Introducción
En los últimos años se han puesto en marcha diversos programas de cirugía menor (CM) en atención primaria (AP). Esta actividad, recuperación de una práctica tradicional por parte de los médicos de AP, presenta muchas ventajas tanto para el usuario como para el profesional y el sistema sanitario1. Estudios llevados a cabo en otros países donde esta actividad se practica desde hace años han demostrado además que la realización de CM en AP no supone una merma en la calidad del servicio respecto a la praxis realizada en el ámbito de la atención especializada (AE)2-4.
Sin embargo, según otros especialistas, no todo son ventajas. Diversos autores han reflexionado sobre posibles inconvenientes de la expansión de programas de CM en AP, tales como sobrecarga de servicios de anatomía patológica2,5,6, conflictos de competencia entre distintos especialistas7 o las potenciales indicaciones de cirugía innecesarias1,8,9.
En cuanto a la remisión de muestras para biopsia, aunque la mayoría de los autores opina que deben ser remitidas a anatomía patológica todas las resecadas4,7,8,10, también hay opiniones diferentes6,11. El primer grupo de autores se basa en la observación de que los médicos de AP no realizan a veces una escisión completa de las lesiones7,11 y lesiones malignas se consideran inicialmente como benignas5,12, mientras que en el ámbito hospitalario estos índices son mejores5,12. La realización sistemática del estudio patológico podría subsanar un error diagnóstico o terapéutico por medio de una segunda intervención5,7,12,13. Otros autores, sin embargo, no han detectado que la remisión para biopsia de todas las muestras en lugar de sólo las dudosas mejore la capacidad de detección de patología maligna6.
En cualquier caso, la gran variabilidad de los resultados de los diferentes estudios realizados en AP2,4-7,11,12,14 plantea la necesidad de identificar los factores implicados, para introducir medidas que permitan corregirla. Hay un amplio consenso entre diferentes expertos en que la principal causa de los déficit en calidad de la CM realizada por médicos de AP es la formación insuficiente8,9,11,15,16, e incluso los propios profesionales perciben también como un objetivo prioritario la mejora de su formación17. Las estrategias propuestas por diferentes autores para potenciar conocimientos y habilidades son diversas, centrándose en la formación posgrado y sobre todo en la formación continuada. Las actividades a desarrollar podrían ir desde cursos prácticos, rotaciones en servicios de cirugía y/o dermatología para adquirir buena técnica quirúrgica y habilidades diagnósticas18,19 o utilización de vídeos1,20, hasta programas estructurados impartidos por entidades15,16 o grupos de expertos11 que podrían acreditar a los médicos de AE para realizar CM21,22.
Otra posible forma de mejorar la calidad de la CM realizada en AP es la formación continuada intraequipo (FCI). Esta estrategia se caracteriza por ser económica, factible y adaptable en cuanto a tiempo y horario a todo el equipo de AP, permitiendo alcanzar un buen nivel cientificotécnico a los profesionales. El objetivo del presente estudio es analizar el impacto de la FCI en la calidad de algunos aspectos de nuestro programa de CM.
Material y métodos
Se realizó un estudio longitudinal, retrospectivo y de intervención por medio de la metodología de los ciclos de mejora de la calidad23. Se eligió un enfoque evaluativo de tipo interno con el objetivo de mejorar los resultados del programa de CM. El estudio se realizó en el Equipo de Atención Primaria Virgen de la Consolación de Molina de Segura (Murcia), cuyo programa de CM inició su funcionamiento en 1995.
Construcción de criterios
Tras identificar como probable problema de calidad algunos aspectos diagnósticos y terapéuticos de los procesos atendidos mediante CM, se construyeron tres criterios explícitos y normativos de proceso (criterios 1 = C1, 2 = C2 y 4 = C4) y uno de resultado (criterio 3 = C3). Se consensuaron con los patólogos de nuestro hospital de referencia, a los que se ofrecieron los criterios elaborados tras revisión bibliográfica (nivel de evidencia grado III)24, para que propusieran las modificaciones pertinentes. El C1 fue denominado como información suficiente5,14 y debía incluir para ser considerado como cumplido todos los ítems reflejados. El C2 valoraba la adecuación de la remisión e intentaba definir que la solicitud de estudio biópsico sólo debía realizarse en casos concretos25. Los C3 y C4 eran los que tenían mayor respaldo bibliográfico y podrían ser considerados como los de mayor relevancia clínica. El C3 valoraba la extirpación correcta de la lesión2,5,7,11-14,26 y el C4 la concordancia clinicopatológica2,4-7,11-14,25,26. Por medio de una exhaustiva especificación de los criterios, se intentó evitar los problemas relacionados con la valoración de los evaluadores (sesgo interobservador). Para garantizar la fiabilidad de criterios se calculó el índice Kappa de concordancia interobservador27. En la tabla 1 se pueden observar los cuatro criterios elaborados con sus correspondientes aclaraciones y excepciones.
