Objective. To find and analyse the views of both health centre users and users of private insurance companies on the quality of services offered.
Design. Descriptive, crossover study using qualitative methodology. The views of health centre and private insurance company users on the quality of services delivered were gathered through 8 focus groups. The variables of opinion analysed were defined according to the SERVQUAL model of Parasuraman on perceived quality.
Setting. Three health districts in a health area in Andalusia.
Participants. 70 users took part.
Results. Accessibility (prior appointment, information and reception service, hours open), capacity for response (speed and efficiency of processing) and internal organisational coordination were considered by health centre users weak-points of the primary care services, which affected negatively their credibility. These variables were identified by private insurance users as the main advantages of the care model for which they had opted. Reliability was valued positively by health centre users, but received a higher valuation from private insurance users. However, the courtesy and friendliness of health centre professionals was seen as an outstanding point of the service, and no different from that of private professionals. The use of clinical records, the competence of the professionals and the tangible aspects of health centres were identified by their users as strong points of the primary care services and give the public care model an advantage over the private one.
Introducción
El nuevo modelo de atención primaria (AP) se ha caracterizado por tener un carácter de servicio público, universal, equitativo, accesible y gratuito en el momento del uso1.
La calidad asistencial ha mejorado en los centros de salud en comparación con el modelo tradicional2-4. Así, el uso habitual de la historia clínica5, la descarga de la consulta de tareas burocráticas6, la incorporación de la valoración psicosocial a la anamnesis7, la mejora de las derivaciones al segundo nivel8,9, el aumento del tiempo medio de consulta, el trabajo por programas de salud, la atención no sólo a demanda sino también programada10, la incorporación de protocolos de enfermedades crónicas11,12 y de seguimiento de la salud maternoinfantil13, la preocupación por la orientación familiar14, el considerar a las personas y sus problemas de salud de forma integral15, el trabajo con grupos, la formación continuada o el cambio de roles en los profesionales16, son algunas constataciones de ello.
Entre los indicadores de la mejora de la calidad asistencial se encuentra la satisfacción de los usuarios con la atención que reciben. Ésta es mayor entre los usuarios de centros de salud que entre los de ambulatorios y consultorios no reformados17. Las variables asociadas con más fuerza a la satisfacción de los usuarios de los centros de salud están relacionadas con los médicos o son variables de tipo organizativo, al contrario de los que ocurre en ambulatorios y consultorios en los que las variables más influyentes son las del propio usuario. Por tanto, en el caso de los centros de salud, existen aspectos susceptibles de mejora, desde los servicios sanitarios, para incrementar la satisfacción de las personas que acceden a ellos17.
El análisis de la calidad percibida por los usuarios de centros sanitarios es un tema idóneo para realizarse a través de metodología cualitativa18, ya que ésta busca información que permita comprender cómo y por qué la gente se forma determinados conceptos (sobre el centro y sus profesionales) o por qué se comportan de determinada manera19-21 (optando o simultaneando entre el modelo público y el privado, decidiendo volver o no, siendo clientes fieles, sintiéndose más o menos satisfechos...).
Y esto nos parece especialmente importante en estos momentos en los que se introducen nuevas reformas en el sector sanitario, como el reciente decreto de elección de centro y especialista de aplicación en Andalucía. Porque conocer la valoración que realizan los usuarios de centros de salud sobre la calidad de los servicios que reciben y analizar la opinión de los usuarios de aseguradoras privadas sobre las ventajas que obtienen al optar (o simultanear) por este modelo de atención, puede permitir aumentar las propias expectativas de la atención primaria y ser el faro para una reforma que aumente la satisfacción de los diferentes actores22.
En esta línea de búsqueda de elementos y acciones que mejoren la calidad de los centros de salud y la satisfacción de sus usuarios, se plantea este estudio que investiga, por un lado, la percepción de los clientes habituales de los centros de atención primaria y, por otro, la de los clientes de las aseguradoras privadas sobre la calidad de sus respectivos profesionales y centros. Se pretende descubrir aquellos elementos o dimensiones que los usuarios de cada modelo asistencial de atención primaria, público o privado, perciben como ventajas competitivas de uno respecto al otro.
