a ética es una dimensión insoslayable en la vida del ser humano que nos lleva a actuar en conciencia y responsablemente tanto en la vida privada como en la profesional. Pero aquí nos vamos a referir también a la ética entendida como disciplina filosófica aplicada, que nos lleva a preguntarnos cómo debemos comportarnos en nuestra actividad profesional, dando respuesta al porqué.
Estamos tratando una dimensión del comportamiento profesional que va más allá de la calidad científico-técnica en sentido estricto. La ética clínica como disciplina nos llevaría a analizar una situación concreta, planteada en la consulta, considerando los valores que entran en juego y las circunstancias relevantes, para llegar con sentido crítico a una decisión prudente. Ante un problema ético planteado en atención primaria podríamos, por ejemplo, considerar:
La actitud del médico: ¿desea lo mejor para el paciente? Aquí son decisivas la visión que el profesional tiene de la atención primaria y su grado de compromiso con el paciente.
El dilema planteado: ¿qué es lo mejor para el paciente? Es necesario reconocer los principios éticos que entran en juego y las circunstancias para decidir correctamente.
El contexto asistencial: ¿es posible una correcta atención al paciente en este caso concreto? No siempre las condiciones estructurales, organizativas, etc., favorecen la puesta en práctica de la decisión tomada.
A la pregunta ¿para qué me sirve la ética clínica?, podríamos responder: me ayuda a pensar con rigor y sentido crítico sobre cómo debe ser mi comportamiento profesional al servicio de mis pacientes.
Pasemos ahora a considerar una cuestión ética que está siendo objeto de creciente preocupación en nuestra actividad profesional: la confidencialidad.
Siempre se ha considerado propio de la medicina el deber del médico de custodiar la información relativa a los pacientes que atiende. Lo que no siempre se tiene tan claro es que, precisamente, lo que justifica el acceso a esta información confidencial es la participación necesaria en la atención del paciente. ¿Qué significa participación necesaria? Pues que sólo los profesionales sanitarios que atienden directamente al paciente (médico de cabecera, enfermera, trabajador social, médico hospitalario. etc.) y los no sanitarios (celadores, administrativos, etc.) involucrados indirectamente en la asistencia clínica del enfermo, tienen derecho a conocer datos sobre él mismo. ¿Qué datos?: los estrictamente necesarios para el ejercicio de sus funciones; ni más ni menos. Evidentemente, esta participación en la asistencia coloca a todos estos profesionales bajo secreto profesional. Es deber del facultativo responsable de los datos y, en última instancia, de la institución sanitaria, que todos conozcamos y cumplamos con esta obligación.
También pueden tener acceso a la historia clínica, y a los datos sanitarios y administrativos de los pacientes, los profesionales legítimamente autorizados para la realización de estudios e investigaciones de interés científico y estadístico general, a efectos de inspección sanitaria o a petición del juez, cuando fuera necesario para la resolución de un proceso. En todos estos casos, tanto la institución como el médico responsable del paciente y de su historia, deberían tener conocimiento del uso no asistencial de datos confidenciales. Asimismo, sería conveniente, dentro de las posibilidades en la práctica, informar al paciente de que van a ser utilizados datos de su historia clínica, qué datos y con qué finalidad, cerciorándose, al menos, de que no hay negativa expresa por su parte para dicha utilización.
Otras veces son intereses de terceras personas las que plantean al profesional el dilema de respetar a ultranza la confidencialidad del paciente o revelar información para salvaguardar un derecho fundamental de otra persona. La pareja de un paciente con una enfermedad infectocontagiosa es un ejemplo clásico.
Paradójicamente, pese a que la revelación culpable o negligente de datos conocidos durante el ejercicio profesional constituye un delito tipificado por la ley, y castigado con penas de sanción económica, inhabilitación especial y prisión, no existe regulación legal ni normativa específica sobre el secreto profesional. Y ello a pesar de ser una recomendación recogida en la misma Constitución y reiterada por numerosos expertos en la materia, recientemente recordada en el documento elaborado por el Grupo de Expertos sobre Información y Documentación Clínica nombrado por el subsecretario del Ministerio de Sanidad en 1997.
