El incumplimiento de la prescripción es un hecho bien conocido, especialmente en las enfermedades crónicas, aunque no se suele valorar adecuadamente sus consecuencias clínicas. La seguridad aparente de un cumplimiento adecuado del tratamiento en los pacientes incluidos en los ensayos clínicos ha sido, posiblemente, una de las causas por las que los profesionales sanitarios no han analizado suficientemente el impacto del incumplimiento en los resultados de salud.
En el sexto informe del Joint National Committee on High Blood Pressure de Estados Unidos se afirma que sólo en un 27% de los hipertensos tratados se alcanza una presión arterial de 140/90 mmHg y la principal causa de estos pobres resultados se atribuye al incumplimiento del tratamiento1. A conclusiones similares llegan estudios canadienses y europeos en los que se establece que el incumplimiento de la prescripción es la causa del 50% de los fracasos en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA)2,3.
Se entiende por cumplimiento la extensión con la que la administración de un medicamento se ajusta al tratamiento farmacológico que se ha prescrito. Por tanto, la falta de cumplimiento puede hacer referencia al rechazo inicial del tratamiento por el paciente, a la alteración de la dosis o el intervalo y a la interrupción prematura del tratamiento. El incumplimiento de los tratamientos antihipertensivos incrementa el riesgo de morbimortalidad cardiovascular. La restauración del tratamiento puede causar, en ocasiones, efectos adversos, como la taquicardia con los antagonistas del calcio en el tratamiento de la HTA. La interrupción prematura de los tratamientos farmacológicos se produce con mayor frecuencia en enfermedades asintomáticas que no presentan un compromiso vital inmediato, como la hipertensión. Esta forma de incumplimiento sitúa al paciente en un nivel de riesgo cardiovascular y cerebrovascular similar al observado en ausencia de tratamiento.
La mejora del cumplimiento pasa por una detección adecuada de los problemas que lo dificultan. Aunque hay recetas de preguntas de cumplimiento declarado y diversos test (Moriski-Green, Batalla, entre otros), lo mejor es partir de una comunicación eficaz y una entrevista empática basada en el modelo clásico de los estadios del cambio4. Los factores predisponentes pueden estar en el propio enfermo, en las características de la HTA, trastorno habitualmente asintomático, en la complejidad del plan terapéutico (lo mejor es enemigo de lo posible) y en problemas del entorno del paciente y del propio sistema sanitario. La actuación del médico precisa un planteamiento realista y el mantenimiento del mensaje con refuerzos constantes y un seguimiento adecuado. Si el profesional es capaz de establecer en colaboración con el paciente un plan terapéutico compartido y realista, habrá más posibilidades de éxito5. El aumento del conocimiento del paciente sobre la HTA es una condición necesaria, aunque no suficiente, para mejorar el cumplimiento. Por parte del médico, es básico que interprete correctamente los síntomas de incumplimiento, pregunte por la toma de los comprimidos, dé instrucciones de la medicación y, sobre todo, justifique adecuadamente la necesidad del tratamiento6. Aumentar la frecuencia de las visitas, tener sistemas de búsqueda activa de los pacientes que no acuden a las citas y mejorar el acceso son estrategias de gran ayuda para aumentar el cumplimiento terapéutico en la HTA. Cualquier sistema postal, de SMS o de otro tipo puede servir de soporte y refuerzo para todo ello.
En el artículo de Márquez et al se estudia una original forma de intentar mejorar el cumplimiento del tratamiento de la HTA mediante mensajes de teléfono móvil. Uno de los factores que podrían explicar la ausencia de diferencias significativas entre el grupo de intervención y el grupo control es la alta tasa de cumplimiento en el segundo. El problema es cómo armonizar la validez interna de los ensayos clínicos con la validez externa. Si sabemos que la tasa de incumplimiento media en el tratamiento de la HTA en España es del 45%, la pregunta que nos deberíamos hacer es: ¿por qué el grupo control obtiene una tasa de incumplimiento menor del 15%? La razón es fácil de imaginar. Los participantes no representan al médico de familia medio, probablemente porque éste no tiene demasiado interés en participar en este tipo de estudio, y el que participa tiene un elevado interés/formación/motivación respecto a la HTA y las enfermedades cardiovasculares. De alguna manera este estudio vendría a decirnos que, incluso en este subgrupo de médicos particularmente motivados, el uso de los SMS no viene a aportar gran cosa en el control del hipertenso. No obstante, es un proyecto muy pertinente debido a que en el futuro se extenderá el uso de esta tecnología entre toda la población y se generalizará el «aprovechamiento» de las prestaciones de estos sistemas de comunicación, por lo que habrá que seguir investigando las posibilidades de mejora del cumplimiento del tratamiento farmacológico en la HTA. No podemos renunciar a evaluar este u otros métodos ingeniosos, novedosos y originales para mejorar el cumplimiento del tratamiento de la HTA y reducir la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares.