Y todo ello asumiendo que la calidad de un servicio no sólo queda definida del lado de la oferta (perspectiva tradicional de la calidad técnica), sino también del lado de la demanda, es decir, tal y como la entiende el cliente: además del componente técnico, la calidad tiene también un componente relacionado con el entorno y las comodidades y un importante componente interpersonal23-29.
El objetivo de este trabajo es conocer y analizar las opiniones de usuarios de centros de salud y de usuarios de aseguradoras privadas sobre la calidad de los servicios que la atención primaria de cada modelo les ofrece.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo que utilizó metodología cualitativa basada en grupos focales. Esta técnica, que proviene del campo de la investigación sociológica y de mercado, está siendo ampliamente utilizada en los servicios sanitarios para explorar el conocimiento y la experiencia de las personas y conocer no sólo lo que piensan sino también cómo y por qué lo hacen así19,21,30-32.
El grupo focal es un tipo de entrevista grupal semidirigida en la que se busca la interacción entre los participantes como método para generar información.
El ámbito de estudio son 3 zonas básicas de salud (ZBS) de la ciudad de Granada. Los sujetos de estudio son usuarios, tanto de los centros de salud de cada una de las zonas básicas, como de aseguradoras privadas que residen en alguna de las zonas básicas del mismo Distrito Sanitario de Granada.
Los criterios de inclusión de los sujetos de estudio han sido: edad, 30-70 años, y haber acudido al médico de cabecera, en el centro de salud o en la aseguradora privada, en los 15 días anteriores a las fechas en las que se establecieron cada uno de los grupos.
Se formaron 8 grupos focales y el número de participantes por grupo osciló entre 7-10. En total han participado en el estudio 70 personas (tabla 1).
Los participantes en cada uno de los 8 grupos focales realizados se han seleccionado de la forma siguiente:
1. Para los 6 grupos focales de usuarios de centros de salud, 2 grupos en cada ZBS, se utilizaron dos procedimientos:
Muestreo sistemático no probabilístico de un listado de usuarios pertenecientes al perfil definido anteriormente, en función de dos criterios de segmentación: género y edad a través de una tabla de números aleatorios. Se comprobó la pertenencia al perfil mediante la historia clínica; en caso contrario, se reemplaza por la siguiente, elegida por el mismo procedimiento. De esta forma se seleccionan 3 grupos de usuarios de centros de salud, uno en cada ZBS.
A partir del perfil definido, los presidentes de las asociaciones de vecinos de cada barrio actuaron como informantes clave para seleccionar a los participantes de otros 3 grupos de usuarios de centros de salud, uno en cada ZBS, cumpliendo también los criterios de haber acudido al centro de salud en los últimos 15 días y tener entre 30-70 años.
2. Para los 2 grupos focales de usuarios de aseguradoras privadas, se realizó también un muestreo sistemático no probabilístico mediante tabla de números aleatorios a partir de los usuarios de las consultas médicas de primer nivel de la aseguradora privada con mayor implantación en la ciudad. A la salida de la visita médica, los usuarios seleccionados por el procedimiento aleatorio descrito fueron entrevistados para conocer si se ajustaban al perfil definido. Si era así, se les invitaba a participar en la técnica focal, y si no se ajustaban al perfil o no aceptaban participar en el grupo se reemplazaban por el siguiente, seleccionado de la misma forma.
Las entrevistas grupales fueron grabadas en cinta magnetofónica, con la autorización de los participantes y posteriormente transcritas por personal experto (a disposición del lector en la EASP).
La duración promedio de las sesiones grupales fue de 90 minutos, con un rango de 65-100.
Las variables de opinión que se analizan están definidas según el modelo SERVQUAL de Parasuraman, Berry y Zeithaml sobre calidad percibida, uno de los más utilizados en los últimos años no sólo en el ámbito sanitario sino también en otros contextos19,33-37. Este modelo establece 9 dimensiones de la calidad de un servicio (tabla 2). En la tabla 3, se detalla el guión de entrevista utilizado en todos los grupos focales.
El número de grupos establecido, dos por cada uno de los segmentos definidos en el diseño, en total 8 grupos focales (cada una de las 3 ZBS es un segmento más el de usuarios de aseguradoras privadas, por lo que hacen un total de 4 segmentos) permitirá verificar si la información se satura dentro de cada segmento.
