El número de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está aumentando de forma constante y es uno de los principales problemas de salud mundial, entre otras razones por su elevada prevalencia, su elevado coste económico y el número de muertes prematuras que provoca, sobre todo en los sectores más desfavorecidos social y materialmente. Las previsiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año 2030 son de 366 millones de diabéticos en todo el mundo, una dimensión de auténtica epidemia con una probada existencia de un gradiente socioeconómico inverso en la mortalidad de las personas con DM2, que es el doble entre los pertenecientes al nivel social más bajo respecto a los del nivel más elevado1.
Actualmente se calcula que la población con diabetes consume un 4-14% del gasto sanitario global y que un paciente diabético consume 2-6 veces más recursos directos que los individuos de similar edad y sexo con otras enfermedades crónicas2. En España, según los supuestos asumidos, los costes medios totales por paciente y año oscilan entre 758 y 4.348 €3-5 y la presencia de complicaciones macrovasculares los incrementa entre 5 y 12 veces en relación con los de los pacientes sin complicaciones6,7, con una prevalencia de DM2 elegida que es uno de los principales determinantes del coste medio anual por paciente. Se desconocen los costes indirectos, como los días de baja perdidos o las incapacidades permanentes.
Su asociación con la hipertensión arterial, en el 40-70% de los casos, aumenta la mortalidad cardiovascular y acelera la microangiopatía, especialmente la nefropatía. Si bien el control adecuado de la presión arterial consigue efectos más importantes que un buen control glucémico2 sobre la morbimortalidad por diabetes al reducir la incidencia del infarto agudo de miocardio (↓ 63%), las complicaciones cardiovasculares (↓ 51%) y todas las causas de mortalidad (↓ 62%), la evidencia disponible objetiva que los pacientes diabéticos no reciben los cuidados coste-efectivos disponibles8, ya que alrededor del 29% de los diabéticos hipertensos desconoce tener una presión arterial alta y sólo un 43% tiene cifras de control adecuadas9. Conseguir el objetivo de controlar la presión arterial en los pacientes diabéticos parece requerir un mayor número de visitas, pero el beneficio económico por la disminución de las complicaciones cardiovasculares parece compensar los costes adicionales10. No hay estudios relevantes sobre esta asociación en el ámbito español.
En el original publicado sobre los costes de la atención al paciente diabético hipertenso aparecen reflejadas 2 carencias habituales en este tipo de resultados: por una parte se usa una metodología básica de cálculo de costes no validada que permita comparar resultados y, por otra, no se describe un nivel mínimo estándar de cuidados como referencia de los cuidados proporcionados al paciente diabético individual. En cambio, sí aporta nuevos datos sobre el coste de una asociación muy frecuente y de riesgo que permitirá su comparación con los posibles beneficios de las inversiones en intervenciones que disminuyan la morbimortalidad asociada. El cálculo de costes en este entorno reduce su valor, principalmente en relación con el desarrollo de estrategias de calidad asistencial y, vista la importancia de las complicaciones crónicas, resulta razonable pensar que los estudios de costes basados de manera exclusiva en la demanda estén fuertemente sesgados a la baja en cuanto que no permiten identificar los costes relacionados con la prevención de las complicaciones de la DM2 o el consumo de recursos empleado en el tratamiento de éstas.
En cualquier caso, es necesario disponer de bases de datos homogéneas para poder obtener información sobre la eficiencia de los servicios de salud en la modificación de las causas de mortalidad asociadas a la DM2 y hacerlos comparables, además de poder utilizar los costes totales como medida de los beneficios de los programas de prevención y tratamiento capaces de modificar la tendencia al aumento de los casos y de reducir los efectos de la diabetes sobre el paciente, el sistema sanitario y la sociedad en general11.
Consideraremos, finalmente, la distribución conocida de los costes3,4,11: un 32-60% se destina a hospitalizaciones, un 12-42% a gastos de farmacia y el 8-26% a consultas en atención primaria. El gasto hospitalario y el gasto en fármacos son las partidas de mayor peso. ¿Debemos seguir así? Tal vez hay un interés excesivo en seguir utilizando los hospitales para tratar condiciones con una alta variabilidad de uso. Pacientes, sistema sanitario y sociedad deberíamos tener la meta de cambiar las complicaciones crónicas por intervenciones de probada eficacia preventiva. Sería razonable creer que el esfuerzo de los profesionales en la práctica de una medicina coste-efectiva puede corregir estas ineficiencias.
Puntos clave
* En la asociación de la DM2 y la hipertensión arterial, el control adecuado de la presión arterial consigue efectos más importantes sobre la morbimortalidad por diabetes que el buen control glucémico2, pero alrededor del 29% de los diabéticos hipertensos desconoce tener una presión arterial alta y sólo el 43% tiene cifras de control adecuadas.
* En España los costes por paciente y año oscilan en 758-4.348 € y la presencia de complicaciones macrovasculares es el factor que más incrementa los costes asociados (5-12 veces).
* Es necesario disponer de bases de datos homogéneas para poder obtener información sobre la eficiencia de los servicios de salud en la modificación de las causas de mortalidad asociadas a la DM2 y hacerlos comparables, además de poder utilizar los costes totales como medida de los beneficios.
* El gasto hospitalario y el gasto en fármacos son las partidas de mayor peso. Pacientes, sistema sanitario y sociedad deberíamos tener la meta de cambiar las complicaciones crónicas por intervenciones de probada eficacia preventiva.
