...» (FC-08).
Además, opinaban que el farmacéutico presenta incertidumbre sobre su futuro profesional, lo que también le hace reticente a cualquier cambio, como el que supone implantar nuevos servicios, a los que no ve una utilidad clara.
«... la incertidumbre sobre qué tipo de cambios son los que esperas de él (del farmacéutico), el que a la gente (a los farmacéuticos) se le diga hacia dónde debe ir... qué se espera que haga en el futuro... y como no lo saben y creen que se le marcan caminos diferentes... se inquieta» (ES-16 A1).
Farmacia
La falta de pago de los nuevos servicios cognitivos o el escaso peso específico que supone lo que se cobra por servicios actualmente implantados, como el suministro de metadona, la formulación magistral o las determinaciones analíticas de química seca, también fue identificado como una barrera.
«... yo tendré que cobrar por lo que hago, ¿no?... Porque yo, ¿por qué tengo que cobrar por una cosa y hacer seguimiento sin cobrarlo?; usted hace seguimientos pero yo le pago otra cosa» (FC-05).
Afirmaban que en el mundo de la farmacia, sobre todo en lo que hace referencia a sus dirigentes o líderes profesionales, no hay mensajes claros que muestren a los farmacéuticos el camino que deben seguir. Se manifestó que la existencia de diferentes escuelas o maneras de entender el futuro profesional de la farmacia es una barrera para la implantación de servicios cognitivos.
«Unos dicen que haga seguimiento y detecte PRM; otros que mejor empiece por dispensar y que los PRM no son lo que aquéllos dicen... nos lían...., pero al final... lo importante no está definido...» (FC-08).
«Bueno, dime lo que tengo que hacer y cómo» (ES-08 C1).
Se puso de manifiesto que el tamaño de la farmacia española es también un punto clave a la hora de explicar la escasa implantación de servicios cognitivos. Afirmaron que la farmacia española, a diferencia de las otras europeas, es demasiado pequeña, tanto en volumen de facturación como en recursos humanos.
«La farmacia europea está muy por encima de la farmacia española. Es más grande objetivamente. Entonces, ¿qué se encuentra hoy el farmacéutico como problema? Que tiene unas farmacias a las que corresponde un núcleo poblacional muy pequeño...» (ES-11 E).
«... el modelo debería huir del minifundismo...» (ES-13 C1).
Afirmaban también que la estructura física de la farmacia se encuentra demasiado orientada hacia el proceso distributivo y de venta de productos, por lo que carece, en general, de zonas específicas de atención al paciente que garanticen una cierta intimidad, lo que se ha denominado «zonas de atención personalizada».
«... convertirla en un establecimiento más especializado, por áreas, en el que se podría dar un servicio sanitario más privado, como el que quizás muchos intentamos dar...» (FC-15).
«La mayoría de las farmacias tiene una apariencia física más de establecimiento comercial que de establecimiento profesional. Y creo que esto debería ser modificado...» (ES-05 A2).
Recordaban que la organización interna de la farmacia está sujeta a un trabajo burocrático y administrativo que consume una gran cantidad del tiempo de trabajo del personal, tareas que, en muchos casos, son consideradas como «sin sentido» por alguno de los entrevistados (Es-06 A2).
«... el resto te tienes que dedicar a si se hizo bien el pedido, si se devolvió al almacén, que si no sé qué... que si...» (FC-04).
Finalmente, en lo que hace referencia a la farmacia como organización, se apreciaba una falta de tiempo para implantar nuevos servicios, diferentes de los que se realizan en la actualidad, y para las tareas administrativas que requiere la gestión del producto.
«... para hacer... ese nuevo servicio tienes que quitar tiempo de otras cosas...» (FC-10).
«Yo, más que el impacto económico, depende del tiempo...» (ES-15 A1).
Profesión farmacéutica
El actual sistema de remuneración, basado en un margen fijo por medicamento, fue también identificado como una barrera importante.
«... con ese sistema de remuneración no se pueden hacer extensivos (la implantación de servicios cognitivos)» (FC-04).
Reconocían una falta de liderazgo por parte de los líderes profesionales actuales y fundamentalmente por parte de la organización colegial, de la que se afirmaba que no tenía interés porque la profesión cambiara y se llegaba a calificarla como «líder oportunista» (ES-14 E).
«... siento que ellos (los colegios) serán poco capaces de liderar algo que va solo, digamos, a favor de unos pocos...» (FC-08).
Se afirmaba también que la Universidad no está preparada para abordar en su seno el cambio que necesita y, por tanto, no puede ofertar la enseñanza de materias clinicoasistenciales que la profesión está demandando.
«la Facultad sí que sabe que tiene un problema... que nuestros educadores no tienen experiencia clínica...» (ES-13 C1).
Administración sanitaria
A pesar de que muchos representantes de la administración sanitaria han afirmado en distintos foros su apoyo a la atención farmacéutica, los entrevistados manifestaron que echan en falta un apoyo más decidido y explícito hacia la implantación de servicios cognitivos, y que esta falta de apoyo debe entenderse como una barrera para su implantación.
«... pero en la práctica (la Administración) no da un paso adelante para poder hacerlo» (ES-14 E).
Médicos
Se puso de manifiesto una mala relación entre los médicos y los farmacéuticos. Se afirmaba que ello es debido fundamentalmente al desconocimiento, por parte de los médicos y otros agentes sanitarios, de las funciones de los farmacéuticos y las ventajas para el paciente derivadas de una mayor colaboración interprofesional. Aseguraban que ese desconocimiento era la causa que hace temer a los médicos que el farmacéutico incurra en el intrusismo profesional. Sin embargo, también se puso de manifiesto que algunas sociedades médicas han comenzado a reconocer el papel del farmacéutico como agente de salud26.