El análisis de contenido de las transcripciones de los discursos de los grupos focales se ha realizado siempre siguiendo el mismo método: a) lectura completa de la transcripción de cada grupo; b) identificación de los fragmentos del texto que hacen referencia a cada una de las variables de estudio; c) agrupación de los textos referidos a cada variable; d) análisis de las opiniones referidas a cada variable del modelo SERVQUAL, incluyéndolas en una matriz de puntos fuertes y puntos débiles, en función de si el contenido del texto transcrito se refiere a aspectos positivos (puntos fuertes) o negativos (puntos débiles), se utilizó una matriz por cada variable y por cada grupo focal; e) en relación a cada variable, se señalan las opiniones en las que existen discrepancias entre los participantes de los grupos; f) se identifican y se rechazan aquellas opiniones que no se corresponden con la experiencia personal de los participantes, para minimizar la influencia de los estereotipos e ideas preconcebidas en las opiniones manifestadas, y g) este proceso se repite independientemente por diferentes analizadores (2 profesionales de atención primaria y 2 profesores de salud pública con amplia experiencia en análisis de opinión de usuarios y en técnicas cualitativas, todos ellos externos al equipo investigador). Es decir, los resultados obtenidos han sido sometidos a un proceso de triangulación, contrastando los resultados obtenidos por el equipo investigador y los logrados por los analizadores externos (tanto en la adscripción de un texto a una variable como en la interpretación del sentido positivo o negativo de las opiniones expresadas). Este procedimiento garantiza la fiabilidad del método.
Resultados
Sobre la accesibilidad: facilidad de contacto, facilidad de acceso físico y telefónico, tiempos de espera y horario adecuado
Los grupos de usuarios de las 3 ZBS opinan que la cita previa ha reducido los tiempos de espera y ha hecho posible conocer la hora en la que serán atendidos, circunstancias que valoran muy positivamente. Se relaciona directamente el tiempo de espera con la calidad de la atención. Sin embargo, señalan algunas debilidades en el sistema de acceso: el horario de solicitud de cita es, en su opinión, reducido y rígido, las líneas telefónicas suelen estar saturadas y se citan varias personas a la misma hora. No se manifiestan dificultades de acceso físico a sus respectivos centros.
Los usuarios de aseguradoras privadas no señalan dificultades de acceso a los servicios sanitarios y destacan como ventajas del modelo privado respecto al público: la facilidad de contacto con los profesionales, la comodidad del sistema de acceso, los tiempos de espera cortos, las listas de espera inexistentes y los horarios adecuados a las necesidades de los clientes.
Sobre la capacidad de respuesta: hacerlo a su tiempo, agilidad de trámites y diligencia de los profesionales
Los usuarios de centros de salud de las 3 ZBS la valoran alta. Sin embargo, manifiestan que los profesionales son poco diligentes para solicitar pruebas complementarias. Todas las opiniones coinciden al señalar el programa de cita previa y el servicio de información y recepción como elementos que retrasan la capacidad de respuesta de los profesionales y que bloquean la atención domiciliaria.
Los usuarios de aseguradoras privadas encuentran en la capacidad de respuesta una de las ventajas claras del modelo por el que han optado, señalando como fortalezas precisamente los elementos que identifican como debilidades los usuarios de centros de salud.
Sobre la fiabilidad: realizar las cosas bien a la primera, exactitud
Todos los grupos de usuarios señalan más alta la fiabilidad en las aseguradoras privadas que en los centros de salud, ya que aseguran que en el modelo de asistencia privada el mayor interés de los profesionales por el público, la agilidad de trámites y la no masificación contribuyen a que se produzcan menos errores que en los servicios sanitarios públicos.
Sobre la comunicación: comprensión del lenguaje, escucha, consideración del problema de usuario, pedir opinión al usuario
Los usuarios de las 3 ZBS señalan esta dimensión como una de las fortalezas de la atención que reciben. En general, los usuarios de centros de salud manifiestan que los profesionales utilizan un lenguaje sencillo y adaptado al público, reconocen la capacidad de escucha de los profesionales, califican de satisfactoria la relación médico-paciente y creen que los profesionales se interesan y preocupan por ellos.
Los usuarios de las aseguradoras privadas perciben también de forma muy positiva la capacidad de comunicación de los profesionales que les atienden.
Sobre la cortesía y amabilidad del personal
Los usuarios de centros de salud opinan que los profesionales son amables y que el trato es correcto e incluso familiar. La cortesía en los centros de salud es claramente superior a la de los restantes niveles de atención. En las 3 ZBS los usuarios califican el área de información y recepción como muy deficitaria en relación a esta variable.
