¿Los sueños siempre serán sueños? En la película La Vallée (1977), del director francés Barbet Schroeder, con la música de Pink Floyd y una hermosa fotografía de Néstor Almendros, se cuenta en clave lírica la historia de una expedición que busca el paraíso en un valle que no está en los mapas; suponen que el paraíso debe de estar allí, oculto por las nubes en ese valle. Para algunos, la historia ilustra el resultado de la dedicación ciega a una fantasía idealista: descubrir un paraíso escondido.
El devenir de la medicina de familia: la historia de una isla fantasma, una isla emergida y luego desaparecidaPretender que exista y se desarrolle la medicina de familia (MF) en España en la situación actual parece que es como buscar el paraíso en el valle cubierto siempre por la nubes de la película La Vallée. ¡Pero hubo un tiempo en que parecía que existía! Sí, es posible, pero tal vez nos pasa como a las islas oceánicas: casi todas son de origen volcánico, y con el tiempo el destino de la isla suele ser hundirse, dejando una huella —una barrera coralina— que da lugar después, cuando la verdadera isla volcánica ha desaparecido bajo la superficie del agua desde hace muchos millones de años, a un fino anillo emergido que traza el rastro de la costa de antaño: un atolón.
La MF en España primero emergió con fuerza —volcán en medio del océano—, allá por los años ochenta, pero va desapareciendo lentamente —a la velocidad con que se mueven los continentes— y tal vez dejando una señal —la barrera coralina— de prácticas biopsicosociales en algunos lugares remotos, que tal vez sólo tengan utilidad para organizar visitas turísticas guiadas de los especialistas biomédicos.
Los elementos cruciales en que se basa y se diferencia el trabajo del médico de familia (MdF), el uso de la entrevista clínica, la continuidad de la asistencia y el conocimiento del contexto para el diagnóstico y el tratamiento1, tienden a desaparecer. Los residentes de MF aprenden predominantemente las herramientas de la asistencia episódica, biomédica y basada en el uso de la tecnología del hospital. El MdF establecido se ve arrastrado por las mismas corrientes (tabla 1) generadas por el aumento de la demanda —en una población medicalizada donde se crean enfermedades de estados naturales de la vida—, de la frecuentación —protocolos biomédicos que generan sobreuso médico y farmacológico y iatrogenia— y el desuso de la entrevista clínica centrada en el paciente y su contexto, para pasar a una entrevista centrada en el ordenador y su software pensando en el hospital y en el gerente. La falta de modelos de buena práctica en MF origina un mayor alejamiento progresivo de los conceptos de MF en los médicos jóvenes y en formación.
Algunas corrienes que arrastran a la medicina de familia
| Descripción | |
| La tecnología | La tecnología siempre conduce a más problemas de los que resuelve. Llega para servir a los propósitos de los médicos, pero finalmente éstos redefinen sus propias metas según la tecnología. Refuerza la visión biomédica de la enfermedad y promueve un círculo vicioso de más y más tecnología. Emplear una tecnología generalmente nos obliga a usar otra |
| La Historia Clínica Electrónica | El modelo actual de historia clínica culmina un proceso de empobrecimiento y rigidez en la medicina. En la práctica, va contra la profundización de la reflexión clínica y de los conceptos de medicina de familia, favorece el olvido de lo crucial que es la comunicación interpersonal y la importancia de la narración y los contextos, sesga el diagnóstico clínico y plantea problemas técnicos, de confidencialidad y de bioética |
| La superespecialización del médico de familia | La superespecialización (ese profesional que emplea parte de su horario cotidiano en atender un área de especialidad determinada y, por lo tanto, dedica su tiempo a procedimientos, problemas o tratamientos habitualmente realizados fuera de la atención primaria) empeora el trabajo en atención primaria |
| La gestión mediocre y el aumento de personal burocrático en atención primaria | El síndrome de la empresa Krupp: al terminar la segunda guerra mundial, las instalaciones de la gran empresa Krupp prácticamente habían dejado de existir y no había ninguna actividad productiva, pero su aparato burocrático estaba desbordado de trabajo. Era la situación kafkiana de una empresa sin actividad productiva alguna, pero desbordada de trabajo administrativo. La gestión sanitaria mantiene unas teorías y prácticas divergentes progresivamente con la realidad clínica cotidiana. Así, normalmente cada vez más profesionales de las gerencias no han tenido contacto con la clínica por diferentes razones. La prioridad es para la propaganda |
