La incidencia del cáncer de cérvix está en franca disminución en toda Europa, sin embargo, la evidencia de que esa regresión de los casos se debe al cribado de la población femenina mediante la citología cervicovaginal o test de Papanicolaou no es sencilla de demostrar. Éticamente, no se podría sostener un ensayo clínico en 2 poblaciones femeninas semejantes, en el que a una de ellas no se le realizase esta prueba a lo largo de varios años y a otra sí, para tratar de hallar diferencias en la morbimortalidad por cáncer de cérvix entre ambos grupos.
Por tanto, nos vemos obligados a estudiar los resultados de la prevención del cáncer de cérvix a partir de estudios observacionales realizados en poblaciones en las que otros factores (cambio en los hábitos sexuales, normas de higiene, métodos contraceptivos de barrera, mejoras en las condiciones sanitarias de los hogares, etc.) son muy difíciles de controlar.
Si bien el cáncer de cérvix es el segundo cáncer femenino en todo el mundo, la gran mayoría (80%) de las mujeres que lo padece vive en los países menos desarrollados.
En nuestro país, la incidencia es tan baja que nos sitúa entre los 2 países con menores tasas del mundo. La mortalidad debida a cáncer de cérvix representa el 0,3% de todas las muertes en mujeres.
Se sabe que la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y el cáncer de cérvix y las lesiones precursoras de éste tienen una asociación fuerte, consistente y específica. Existen 30 tipos que pueden infectar el cérvix. Aunque esta asociación se ha demostrado en los tipos 16 y 18, el resto también podría estar relacionado. Existen métodos para la detección de esta infección: Southern blot, la técnica más sensible, aunque cara y complicada, o la técnica de Dot blot, que requería hasta hace pocos años sustancias radiactivas para su revelado, aunque este problema se podría solventar con el método de captura de híbridos en fase líquida. Sin embargo, la utilización sistemática de estos métodos está lejos de recomendarse debido al insuficiente conocimiento que tenemos sobre la historia natural de la enfermedad.
La demostración de infección por VPH tiene una baja especificidad y un reducido valor predictivo para el posterior desarrollo del cáncer de cérvix.
Sin embargo, el valor predictivo de Papanicolaou en caso de ASCUS (atipia de significado indeterminado en células escamosas) y en lesiones de bajo grado aumentaría si se pudiera determinar en esas mujeres la infección por VPH.
Otros factores de riesgo, aunque con menor evidencia, serían la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la precocidad en las relaciones sexuales y el número de parejas, el estatus socioeconómico bajo, el tabaquismo y la dieta pobre en carotenos y vitaminas A y C.
Este interesante estudio, a través de una encuesta poblacional, realizado por las doctoras Setefilla Luengo y Ana Muñoz, gracias al Proyecto de Investigación Intramural financiado por el Instituto de Salud Carlos III: «Uso de la citología de cribado de cérvix y factores relacionados con el uso de la prueba en España.»
En él, las autoras encuentran que sólo el 49% de las mujeres de 40 a 70 años se ha realizado al menos una citología en los últimos 5 años.
Los factores que se asocian con el uso de la prueba son: la intención de hacérsela en el futuro, considerar la citología como necesaria aun estando asintomáticas, no dejar de hacérsela por miedo al diagnóstico, la existencia de una citología previa y la recomendación por parte de su médico de hacérsela.
La realización de la prueba se relaciona, según este estudio, con el estatus alto o medio-alto (grupos en los que la incidencia es menor, una paradoja derivada posiblemente de la atención que este sector de la población femenina recibe en la medicina privada), tener cobertura sanitaria privada o mixta, una edad entre 40 y 50 años y habitar en un municipio de más de 100.000 habitantes. También se asocia con otros factores, como estado civil, tamaño del municipio en que residen las mujeres entrevistadas, nivel de estudios terminados, situación laboral, número de hijos, número de embarazos, cobertura sanitaria, haberse realizado una citología en los últimos 5 años, tener en su entorno a una mujer con cáncer de cérvix, la percepción de la citología como prueba segura y la percepción de que el cáncer de cérvix se puede curar.
Después de más de 20 años de la reforma de nuestro sistema sanitario, nos cuesta aceptar que más de la mitad (el 51%) de las mujeres asintomáticas no se ha realizado ninguna citología en los últimos 5 años. Además, existe el agravante de que la población de menores recursos, atendida casi exclusivamente en el ámbito sanitario público, es la que más podría beneficiarse de esta intervención preventiva. Las autoras no encuentran una asociación con significación estadística entre la realización de la prueba y las visitas al médico general en los últimos 3 años y la percepción de probabilidad de cáncer de cérvix con respecto a las mujeres de su edad.