Los usuarios de aseguradoras privadas opinan que la cortesía de sus profesionales es una de las ventajas a la hora de optar por este modelo de atención.
Sobre la competencia: conocimientos y habilidades del personal para realizar el servicio. Coordinación interna
Se valora muy alta para los profesionales de los centros de salud en opinión de sus usuarios. Esta percepción es superior a la que poseen de los conocimientos y habilidades de los profesionales de otros niveles de atención. No creen que la competencia sea superior en el modelo de asistencia privada. Los usuarios de aseguradoras privadas tampoco la consideran una ventaja clara.
Sobre la coordinación interna, los usuarios de centros de salud la señalan como una debilidad importante de los servicios sanitarios públicos; sin embargo, los usuarios de las aseguradoras privadas señalan este elemento como una de las fortalezas del sistema que han elegido y en algunos casos se plantea como la principal razón de su elección.
Sobre la seguridad: seguridad física, incremento o disminución al estar en contacto con el servicio
La utilización de la historia clínica es identificada por todos los grupos de usuarios de centros de salud como un elemento que incrementa su seguridad al establecer contacto con los centros y una ventaja de éstos en relación a otros niveles de atención. La preocupación y el interés de los profesionales por los problemas del público también contribuye a incrementar esta variable.
La seguridad que ofrecen los servicios sanitarios privados es, para los usuarios de este modelo de atención, superior a la de los servicios públicos. Algunos de éstos realizan una valoración positiva del modelo público respecto a esta variable en casos urgentes o graves.
Sobre la credibilidad: nombre y reputación del servicio. Ser de confianza
Para los usuarios de centros de salud la reputación de los mismos es elevada; no así la del nivel especializado y hospitalario. Sin embargo, señalan algunos elementos que restan credibilidad a los servicios que ofrece el centro de salud y que fundamentalmente están relacionados con la racionalización de pruebas complementarias, de las derivaciones al segundo nivel y de la prescripción farmacológica. La alternativa de los remedios caseros, propuesta a veces por los profesionales, resta credibilidad a la atención que reciben. La credibilidad de los servicios sanitarios públicos es valorada muy baja por los usuarios de aseguradoras privadas.
Sobre la tangibilidad: evidencia física del servicio, instalaciones, materiales, decoración y equipo
Los usuarios de centros de salud valoran positivamente las características físicas de sus centros de salud. Algunos de éstos consideran, sin embargo, que estos aspectos se cuidan más en el modelo privado. Todos los grupos de usuarios consideran insuficiente la tecnología diagnóstica con la que están dotados sus respectivos centros. Los usuarios de aseguradoras privadas afirman que el confort, la decoración y la comodidad son mayores en el modelo por el que ellos han optado, aunque no todos consideran primordial este aspecto.
Discusión
Los resultados de este estudio, por su naturaleza cualitativa, no pueden ser inferidos a la población general, y de hecho no fue éste nunca su objetivo, pero sí pueden ser útiles en el reciente campo de «la investigación en servicios sanitarios»19, ya que permiten profundizar y explicar algunos de los resultados aportados hasta el momento por las técnicas cuantitativas, básicamente a través de encuestas, sobre la calidad percibida por los usuarios y su satisfacción18,38. De hecho, son muchos los investigadores en estos temas que sugieren la realización de estudios cualitativos que permitan comprobar que los modelos teóricos probados en otros contextos y que se han extrapolado al sanitario, consiguiendo una progresión creciente, como el extendido «Paradigma de la desconfirmación» (satisfacción= expectativasrealidad percibida) se adaptan correctamente al mismo39.
Son cada vez más numerosos los estudios de opinión de usuarios sobre la calidad de la asistencia sanitaria que se desarrollan bajo un enfoque exclusivamente cualitativo, y en concreto los grupos focales son ampliamente utilizados para conocer las opiniones de los pacientes sobre sus experiencias con los servicios de salud y se han consolidado como una técnica eficaz de evaluación de la calidad percibida por los usuarios38,40-43.
El enfoque adoptado en el diseño, de tipo cualitativo, justifica el método de muestreo utilizado, muestreo sistemático, por lo que no hemos buscado muestras representativas en el sentido estadístico, sino opiniones de gente distinta que represente la opinión de su grupo de referencia, y que permitan conocer, interpretar y analizar diferentes perspectivas20.