Diseño del estudio del nivel de calidad
Se procedió a la elaboración del estudio, identificando los diferentes componentes del mismo23:
1. Descripción detallada de los criterios (tabla 1).
2. Dimensión estudiada: calidad cientificotécnica.
3. Tipo de datos: de proceso asistencial y resultados.
4. Unidades de estudio: procesos sobre los que se realizó una actividad de CM y a los que se solicitó estudio histológico durante el año 1998 (primera evaluación) y 1999-2000 (segunda evaluación).
5. Fuentes de datos: para la identificación de casos se utilizó el registro centralizado de estudios anatomopatológicos solicitados por procesos de CM, en el que se guarda una copia de la hoja de solicitud de estudio. Para la evaluación de casos se usó esta hoja y la hoja de informe remitida por nuestro servicio de anatomía patológica de referencia.
6. Identificación y muestreo de las unidades de estudio. La evaluación se realizó sobre todas las biopsias practicadas.
7. Tipo de evaluación: según relación temporal: retrospectiva; según iniciativa: interna, y según quién obtenía los datos: cruzada (peer-review).
Análisis y presentación de los datos de la evaluación
Para presentar los resultados de las 2 evaluaciones se calcularon los índices de cumplimiento de los cuatro criterios. Tras la primera evaluación se realizó un diagrama de Pareto para dimensionar los criterios con mayor número de incumplimientos y priorizar las actuaciones. Se valoró de forma descriptiva la patología atendida.
Después de identificar los aspectos sobre los que había que actuar, se diseñó un programa de formación continuada que incluía: a) aspectos teóricos diagnósticos y terapéuticos, con el objeto de intentar aumentar los conocimientos sobre diagnóstico clínico y técnicas quirúrgicas (tabla 2), y b) las habilidades técnicas se intentaron mejorar mediante la docencia compartida de los médicos con mayor experiencia hacia aquellos que la tenían menor y los residentes en formación (aprendizaje tutorizado). Para facilitarla se elaboró una agenda común para toda la CM, disponible para su conocimiento por parte de todos los profesionales. Los profesionales con menor experiencia podían solicitar la realización conjunta de procedimientos junto a aquellos más expertos, aumentando de forma progresiva su perfil de competencias.
Los contenidos del programa se plasmaron en temas a desarrollar por los médicos titulares y residentes de tercer año del equipo. Se asignaron temas a todos los profesionales del equipo de forma homogénea. Los temas se desarrollaron en sesiones clínicas de 45 minutos realizadas a primera hora de la mañana.
Para contrastar y comparar los resultados de las 2 evaluaciones, se comprobaron mejoras absolutas y relativas. El análisis estadístico de la mejora en el cumplimiento de criterios utilizó la Z de Fisher con test para una cola. Para una mejor valoración visual se realizó un diagrama de Pareto antes-después, comprobando la mejora alcanzada.
Se valoró de forma descriptiva el perfil de lesiones remitidas, comprobando si había cambiado entre las 2 evaluaciones el tipo de patología atendida y derivada (test χ2).
Resultados
De la primera evaluación
Durante 1998 se remitieron para ser biopsiadas 62 lesiones al servicio de anatomía patológica (43,66% de las intervenciones con bisturí frío). Los resultados obtenidos para tres criterios mostraron una variabilidad interobservador baja. La fiabilidad fue alta para C1 y C4 (Kappa de 0,95 y 0,98, respectivamente) y buena (Kappa, 0,78) para el C2. El C3 mostró una fiabilidad moderada (Kappa, 0,46). Los resultados obtenidos para este criterio nos plantearon la necesidad de modificarlo. Tras un análisis se comprobó que el problema era que no se había valorado la posibilidad de incluir la técnica de afeitado más electrocoagulación como excepción, lo que determinaba una amplia variabilidad interobservador en las mediciones. En la segunda evaluación se incluyó este aspecto entre las excepciones al criterio.