A la espera de que se produzca esta regulación legal, tan conveniente, los profesionales de atención primaria seguimos enfrentándonos día a día con el problema. ¿Hay algo que podamos hacer al respecto?
Si analizamos la cuestión desde la perspectiva de la ética clínica, descubriremos una gran variedad de supuestos y situaciones, abordables desde diferentes enfoques, en busca de soluciones prácticas.
Cuestiones de actitud
Se producen una serie de situaciones y prácticas, con mayor o menor frecuencia, que denotan una falta de sensibilidad por el tema que nos ocupa: preguntar con detalle por una determinada persona al médico que lo atiende (por preocupación por dicha persona, y con buena intención, eso en principio no se duda) por el hecho de conocer a ambos y ser compañero de trabajo del facultativo; hacer comentarios sobre pacientes en ascensores, pasillos, salas de café, ante personas ajenas a la asistencia sanitaria; escribir el diagnóstico en la copia de los partes de baja/alta laboral destinados a la empresa, sin previo consentimiento por el paciente; dejar historias clínicas, peticiones de pruebas complementarias, informes o volante de interconsulta, etc., al alcance de personas ajenas a la actividad laboral del centro de salud, etc.
Una solución posible a estas situaciones sería garantizar la formación continuada, en lo que significa y conlleva el deber de secreto profesional, a todas las personas que trabajan en los centros de salud y gerencias de atención primaria, incluido el personal sustituto, tanto sanitario como no sanitario.
Cuestiones de decisión o dilemas
Por muy sensibilizados que estemos con el tema, siempre se nos plantean situaciones complejas en las que tendremos que decidir entre dos o más opciones: el paciente VIH positivo que se niega a informar a su pareja; la adolescente que, inmersa en el mundo de las drogas, no quiere informar a sus padres; el médico de empresa que solicita un informe sobre un paciente en situación de incapacidad temporal; el juez que requiere la historia clínica de un paciente sin especificar el motivo de la petición ni los datos relevantes al respecto, etc.
En estos casos no siempre es suficiente el sentido común para tomar una decisión correcta. Nos puede ayudar conocer y familiarizarnos con algún método de razonamiento para la toma de decisiones ante dilemas éticos. Sería, además, muy conveniente contar en cada área de salud con un grupo asesor sobre cuestiones éticas en atención primaria, a la manera de los comités hospitalarios de ética asistencial. Pero sin olvidar que la responsabilidad última de las decisiones sigue siendo personal.
Cuestiones operativas o de ejecución
Muchas de las prácticas de riesgo respecto a la salvaguarda de la confidencialidad van a depender de problemas estructurales, vicios organizativos, falta de sensibilidad en los órganos de gestión y administración, normativas legales que priman intereses economicistas frente a derechos fundamentales de la persona (recordemos la nueva normativa de control de las incapacidades temporales), o cuántas veces, de hecho, no es posible asegurar el respeto a la intimidad de nuestros pacientes por no contar con los medios materiales necesarios: ausencia de pestillo en las puertas; carencia de biombos y sabanillas en las consultas cuando es frecuente que la puerta se abra durante una exploración física; frecuentes interrupciones durante la consulta para recoger historias, dar recados, reponer material, etc.; paredes sin insonorización que permiten oír desde la sala de espera o desde otra consulta lo que se dice en el interior; archivos de historias clínicas situados en pasillos o áreas de paso obligado al público; escasez de sobres para remitir o adjuntar informes o peticiones de interconsultas; presencia de datos clínicos, no estrictamente administrativos en las carpetas de las historias clínicas.
Ante estas situaciones, recordemos lo que recoge el Código de Ética y Deontología Médica en su artículo 5.2: «Siendo el sistema sanitario el instrumento principal de la sociedad para la atención y promoción de la salud, los médicos de familia han de velar para que en él se den los requisitos de calidad, suficiencia y mantenimiento de principios éticos. Están obligados a denunciar sus deficiencias en tanto las mismas puedan afectar a la correcta atención de los pacientes.»
El Grupo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) ha constituido un grupo de trabajo para estudiar estas cuestiones de confidencialidad en atención primaria, que tiene entre sus objetivos elaborar un documento que sirva de base para la formación continuada en los equipos de atención primaria. Esta puede ser una contribución novedosa y necesaria a la calidad de la atención primaria.