La estrategia de segmentación definida en el diseño (grupos focales segmentados en ZBS y diferenciando entre usuarios de centros de salud y de aseguradoras privadas) nos permite obtener variedad de opiniones y perspectivas, y la heterogeneidad de los grupos en cuanto a sexo y edad no fue un elemento inhibitorio para ninguno de los participantes. Los grupos eran homogéneos entre sí respecto a las anteriores variables (ZBS a la que pertenecen y ser usuario de centro de salud o de aseguradora privada). La mayoría de los investigadores recomiendan la homogeneidad dentro de cada grupo para así aprovechar las experiencias comunes y para garantizar que ningún miembro se sienta inhibido por sus diferencias con el resto de participantes21. En todos los grupos participaron personas de los 3 grupos de edad y de ambos sexos.
La saturación de la información dentro de cada segmento garantiza la fiabilidad de la técnica utilizada y la validez de los hallazgos19-21. En nuestro caso, además, la saturación se alcanza entre los 6 grupos de usuarios de centros de salud (independientemente de la ZBS a la que pertenecen). Este hecho fortalece la fiabilidad y validez de los resultados obtenidos en el análisis global.
El criterio de selección de los usuarios, tanto públicos como privados, haber tenido algún contacto con los mismos en los 15 días anteriores a la realización de la técnica grupal, pretende que las opiniones que se emitan tengan una correspondencia temporal muy próxima entre expectativas y percepción del servicio44,45.
Los antecedentes clínicos de los participantes y el motivo de consulta no se han controlado en la composición de los grupos. Este hecho puede influir en las percepciones sobre la calidad de los servicios recibidos, aunque al ser atendidos todos ellos en consultas de primer nivel la gravedad de sus procesos se puede considerar en la misma escala. No obstante, en próximos estudios podría considerarse el motivo de consulta como uno de los criterios de segmentación en los grupos focales.
La realización de grupos de focales con usuarios seleccionados a través de las asociaciones de vecinos ha tenido por objeto recoger opiniones de personas que, por el hecho de pertenecer a una entidad de este tipo, pudieran ser más críticas. No existieron diferencias considerables en la opinión de los 2 grupos, lo que permite validar la información obtenida en ambos y realizar un análisis global por cada ZBS19-21.
Para asegurar la fiabilidad del análisis se han grabado los discursos generados por los grupos focales en cintas magnetofónicas. De esta forma ha sido posible que distintos investigadores analicen de forma independiente el material grabado. Esta estrategia es recomendada por todos los investigadores19-21,46.
La descripción minuciosa del proceso de análisis también contribuye a garantizar la fiabilidad de los resultados y la replicabilidad del estudio20,47.
Los resultados obtenidos han sido sometidos a un proceso de triangulación entre los diferentes investigadores, contrastando los hallazgos encontrados en ellos. Este procedimiento es utilizado en los estudios cualitativos para asegurar la fiabilidad del método20,47.
Las dimensiones que se analizan sobre la calidad de los servicios están definidas según el modelo SERVQUAL de Parasuraman y ha sido ampliamente utilizado en distintos ámbitos, incluido el sanitario19,33-37. El metaanálisis más minucioso disponible en relación a la medida de la satisfacción de los usuarios de servicios sanitarios48 recoge 12 dimensiones, aunque más de la mitad de los estudios recoge menos de 4. Las 12 dimensiones señaladas son fácilmente traducidas a las 9 del SERVQUAL38,49.
Las opiniones de usuarios de centros de salud recogidas en nuestro estudio muestran una valoración positiva, en general, sobre los servicios de atención primaria, y se perfilan áreas donde aún es posible mejorar. Esto coincide con los resultados de la Encuesta de Opinión del Ministerio de Sanidad y Consumo realizada en 199050, según la cual un 76% de los entrevistados estaba satisfecho con los servicios de los centros de salud, y con otros autores, como Blendon51 e Ibern52, que fijan la satisfacción de estos usuarios en torno al 80%. También el metaanálisis de Hall y Dornan48,49 mostró niveles medios de satisfacción del 76% entre más de 200 estudios en distintos países europeos.