«... su desconocimiento (los médicos) profundo de lo que es... la atención farmacéutica y en ambos casos se posicionaban en contra» (ES-14 E).
Pacientes
La falta de demanda de servicios cognitivos por parte de los pacientes fue también identificada como una barrera para implantar estos servicios, ya que «nadie ofrece lo que no le piden» (FC-09).
«... el ciudadano ahora todavía no demanda esos servicios...» (ES-16 A1).
Discusión
En una reciente revisión quedaba patente la necesidad de realizar un estudio exhaustivo que identificara las barreras para la implantación de nuevos servicios cognitivos en España3. Un estudio de esta naturaleza, cualitativo, no permite inferir extrapolaciones a la población general27, pero su carácter exploratorio permite afirmar que, tras casi 33 h de conversación con ejercientes y estrategas, se identificaron las barreras reales.
Diferentes trabajos ponían en duda que el dinero, tanto por la falta de pago por servicios como debido al sistema de remuneración de la farmacia, fuera una barrera para la implantación de servicios cognitivos en España11,18,21. Los resultados de nuestro estudio incluyen ambos elementos como barreras, lo que supone que las cuestiones económicas deben ser consideradas como una barrera para la implantación de estos servicios.
La falta de uniformidad en los distintos proyectos o abordajes realizados por diferentes grupos, así como la falta de mensajes unívocos por parte de los líderes profesionales, fueron identificados como barreras. Probablemente, esto no debería entenderse como un motivo para la no implantación de nuevos servicios, sino más bien como una coartada o excusa para justificar su falta de implantación. Es habitual que en el ámbito de la salud haya diferentes corrientes científicas o la utilización de diferentes técnicas, métodos y guías de práctica. Serán los resultados de cada grupo o cada método y su comparación lo que hará que los profesionales elijan entre ellos.
El conjunto de barreras relacionadas con la actual estructura de la farmacia, incluida la falta de tiempo para realizar nuevos servicios, es otra de las barreras identificadas. Se afirma que las farmacias españolas son pequeñas, con un aspecto y una organización demasiado dirigidas hacia lo comercial, y sin zonas de atención personalizada que garanticen al paciente la confidencialidad. La continua disminución del volumen de la farmacia española, consecuencia de la aplicación de las distintas leyes de planificación, no es positivo para los farmacéuticos, la administración sanitaria, los usuarios y los pacientes28.
La Universidad también fue identificada como una barrera, ya fuera porque ofrece una formación poco orientada a satisfacer las necesidades de los pacientes, ya por su incapacidad para contar con personas preparadas para dar respuesta a las demandas de la profesión, por ejemplo, mediante la contratación de profesionales de prestigio y la creación de áreas de conocimiento o departamentos de práctica farmacéutica28.
Hay una serie de barreras relacionadas con colectivos ajenos a la farmacia: administración sanitaria, médicos y pacientes. En relación con los médicos, los farmacéuticos entrevistados opinaban que el desconocimiento de las pretensiones de los farmacéuticos es el causante del temor médico al intrusismo profesional. Parece, por tanto, necesario comunicar claramente al resto de profesionales de la salud qué pretende el farmacéutico al implantar nuevos servicios cognitivos. Por último, los usuarios de la farmacia desconocen qué pueden esperar de estos establecimientos. Así, la satisfacción con los actuales servicios distributivos ofrecidos es muy alta, aunque esto no significa que no exista la necesidad de implantar nuevos servicios cognitivos29. Parece interesante diseñar nuevos estudios para analizar tanto la opinión de los propios médicos al respecto como para explorar las opiniones de los usuarios de la farmacia sobre los servicios cognitivos.
En conclusión, estrategas y ejercientes identificaron 12 barreras para la diseminación, implantación y sostenibilidad de servicios cognitivos en las farmacias comunitarias españolas, que pudieron ser agrupadas en 6 categorías: farmacéutico, farmacia, profesión farmacéutica, administración sanitaria, médicos y pacientes.
Las barreras identificadas en España no se diferencian en lo fundamental de las descritas en otros países, lo que refuerza la idea de que los problemas de la farmacia son similares, independientemente del modelo de farmacia y de la situación socioeconómica del país que se estudie.
Parece necesario diseñar nuevos estudios para identificar facilitadores que ayuden a superar estas barreras, así como otros para explorar las opiniones de médicos y pacientes sobre los servicios cognitivos.
Lo conocido sobre el tema
• En la actualidad, los servicios cognitivos de la farmacia comunitaria española no se encuentran implantados de una manera importante.
• En España hay pocos estudios que analicen las barreras que dificultan su diseminación e implantación, y además existen discrepancias en sus resultados.
Qué aporta este estudio
• Se identifican 12 barreras que dificultan la diseminación, implantación y/o sostenibilidad de los servicios cognitivos de la farmacia comunitaria española.
• Estas barreras, que se agrupan en 6 categorías, no se diferencian en lo fundamental de las descritas para otros países, lo que refuerza la idea de que los problemas de la farmacia son similares.
• Parece necesario diseñar nuevos estudios para identificar facilitadores que ayuden a superar estas barreras, así como explorar las opiniones de médicos y pacientes sobre los servicios cognitivos.
Ninguno de los autores declara ningún tipo de conflicto de interés que pueda tener relación con el trabajo enviado. El trabajo no ha recibido ninguna financiación externa más que la de los propios autores.
English version available at
www.doyma.es/219.591
A este artículo sigue un comentario editorial (pág. 471)
Correspondencia:
M.A. Gastelurrutia.
Paseo Larratxo, 98.
20007 San Sebastián (Guipúzcoa). España.
Correo electrónico: magastelu@medynet.com
Manuscrito recibido el 28-8-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 16-1-2007.