| La comunicación entre los médicos de atención primaria y los hospitalarios | Cuando se remite a un paciente al médico de familia (desde la consulta o alta hospitalaria) se sigue un procedimiento «militar»: una orden del capitán al sargento de obligado cumplimiento sobre la que no se puede discutir ni pensar. Cuando el médico de familia envía a un paciente al hospital (consulta o urgencias) es un proceso de «pasar un examen» que debe evaluar el especialista hospitalario |
| «Hospitalicentrismo» | Las variables de gasto hospitalario crecen más (o decrecen menos) que las de atención primaria |
| Medicalización | La epidemia de diagnósticos y tratamientos: creación de enfermedades, tratadas con más y más fármacos |
Están desapareciendo (¿pero alguna vez se usaron realmente en MF?) las «herramientas» biopsicosociales y los elementos cruciales del MdF clínico (tabla 2) que marcan su sólida clínica para realizar su asistencia en todos los pacientes y para todos los problemas «desde la cuna hasta la tumba»2–4. Los MdF jóvenes y los residentes recién terminados generalmente prefieren trabajar en «urgencias», y son expertos en la asistencia episódica, en pedir pruebas complementarias basadas en la tecnología y en prescribir el último fármaco comercializado sin conocer su ficha técnica. Ya no es preciso dedicarse a mirar al paciente y escucharle, sino a teclear en el ordenador al dictado del paciente, como teleoperador del nuevo paradigma informático5. Ya está instaurada la tendencia a anotar en estilo de telegrama (como en un SMS o en el Messenger), o «clicar» en la pantalla sobre un ítem preestablecido, lo que origina recoger una información de relevancia mínima o nula para un futuro lector de las historias clínicas. La forma del trabajo real ha hecho que no se produzca el mantenimiento de la asistencia de los mismos pacientes y familias (padres-hijos-nietos) durante años; los MdF se intercambian en las consultas como los equipos de especialistas de segundo nivel: «Cada día me ve uno distinto», como dicen los pacientes. La historia clínica electrónica no adaptada a MF nos «ayuda» a olvidar el hecho de que hay en MF múltiples motivos de visita, sus interrelaciones y las «narraciones» que son de valor diagnóstico6.
Algunos de los elementos cruciales del médico de familia y su modelo biopsicosocial
| 1. | La entrevista |
| 2. | La historia clínica contextualizada |
| 3. | Guiar la investigación para entender a la persona completa |
| 4. | Puntos clave útiles como indicadores de problemas potenciales del contexto del paciente |
| 5. | Toma de decisiones cualitativas |
| 6. | Estrategias cualitativas variables, no fijas para gestionar la complejidad |
| 7. | Otros instrumentos clásicos de medicina familiar |
| 8. | El concepto de diagnóstico y tratamiento |
| 9. | El concepto de curación o resolución |
| 10. | El tratamiento contextual |
¿Parece que es lento este desaparecer de la MF? ¡A la velocidad que se separan los continentes! ¡Entonces, no importa!, podríamos gritar…. ¿Pero a qué velocidad van los continentes a la deriva? A mucha: en el Museo de Historia Natural y Tecnológica de La Villete, en París, hay un trozo de muro (falso) con una grieta que se amplía desde el día de la inauguración del museo a la misma velocidad a la que América y África se están alejando. Se inauguró el museo en 1980. Hoy esa grieta tiene 15cm de ancho y se puede meter tranquilamente una mano. Si hubiera sido la pared de una casa, probablemente ésta habría caído ya.
Si se quisiera evitar que nos convirtamos en los restos de otra cosa (la barrera coralina, el atolón), en ese médico Frankenstein hecho de pequeños especialistas, serían necesarias acciones no de máximos, sino iniciativas de mínimos, por parte de la comisión de la especialidad, las unidades docentes, las sociedades científicas y las instituciones políticas para la defensa de los elementos cruciales del MdF clínico (tabla 2): necesitamos un médico polivalente y capacitado, que ofrezca cuidados clínicos sólidos en todos los campos7,8, pero con los elementos que nos diferencian y dan especificidad y valor a nuestra especialidad3. Se hace cada vez más preciso ponerse en marcha para buscar ese paraíso en un valle que no está en el mapa, en esa región oscurecida por las nubes. ¿Seguiremos lamentándonos de que ciertos sueños nunca serán más que sueños?