Los criterios obtuvieron un índice de cumplimiento, respectivamente, del 38,09, 87,30, 94,73 y 68,85% (tabla 3). Al analizar la causa de incumplimientos del C1, se comprobó que en un 92% de los casos se debía exclusivamente a la falta de registro de la edad. En la figura 1 podemos observar el diagrama de Pareto correspondiente a esta primera evaluación.
En cuanto a los resultados descriptivos, el 20,96% (13 biopsias) fue lesiones malignas y premalignas (5 epiteliomas basocelulares, 2 carcinomas epidermoides, un melanoma, 3 nevos displásicos y 2 queratosis actínicas). La concordancia clinicopatológica fue del 68,85% de los casos. Los 3 casos mal diagnosticados fueron un melanoma nodular y 2 epiteliomas basocelulares que se presentaron en varones menores de 40 años. En las 13 lesiones la resección se realizó con los límites de la lesión libres.
Las lesiones benignas (42 biopsias) supusieron el 67,74% del total de muestras remitidas para biopsia. Respecto al total de las 62 lesiones, un 19,35% fue nevo melanocítico; 11,29%, queratosis seborreica; 12,9%, dermatofibromas (estas tres en conjunto supusieron el 43,64% del total de remisiones), y 24,18% (15 muestras), otras tumoraciones benignas que englobaron hasta 10 diagnósticos diferentes. Siete muestras (el 11,26% restante) fueron biopsias cutáneas diagnósticas.
Solicitaron biopsias 6 profesionales del equipo. El 77,41% (48) de todas las muestras fue solicitado por sólo 2 profesionales del equipo.
De la segunda evaluación
En esta ocasión se remitieron 150 lesiones para biopsia. Los resultados correspondientes al índice de cumplimientos de esta segunda evaluación y su comparación con la primera se representan en la tabla 3. Tanto el primero como el cuarto criterio mejoraron de forma significativa (p < 0,05 y p < 0,01, respectivamente). Todos los criterios excepto el tercero mejoraron de manera absoluta.
Un 61,33% (92) de las lesiones remitidas correspondió a nevus y, junto a las queratosis seborreicas y dermatofibromas, constituyeron el 77,99% del total de lesiones biopsiadas. En la tabla 4 se pormenoriza la relación detallada de las lesiones remitidas, con su correspondiente concordancia clinicoanatomopatológica. En un 5,33% de casos de la segunda evaluación (7 biopsias) se trató de lesiones premalignas o malignas respecto al 20,96% de la primera (p < 0,05). Estas 8 biopsias correspondieron a 4 nevos displásicos, una queratosis actínica, 2 carcinomas epidermoides, un linfoma B y un tumor de estirpe neural. El diagrama de Pareto antes y después de la intervención puede observarse en la figura 1.
Figura 1. Criterios de calidad de la remisión de muestras a anatomía patológica. Diagrama de Pareto antes-después comparativo de la primera y segunda evaluaciones. En ambos ejes de abscisas se representan los cuatro criterios con su correspondiente número (1, 2, 3, 4), ordenados de mayor a menor número de incumplimientos. En el diagrama de Pareto correspondiente a la primera evaluación (antes) se presentan en el lado izquierdo del eje de ordenadas los incumplimientos en términos absolutos y a la derecha, en porcentaje. En el diagrama correspondiente a la segunda evaluación (después) se mantienen a la izquierda los valores en términos absolutos, con la misma escala utilizada en el diagrama de la primera evaluación. A la derecha, y con escala diferente, se sitúa el porcentaje de incumplimientos que corresponde a esta segunda evaluación. Puede observarse la mejora conseguida comparando ambos gráficos.
El número de profesionales que solicitó biopsias subió hasta 15, repartiéndose el porcentaje de solicitudes de forma mucho más homogénea.