Del estudio parece desprenderse que los profesionales sanitarios y la población general carecen aún de la sensibilización suficiente frente a este problema de salud.
Sin embargo, antes de tomar una decisión sanitaria que implique dedicar más esfuerzos y recursos a esta actividad preventiva, deberemos evaluar los factores que le otorgarían una baja eficiencia en nuestro medio:
La baja frecuencia de este tumor hace que la prueba tenga un valor predictivo menor.
El escaso conocimiento de la historia natural de la enfermedad. Se desconoce qué porcentaje de las lesiones premalignas evolucionarían a cáncer de cérvix y cuántas regresarían sin tratamiento.
La alta proporción de falsos negativos y falsos positivos de la citología hallada en estudios realizados en países desarrollados con programas de prevención de varias décadas, como el Reino Unido, Estados Unidos y Canadá.
Las clasificaciones diferentes que aún hoy se utilizan en los distintos laboratorios de anatomía patológica, tanto de hospitales públicos como de clínicas privadas.
Por último, la baja participación de las mujeres, especialmente de las que forman parte de la población de riesgo.
Recomendaciones del PAPPS
Atendiendo a las características epidemiológicas y basándose en la evidencia científica y con una prudencia digna de destacar, el PAPPS, en su actualización de 2003 concluye:
Se recomienda proporcionar el consejo apropiado sobre protección en los contactos sexuales.
Se recomienda realizar el test de Papanicolaou. Al principio, 2 tests con una periodicidad anual y, después, cada 5 años en mujeres sexualmente activas de 35 a 65 años. (A las mayores de 65 años sin citologías en los últimos 5 años se les ofrecerán 2 tests con periodicidad anual y si son normales no se propondrán más intervenciones.)
Se recomienda la búsqueda activa de mujeres con factores de riesgo.
Estas recomendaciones suponen un menor número de intervenciones a lo largo de la vida de la mujer que las que recomiendan la Canadian Task Force y la US Preventive Services Task Force. Ambos organismos proponen intervenciones más precoces y frecuentes.
A la luz de los conocimientos sobre la epidemiología en España, ¿deberían los profesionales de atención primaria trabajar para extender el uso de esta prueba? Creemos que las recomendaciones del PAPPS son prudentes y se hacen eco de las evidencias aún no concluyentes que existen sobre algunos aspectos de la prevención de este cáncer.
A la luz de los resultados del estudio de Luengo y Muñoz, deberíamos dedicar más esfuerzos en llegar a los grupos de mayor riesgo y, en especial, a las mujeres inmigrantes a las que atendemos, casi exclusivamente, en nuestro sistema sanitario público, ya que casi todas ellas forman parte de un colectivo «de riesgo»: en la mayoría de los casos proceden de países en los que la incidencia de esta enfermedad es mayor que en nuestro país, los matrimonios son más precoces, son distintas las tasas de fecundidad que las de la población española y suelen pertenecer a grupos socioeconómicos deprimidos.
¿Qué futuro tiene la prevención del cáncer de cérvix? ¿Se disponde en los próximos años de una vacuna inoculable a mujeres de riesgo medio-alto? ¿Las diversas técnicas para detectar la infección viral por el VPH serán sencillas y podrán ofrecerse a las mujeres que presenten lesiones de bajo grado de malignidad o a las de alto riesgo, como inmigrantes procedentes de países con una elevada prevalencia de cáncer de cérvix, las portadoras de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o sida y a las mujeres heterosexuales con múltiples parejas?
Resultan muy útiles los datos obtenidos por la investigación de Luengo y Muñoz. Sin embargo, aún son muchos los interrogantes que se plantean al valorar la posibilidad de dedicar más recursos para impulsar los programas de prevención del cáncer de cérvix en la población general de España.
De cualquier forma, con la información adecuada y según los recursos disponibles se podrá ajustar la priorización que la prevención de este cáncer femenino debe tener entre otros que producen igual o mayor morbimortalidad en las mujeres que atendemos.
Puntos clave
* El conocimiento de la historia natural del cáncer de cérvix es insuficiente.
* La asociación entre virus del papiloma humano y el cáncer de cérvix es fuerte, consistente y específica. Sin embargo, la infección por dicho virus (sin valorar la citología) tiene bajo valor predictivo para el desarrollo de cáncer de cérvix.
* La mitad de las mujeres españolas de 40 a 70 años se ha realizado al menos una citología en los últimos 5 años.
* Se necesitan estudios que evalúen el impacto de los programas ya consolidados en España sobre la mortalidad por este cáncer en las diversas comunidades españolas.