La percepción de los usuarios de nuestro estudio se sitúa entre la experiencia anterior de los servicios que recibían de los ambulatorios, valorada siempre más baja, y la experiencia, a veces real y a veces ficticia, de la asistencia privada, valorada en general más alta. Este hecho se refleja de la misma forma en la mayoría de estudios sobre satisfacción de usuarios, en relación al modelo reformado y al modelo tradicional de atención primaria, que se han realizado en nuestro país en los últimos años13,17,53-55. Sólo Sigma-Dos, en su estudio sobre imagen de la sanidad andaluza, no encuentra diferencias significativas entre ambulatorios y centros de salud, lo que puede atribuirse a la confusión que existe sobre ambos tipos de centros entre la población general a la que se encuesta56.
Existen dimensiones en las que la opinión está bastante consensuada al considerarlas puntos débiles de los servicios del centro de salud y fortalezas del modelo privado: accesibilidad (tiempos de espera y horario adecuado), capacidad de respuesta (agilidad de trámites y diligencia), coordinación interna de la organización y credibilidad. Resultados parecidos obtienen distintos autores en diferentes ámbitos, tanto en encuestas como en entrevistas individuales y en grupos con usuarios de la asistencia primaria: baja valoración de las dimensiones relacionadas con la accesibilidad, con la rapidez en solucionar los problemas y con la disponibilidad de los profesionales53,57,58. En estos aspectos el área de información y recepción es la peor valorada de los centros de salud. Sin embargo, hoy se considera esta área como fundamental en la relación con los usuarios, ya que de ella depende la primera impresión de un servicio y condiciona la satisfacción posterior59,60.
Los usuarios de aseguradoras privadas encuentran, precisamente en estas dimensiones de accesibilidad, capacidad de respuesta, coordinación interna y credibilidad las principales ventajas por las que han optado por este modelo de atención. Además incluyen la cortesía y la comunicación. En otros estudios detectamos resultados similares61.
En relación a estas dimensiones (cortesía y comunicación), es importante destacar que los usuarios de centros de salud no las valoran más altas en la asistencia privada, lo que constituye una excelente valoración de las mismas en los centros de salud dada la idealización positiva que existe en la población respecto a la medicina privada50. La valoración es mucho más baja respecto al modelo tradicional, resultado que coincide con los obtenidos por Aizpuru en 199315, y además se identifican en nuestro estudio como debilidades del nivel especializado y hospitalario. Esta última valoración es similar a la que ofrece la Encuesta de Opinión del INSALUD50. La calidad de la relación médico-paciente es el criterio que se correlaciona con más fuerza con la satisfacción global de los usuarios62. Es importante señalar que son muchos los estudios en los que se descubre que los usuarios, a pesar de expresar niveles altos de satisfacción con la atención que reciben de los médicos, cuando se profundiza más en sus opiniones ponen de manifiesto insatisfacción en la relación con los profesionales, principalmente por no obtener información suficiente sobre su problema, por no poder hablar de sus problemas personales y por no dedicarles suficiente tiempo38,63,64. A través de los discursos de los grupos de usuarios de centros de salud obtenemos información en profundidad sobre estas variables, y podemos asegurar la valoración positiva que éstos realizan en relación a las dimensiones de cortesía y comunicación.
Entre los resultados de este estudio surgen otros elementos que a nuestro juicio deberían ser reforzados junto a los anteriores, ya que en opinión de los usuarios de los centros de salud aumentan la calidad de los servicios de atención primaria, y además suponen una ventaja en relación al modelo de asistencia sanitaria privada. Este es el caso de la utilización de la historia clínica, que es identificada por todos los grupos de usuarios como un factor que incrementa su seguridad al estar en contacto con los servicios del centro de salud, resultado que coincide con los obtenidos en otros estudios realizados en nuestro país17. Además se identifican también como ventajas la competencia de los profesionales y la tecnología a disposición de los servicios sanitarios públicos.
A partir de este estudio, se pueden sugerir varias líneas de investigación futuras. Por una parte, la preparación de un cuestionario basado en el modelo SERVQUAL, adaptado a nuestro contexto sanitario y a la realidad de la atención primaria, que permita conocer expectativas y percepciones; por otra, dado que se observa que cada uno de los usuarios defiende el modelo sanitario elegido, sería de interés realizar un estudio de calidad percibida con participantes que tengan doble cobertura y utilicen los dos modelos de atención.