Discusión
Una primera valoración a realizar, en función de los resultados de la primera evaluación de nuestro estudio, deriva de la reflexión sobre el número de piezas a remitir para biopsiar en los programas de CM en AP. Como explicábamos en la introducción, aunque la mayoría de los autores está de acuerdo en remitir todas las piezas resecadas4,7,8,10, también hay opiniones discrepantes6,11. En esta línea de pensamiento, Lowy et al6, en un estudio realizado en dos fases, compararon los resultados de enviar todas las piezas frente a hacerlo sólo con aquellas seleccionadas por los mismos profesionales en un período previo. Comprobaron que, aunque la remisión sistemática aumentaba significativamente el número de piezas enviadas, no se modificaba la tasa de detección de lesiones clínicamente relevantes (malignas). En nuestro estudio el número de piezas enviadas fue menor del 50%. Pensamos que las razones básicas para remitir a biopsia una lesión son dos: cuando no tengamos un diagnóstico clínico de seguridad o cuando exista la posibilidad, aunque sea remota, de que la lesión sea maligna7,12, sobre todo ante lesiones pigmentadas25. En este sentido ya hemos expresado en otras publicaciones nuestro punto de vista de forma detallada, planteando una posible solución a esta disyuntiva28.
Los resultados de concordancia clinicopatológica en la primera evaluación de nuestro estudio, ya presentados previamente29, se situaron en el 68,85%. Lo primero que sorprende al comparar con los resultados de otros estudios es su enorme variabilidad2,5,7,13,30,31, que oscila entre valores del 412 y el 84,1%31. En 2 estudios realizados en nuestro medio30,31 en los que se que obtuvieron resultados muy superiores a los demás, el porcentaje de lesiones de diagnóstico clínicamente sencillo o «evidente» (verrugas virales, quistes epidérmicos, lipomas) llegaba hasta el 44,2%, mientras que en nuestro estudio el porcentaje de lesiones de estas características fue del 4,52%. En nuestra opinión, para establecer comparaciones homogéneas sería necesario hacerlo bajo condiciones similares en cuanto al porcentaje de remisión de muestras y al tipo de lesiones enviadas28. En estudios con perfil de remisión similar al nuestro la concordancia fue muy similar7.
La menor concordancia diagnóstica entre las lesiones benignas en nuestro medio fue para algunas lesiones con aumento de la pigmentación como queratosis seborreicas y nevos. Nuestros resultados fueron similares a los de otros estudios de características similares en cuanto a perfil de patología remitida5. Esta circunstancia nos orientaba hacia los aspectos del diagnóstico clínico en los que teníamos que incidir más en nuestra formación.
En lo que respecta a la adecuación de la escisión, nuestros datos en la primera evaluación (5,2% de escisiones incorrectas) son similares a los de los estudios que obtienen mejores resultados2,12,25. Es de destacar también la enorme variabilidad detectada entre los diferentes estudios, lo que probablemente refleja la heterogénea formación de los profesionales, sobre todo desde el punto de vista práctico. Para documentar la variabilidad obtenida en los resultados de estos dos criterios, los más relevantes desde el punto de vista clínico, en la tabla 5 se presentan los datos de los diferentes estudios.
El entusiasmo por el inicio del programa pudo ser una de las causas del elevado porcentaje de lesiones malignas extirpadas y remitidas en la primera fase del estudio. La mayoría de las lesiones (salvo un inesperado melanoma nodular y 2 basaliomas de presentación clínica atípica en cuanto a la edad) se identificaron correctamente en el diagnóstico clínico, lo que nos hace pensar que la decisión de abordar estas lesiones fue consciente. Todas las tumoraciones las extirparon los 2 profesionales que habían seguido un proceso de formación continuada intensivo previo al inicio del programa, lo que probablemente contribuyó a que se asumiera el tratamiento de estas lesiones. Aunque hay controversia sobre si los médicos de AP deben extirpar lesiones malignas y los resultados de algunos autores sugieren que esto podría ser beneficioso4, pensamos que estos procesos probablemente deberían haber sido derivados. Afortunadamente todos los casos se resecaron de forma correcta, con el resultado de la curación de 12 procesos y la remisión del melanoma para ampliación de la resección y seguimiento adecuado en el segundo nivel.
Estamos de acuerdo con la opinión de algunos expertos de que la actividad que más puede mejorar los programas de CM desarrollados por médicos de AP es la precisión diagnóstica y el conocimiento de la historia natural de las lesiones8,9. Estas «pericias» permitirían realizar tratamiento quirúrgico sólo en aquellos procesos en los que fuera imprescindible, bien por inseguridad diagnóstica o riesgo de malignidad. El adecuado conocimiento dermatológico por parte de los profesionales de AP matizaría las necesidades «cosméticas» de cirugía, evitando intervenciones innecesarias en las que los riesgos superaran a los beneficios. Por ello, y tras identificar nuestros déficit formativos como posible causa de los problemas de calidad detectados, se elaboró un programa de FCI impartido por los propios profesionales del equipo. Con esta estrategia se intentó aumentar la implicación de todos los compañeros en el programa de CM. Pensamos que la posibilidad de realizar cirugía conjuntamente también potenció este aspecto, y permitió un aumento progresivo del perfil individual de cirugía realizado por cada profesional.
