Durante la última década hemos asistido a un importante cambio en la orientación de las actividades de prevención cardiovascular, pasando de intervenciones aisladas sobre los factores de riesgo modificables a un modelo más integrado de estrategias de intervención, basado en la cuantificación previa y la estratificación del riesgo de enfermedad. La aterosclerosis, base fisiopatológica principal de las enfermedades cardiovasculares (ECV), es un proceso crónico de origen multifactorial en el que interactúan de forma sinérgica distintos factores de riesgo (FR). Asumiendo que el objetivo principal de la prevención cardiovascular es disminuir la probabilidad de enfermar, no tendría mucho sentido «normalizar» el valor de los FR, sino actuar sobre ellos de forma conjunta y, además, con intensidad proporcional al riesgo de enfermedad.
Una de las circunstancias que ha permitido este giro es la disponibilidad creciente de herramientas capaces de cuantificar, o al menos estratificar, el riesgo de presentar un episodio de ECV a partir de unas cuantas características individuales de sencilla determinación, que son los FR. Actualmente disponemos de casi una veintena de escalas de riesgo con amplia variedad de versiones y formatos, desde tablas con sistemas de puntuación hasta los más sofisticados programas para el cálculo rápido informatizado. Estas escalas se basan en modelos matemáticos probabilísticos, obtenidos mediante técnicas de análisis multivariante a partir del seguimiento más o menos prolongado de una determinada cohorte de individuos, cuyo paradigma es el estudio Framingham, donde se relaciona la incidencia de ECV con los FR presentes. La aplicación del modelo resultante a otras personas permite estimar el riesgo cardiovascular, es decir, la probabilidad de presentar un episodio de ECV en un determinado período, que suele fijarse en 10 años.
Aunque se han desarrollado funciones para calcular el riesgo de enfermedad coronaria (EC), de enfermedad cerebrovascular (ECBV) o de ambas a la vez, están mucho más extendidas y gozan de mayor popularidad las primeras. Este hecho no deja de ser sorprendente si tenemos en cuenta que la carga de la ECBV es bastante similar a la de la EC en términos de morbimortalidad, complicaciones y secuelas.
El trabajo de Costa et al1, publicado en este número de la revista, estima precisamente el riesgo de ECBV mediante la escala de Framingham en una muestra poblacional del área de Reus, con la finalidad de delimitar el riesgo propio de la diabetes tipo 2 y el de un posible síndrome metabólico (SM) asociado. El riesgo de ECBV estimado es más alto en los sujetos con SM o con diabetes que en el resto, pero la asociación del SM a la diabetes no incrementa significativamente el riesgo respecto al de la diabetes sola. Estos hallazgos eran previsibles, a tenor de la mayor puntuación relativa que se otorga a la diabetes frente a los componentes del SM en la escala utilizada. Lamentablemente, el escaso número de episodios de ECBV ocurridos durante el seguimiento es insuficiente para ratificar estas estimaciones. No obstante, los resultados concuerdan con los de un reciente estudio prospectivo realizado en Aragón2 en diabéticos tipo 2 atendidos en consultas externas de endocrinología, en el que la presencia asociada de los 4 componentes del SM (criterios de la OMS) tampoco se acompañó de un incremento en el riesgo de ECBV, aunque sí de EC.
La posterior comparación del riesgo teórico calculado con los episodios de ECBV observados en los 5 años de seguimiento de la cohorte de Costa et al1 permite, además, una buena aproximación a la validez y aplicabilidad en nuestro medio de la función de Framingham para el riesgo de ECBV, no estudiadas hasta el momento. Tanto en la cohorte completa como en los subgrupos con diabetes y/o SM, se comprueba una incidencia real de ECBV menor que la estimada con la ecuación de Framingham. En este mismo sentido, se han obtenido resultados similares al aplicar la función de riesgo de EC a poblaciones del área mediterránea e incluso del norte de Europa3, que se han interpretado como consecuencia lógica de las distintas características y riesgo basal de las poblaciones comparadas, proponiéndose el empleo de distintos factores de corrección3,4 para minimizar el problema.
