El cáncer de estómago es la segunda causa de mortalidad por cáncer en el mundo (tasa ajustada por población mundial [TAPM] 15,62 por 100.000 habitantes) y es más frecuente en los varones1. Sin embargo, en la última década las características y la visión de este cáncer están cambiando. Esta modificación incluye una disminución en su incidencia y mortalidad, la identificación de H. pylori y otros agentes ambientales como factores causales, el incremento de la incidencia del cáncer de la unión gastroesofágica (y la disminución del cáncer distal, de antro y cuerpo), los avances en el conocimiento de la biología molecular de este tumor, la nueva clasificación TNM que permite estimar mejor el pronóstico y la importancia de las adenopatías en ésta, las nuevas modalidades de tratamiento y, en algunos países como Japón con alta incidencia de este cáncer, la adopción del cribado poblacional2.
España, junto con otros países de la Europa meridional (Portugal e Italia), Austria y Alemania, se encuentran entre los países europeos con tasas más elevadas de incidencia (TAMP 7,57 por 100.000 habitantes) y mortalidad por cáncer de estómago (TAMP 5,37 por 100.000 habitantes) que se sitúan por encima de la media de los países europeos (TAPM 6,67 y 5,13 por 100.000, respectivamente)1.
Como muestran los resultados presentados por M. Ruiz et al3 sobre la mortalidad por cáncer de estómago en Andalucía, ésta ha descendido durante las últimas décadas. En España esta disminución se inició a finales de los años sesenta, más tarde que en otros países. El cáncer de estómago dejó de ser la primera causa de muerte por cáncer en 1974, siendo desplazado de esta primera posición por el carcinoma de pulmón.
Como se observa en el mencionado estudio realizado en Andalucía3 y según el análisis de mortalidad del año 1996 por cáncer de estómago en España, la distribución geográfica de este cáncer en el conjunto de España pone de manifiesto la heterogeneidad de las tasas. Para el conjunto del país se observa un gradiente de centro a costa, con las tasas más elevadas en la Comunidad de Castilla y León (TAPM en Burgos: 22,42 por 100.000 varones) y las más bajas en la costa mediterránea (TAPM en Almería: 8,13 por 100.000 varones).
No se conocen por completo las razones que explican la disminución de la incidencia de cáncer de estómago, pero los cambios en la dieta están claramente implicados. El mayor consumo de frutas y verduras frescas y el menor de alimentos conservados en sal, vinagre o ahumados, así como la mejor conservación de los alimentos, explican en parte esta disminución4. La distribución de estos factores dietéticos, así como la del consumo de tabaco y alcohol, parecen estar implicados en las diferencias geográficas de incidencia de este cáncer. Para algunos autores el bajo nivel socioeconómico, la latitud y la altitud también son factores que explicarían estas diferencias.
Otros factores a considerar en la distribución y el riesgo de cáncer gástrico son la prevalencia de infección por H. pylori y las gastrectomías parciales practicadas como tratamiento de las úlceras hace más de 10 años. El cáncer de estómago se presenta en un pequeño porcentaje de pacientes con infección por H. pilory, y por ello no está justificada la erradicación generalizada mediante antibioterapia, dado el coste que supone y el riesgo de resistencias4. Por el contrario, se recomienda la erradicación de esta infección en los pacientes parcialmente gastrectomizados.
A pesar del notable descenso de la incidencia y la mortalidad del cáncer gástrico, a la mayoría de pacientes se les diagnostica un tumor en estadio avanzado y muchas veces en fase inoperable. En los países occidentales, en el momento del diagnóstico, más de un 80% de los pacientes presentan un tumor en un estadio avanzado y con un mal pronóstico5. En este contexto el objetivo del tratamiento es paliativo, con la excepción de administrar quimioterapia con la intención de reducir el tamaño del tumor y facilitar un tratamiento quirúrgico potencialmente curativo en pacientes con un tumor localmente avanzado pero sin metástasis.
La detección precoz de este tumor ha mejorado los resultados del tratamiento en países como Japón, Corea y también en algunos centros hospitalarios de países occidentales6. En estos países la cirugía muestra una elevada supervivencia, superior a un 90% a los 5 años, debido al diagnóstico del tumor en un estadio precoz. La extirpación completa del tumor es la modalidad de tratamiento que ha demostrado mejores resultados. Los avances tecnológicos en el diagnóstico y tratamiento de este cáncer han contribuido a la realización de técnicas quirúrgicas menos invasivas y costosas, como la resección de la mucosa vía endoscópica y la laparoscopia.
En España el cáncer de estómago se considera una enfermedad con mal pronóstico (30% de supervivencia a los 5 años). Los signos y síntomas claves para la sospecha de cáncer de estómago como son la pérdida de peso, la anemia, la disfagia y los vómitos, en ocasiones, y a pesar de que los pacientes consultan por su sintomatología, no son diagnosticados hasta meses más tarde5. En algunos casos, el uso inapropiado de antiulcerosos enmascara el verdadero diagnóstico de cáncer durante algún tiempo, y en muchas ocasiones cuando el cáncer se diagnostica la cirugía ya no es el tratamiento de elección.
El retraso diagnóstico se podría evitar en parte si los médicos de familia solicitaran o derivaran a los pacientes tempranamente para la realización de una endoscopia. Ésta se debería recomendar a todos los pacientes mayores de 45 años que presentaran por primera vez síntomas dispépticos, ya que constituyen un grupo de pacientes con mayor riesgo de presentar cáncer de estómago6.
Algunos estudios han demostrado que la disponibilidad de servicios de endoscopia puede hacer que el diagnóstico de sospecha de cáncer se establezca antes y en un estadio más precoz5. La rápida solicitud de la endoscopia y/o la derivación al hospital, así como la captación de la urgencia por parte de los profesionales del hospital, puede facilitar la rapidez del proceso diagnóstico. Diferencias en el proceso diagnóstico de los pacientes con sospecha de cáncer gástrico también pueden explicar parte de las divergencias geográficas señaladas.
En resumen, para disminuir la incidencia del cáncer de estómago y acortar las diferencias geográficas, hay que realizar prevención en la población general y detección precoz en la población de alto riesgo y orientar la sintomatología clínica consultada en atención primaria al diagnóstico precoz. Un «circuito» de diagnóstico rápido para los pacientes con alta sospecha de cáncer de estómago y la aplicación de los procedimientos quirúrgicos y de tratamiento adecuados se traducirá en una mejor supervivencia de los afectados por este cáncer. Los protocolos y guías de práctica clínica consensuados de cáncer de estómago han de ser los instrumentos que faciliten la supervivencia en un futuro inmediato.