En cuanto a la segunda evaluación, lo primero que llama la atención es que, a pesar de ampliarse de forma importante el número de profesionales que realizan cirugía, el porcentaje de lesiones remitidas no lo hizo de forma significativa. Quizá la experiencia clínica y el proceso de formación han llevado a una mayor selección de la patología resecada y biopsiada, eligiendo de forma más selectiva los procesos a tratar, en aras de evitar cirugía innecesaria.
Aunque otros estudios llevados a cabo en nuestro medio han abordado la evaluación de la FC en CM32, no comprueban que esta estrategia repercuta en los resultados cualitativos. En el estudio de Maguire15 se demostró que la FC permitía un incremento en el número y tipo de procedimientos desarrollados pero sin valorar su repercusión en la calidad del servicio. En la revisión que hemos realizado, no hemos encontrado ningún estudio que valore específicamente la repercusión de la FC sobre los resultados en calidad de programas de CM, quizás el resultado final buscado, más que la simple adquisición de conocimientos.
Los resultados de los criterios de calidad en esta segunda evaluación avalan la opinión de que la FCI es efectiva para mejorar los programas de CM en AP, y permite de forma factible introducir estrategias útiles para los profesionales que, por otra parte, se benefician de forma mucho más homogénea que cuando sólo alguno de los profesionales acude a cursos de formación. En nuestro caso, se mejoró de forma significativa tanto la concordancia clinicopatológica como la información necesaria para los patólogos, sin que cambiara sustancialmente la adecuación de la escisión. En este sentido, el ligero empeoramiento de los resultados quizá se deba a que un mayor número de profesionales con menos experiencia practica técnicas quirúrgicas. Esperamos que este problema se subsane en un futuro próximo.
En lo que respecta al tipo de cirugía seguido, aumentó proporcionalmente la patología benigna, pero el perfil de lesiones más frecuentemente extirpadas seguía siendo similar. Detectamos un aumento muy importante de nevos. Dedujimos que estas lesiones probablemente eran de características dérmicas, porque se comprobó que una técnica sencilla y segura, como el afeitado más electrocoagulación, también se incrementaba de forma paralela. Quizá los nuevos profesionales que se incorporan a la actividad se sientan cómodos con esta técnica y la realicen con tranquilidad sobre una de las lesiones que más se beneficia de ella.
Por otra parte, en este segundo período disminuyó de forma significativa el número de lesiones malignas extirpadas, como consecuencia en parte de un mejor conocimiento de las lesiones y quizá de un proceso de reflexión y debate interno que nos llevó a remitir mejor estas lesiones al segundo nivel.
Afortunadamente, la CM avanza en nuestro medio. El progresivo aumento de madurez de los profesionales de AP que realizan CM plantea la necesidad de iniciar nuevos campos de investigación. La identificación de los factores implicados en la variabilidad de la calidad de programas de CM es probablemente el futuro inmediato. De su conocimiento podrían derivar estrategias que garanticen para profesionales y usuarios la adecuada realización de CM en AP.
Como conclusiones de este estudio podemos decir que la FCI es una estrategia válida para mejorar la calidad global de la CM en AP y que, según las condiciones utilizadas en nuestro medio, permite aumentar el número de profesionales que participa en programas de CM, quizá como consecuencia de mayor confianza en sus capacidades y la sensación de apoyo del grupo. La calidad de los diagnósticos clínicos ha aumentado por medio de la FCI, permitiendo una mejor elección de la patología a tratar y evitando quizá cirugía innecesaria. La formación ha cambiado el perfil de la patología atendida en nuestro equipo, solicitándose proporcionalmente más exploraciones por patología benigna y mejorando la derivación de la patología maligna.
Correspondencia: Juan Francisco Menárguez Puche. Centro de Salud Virgen de la Consolación. C/ Asociación, s/n. 30500 Molina de Segura (Murcia). España. Correo electrónico: jmenarguezp@medynet.com
Estudio presentado como comunicación oral en el XXI Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, celebrado en San Sebastián en noviembre de 2001.
Manuscrito recibido el 24 de octubre de 2001.
Manuscrito aceptado para su publicación el 18 de marzo de 2002.