Aunque, como bien señalan Costa et al1, sus hallazgos apuntan a que el modelo de Framingham sobrevalora también el riesgo de ECBV en nuestro medio, esta conclusión requiere ciertas matizaciones. En primer lugar, es muy probable que el riesgo teórico calculado se haya sobredimensionado, debido a la elevada prevalencia de diabetes en la cohorte de Reus (el 24,5% frente al 6% en la de Framingham). Tan notable diferencia de prevalencia se explica, en parte, por los distintos criterios diagnósticos utilizados, sobre todo porque en más del 40% de los diabéticos incluidos en la cohorte de Reus se diagnosticó la diabetes mediante un test de tolerancia oral a la glucosa. En segundo lugar, una proporción tan elevada de diagnósticos a partir de la prueba de tolerancia oral a la glucosa implica una evolución menos prolongada de la enfermedad y, en consecuencia, un menor riesgo basal de ECV. Por último, el número total de episodios de ECBV registrados durante el seguimiento de la cohorte es pequeño, y desde luego insuficiente, como indican los autores1, para aventurar interpretaciones en los subgrupos comparados. Por tanto se necesitarían nuevos estudios prospectivos con mayor número de participantes y un seguimiento más prolongado de la cohorte, antes de desterrar por completo el modelo de Framingham-ECBV en nuestro medio.
En cualquier caso, hay otras opciones. Desde hace poco, disponemos de las funciones de riesgo del proyecto SCORE5, desarrolladas a partir de varias poblaciones europeas, incluida la española, con más de 200.000 participantes en total. Este modelo permite estimar, por separado o de forma conjunta, el riesgo de muerte de origen cerebrovascular y de origen coronario, con versiones para zonas de alta y de baja incidencia de ECV.
En el caso particular de la diabetes, y sin entrar en el debate de considerarla o no un equivalente de alto riesgo cardiovascular, el empleo de las ecuaciones de Framingham ha sido bastante cuestionado debido al escaso número de diabéticos seguidos en la cohorte original (237 de un total de 5.573). Lamentablemente, en el proyecto SCORE no se incluye la diabetes entre los FR del modelo, si bien se recomienda aplicar un factor multiplicativo constante (duplicar el riesgo calculado en hombres y cuadruplicarlo en mujeres) para cualquier combinación de FR5. Como alternativa, se han desarrollado ecuaciones de riesgo coronario y cerebrovascular6 específicas para la población con diabetes tipo 2, basadas en la cohorte del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), que, además de solventar estos inconvenientes, incluyen FR propios de la diabetes (años de evolución de la enfermedad) o de reconocida relación con la ECBV (fibrilación auricular), pero que también tienen que ser validadas en nuestro medio.
En la práctica diaria, el médico de atención primaria suele verse abrumado con tal profusión de escalas de riesgo y con la multitud de recomendaciones preventivas, muchas veces cambiantes, poco homogéneas y procedentes de diferentes ámbitos (autonómico, nacional, europeo o internacional). Este panorama es en buena parte reflejo de la falta de un modelo predictivo del riesgo cardiovascular global genuinamente español o, en su defecto, de estudios prospectivos que garanticen la validez y aplicabilidad de otros modelos importados en nuestro país. Hay proyectos en ambos sentidos, de ámbito nacional o incluso autonómico7, que en un futuro próximo pueden brindar los resultados esperados. Mientras tanto, sean bienvenidas las iniciativas interdisciplinarias de consenso, como la reciente publicación y difusión masiva de la adaptación española de la Guía europea de prevención cardiovascular por parte del CEIPC (Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular)8, con el aval de 11 sociedades científicas implicadas en el tema y la representación de las autoridades sanitarias nacionales.
Conviene resaltar aquí que la prevención cardiovascular no comienza, ni termina, con el cálculo del riesgo. Los modelos de riesgo, aun siendo muy importantes, sólo pueden considerarse herramientas de ayuda en la toma de decisiones para aplicar las intervenciones preventivas adecuadas, con el fin último de incrementar la salud cardiovascular de la población. La integración real de estas herramientas en la historia clínica informatizada, como clara muestra de las posibilidades de la tecnología puesta al servicio de los profesionales de la salud, es una de las estrategias que pueden facilitar y mejorar la identificación y el registro de los FR, la estratificación del riesgo, el establecimiento de los objetivos de intervención y el seguimiento de las actividades preventivas. Efectivamente, Framingham está demasiado lejos, nada menos que en Massachusetts, y seguramente dejaremos de utilizar sus ecuaciones de riesgo. Pero antes deberíamos evitar la enorme distancia existente entre las recomendaciones y nuestra realidad asistencial.
