Comentario: Utilidad de los cuestionarios en la detección de problemas psicosociales en la consulta de atención primaria

El Cuestionario General de Salud de Goldberg (GHQ) fue desarrollado originalmente en pacientes que acudían a consultas de medicina general de Inglaterra para la detección de casos psiquiátricos no psicóticos. El propio autor destacaba que su cuestionario no pretendía detectar dimensiones estables de la personalidad o del carácter, sino estados no psicóticos sujetos a recaídas, remisiones y cambios temporales intensos. Con posterioridad, el campo de aplicación ha incluido también los estudios epidemiológicos de población general, convirtiéndose en el estándar de referencia para los cuestionarios de cribado psicopatológico en la población general y en pacientes no psiquiátricos¹.

Se trata de un cuestionario autoadministrado, con ítems referidos a síntomas subjetivos de distrés psicológico, manifestaciones somáticas frecuentemente asociadas a ansiedad, depresión, dificultad de relación y de cumplimiento de las funciones sociales, familiares y profesionales.

Son bien conocidas las desigualdades en salud atribuibles a características socioeconómicas: se han demostrado claras diferencias en la mortalidad y la morbilidad entre las clases sociales, que no han hecho más que aumentar en los últimos años, mientras van empeorando las condiciones sociales para los más desfavorecidos, sobre todo en cuanto a seguridad económica y de empleo. El GHQ detecta también estas influencias en diversos indicadores de salud. En el estudio Whitehall II², en una cohorte de empleados públicos civiles de Londres, que empezó en 1985, los que poseían el mayor estatus de empleo obtuvieron mejores indicadores de salud (salud autopercibida, enfermedades de larga duración, GHQ, depresión, presión arterial sistólica y diastólica e índice de masa corporal) que los de peor estatus de empleo. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas, tanto para varones como para mujeres, con la única excepción de la presión arterial sistólica en las mujeres. Sólo el colesterol total fue más alto, en los varones, para los de mayor estatus. Las diferencias fueron aún mayores en los que actualmente estaban desempleados que en los que tenían trabajo para los ítems salud autopercibida (SF-36) y GHQ. Al tener en cuenta, en estas comparaciones, el grado de inseguridad económica, para las mujeres desempleadas se atenuaron las diferencias en salud autopercibida, GHQ y depresión. Los autores concluyen que la inseguridad económica es un factor importante, más incluso que el desempleo, en la determinación de las desigualdades en salud.

La posibilidad de inicio de problemas mentales comunes, medidos por el GHQ, así como de su recuperación, también está determinada por factores sociales. En un artículo reciente del propio Goldberg³ se demuestra que el escaso apoyo social incrementa las posibilidades de comienzo de problemas mentales y disminuye las de recuperación. Otros factores sociales, como el divorcio, perder el trabajo o mantenerse en paro, tener una mala salud que limita las actividades de la vida diaria o cuidar a un familiar, disminuyen las posibilidades de recuperación.

Las relaciones entre problemas psicociales e hiperfrecuentación también han sido bien estudiadas. En un estudio sobre hiperutilizadores⁴ de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Jaén se hallaron significativamente más trastornos mentales entre los hiperfrecuentadores (60%) que entre los normofrecuentadores (34%), mientras que las características demográficas o familiares fueron similares en ambos grupos.

La capacidad del médico de familia para detectar, mediante la entrevista clínica, a los pacientes con problemas psicológicos y sociales es lógicamente menor que la de un instrumento específico como el GHQ. Por tanto, el argumento de que el uso del GHQ incrementa la identificación de pacientes con distrés emocional resulta bastante razonable. En un ensayo clínico sobre la inclusión sistemática del GHQ en la consulta de atención primaria⁵ se pidió a 1.589 pacientes que rellenaran el GHQ en la sala de espera, y se les dividió aleatoriamente en 2 grupos. En el grupo de «juicio clínico» (el médico desconocía el resultado del cuestionario), el médico detectó un 8,1% de distrés emocional, frente al 13,9% en el grupo que entregó su cuestionario al médico al comienzo de la consulta.

Resulta interesante preguntarse qué elementos llevan a un médico a detectar los problemas psicosociales. En un estudio canadiense sobre los determinantes del diagnóstico de problemas psicológicos por los médicos de atención primaria⁶, se detectaron problemas psicológicos en 330 (57,7%) de los pacientes con puntuaciones altas en el GHQ, frente a 177 (40,3%) de los pacientes con puntuaciones normales en el GHQ. En el primer grupo, entre los que tenían una puntuación alta en el GHQ, los médicos detectaron más problemas (cualquier signo o síntoma de ansiedad, depresión, somatización u otro trastorno psicológico) si el paciente pensaba que había algún componente psicológico en su problema y si el médico consideraba que el motivo de consulta era importante. En el segundo grupo, es decir, en el que se detectaban problemas por parte de los médicos que, sin embargo, no se correspondían con una alta puntuación en el GHQ, los médicos detectaron más problemas, como en el primer grupo, si el motivo de la consulta incluía algún componente psicológico según el paciente o si el médico consideraba que el motivo de consulta era importante. En este grupo, los médicos detectaron más problemas cuando el paciente vivía en pareja, el médico conocía bien al paciente, el médico era un varón, la visita era concertada o a instancias del médico, o si el problema era ya conocido en visitas anteriores. Los autores concluyen que para los 50 pacientes con puntuación GHQ normal que percibían por sí mismos que existía un componente psicológico en su problema, la detección por parte del médico parece adecuada. Sin embargo, es improbable que para los pacientes que no perciben ningún problema, y su puntuación GHQ sea normal, la detección por parte del médico suponga algún beneficio. La alta tasa de detección de problemas psicosociales (50%) por parte de los médicos puede darles una falsa seguridad en su capacidad de identificar a pacientes con trastornos mentales, y pueden estar gastando tiempo y esfuerzos en apoyo psicológico innecesario para personas sanas, mientras fallan en la detección de un 43% de sus pacientes con puntuaciones altas en el GHQ.

En el artículo de De la Revilla et al⁷ se intenta analizar el valor del GHQ como método de detección de problemas psicosociales, ante la dificultad que encuentra el médico de familia para detectar a estos pacientes en las consultas de atención primaria. Se comprueba una vez más que la frecuencia de problemas psicosociales es elevada, máxime en un ámbito asistencial de clase media-baja. La relación entre las puntuaciones del GHQ y la escala de reajuste social (acontecimientos vitales estresantes [AVE]) permite concluir que la presencia de AVE recientes implica una mayor probabilidad de puntuaciones altas en el GHQ. Por otra parte, se relaciona el GHQ con la utilización de servicios; aunque no se obtienen diferencias significativas al corregir por otros factores, estamos efectivamente ante un colectivo que presenta más problemas.

La cuestión no debe quedar reducida a si el uso del GHQ ayuda a detectar los problemas. Entre las recomendaciones del grupo de trabajo de prevención de los trastornos de la salud mental del PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud) para la detección precoz de los trastornos de ansiedad y depresión se encuentra utilizar la entrevista como herramienta diagnóstica fundamental, aunque, a criterio del profesional, puede usarse como guía de ésta la escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG, no el GHQ)⁸. Como ocurre siempre que se trata de medidas de detección precoz, es determinante definir si tenemos o no una respuesta adecuada para los problemas detectados. ¿Está la generalidad de las consultas de atención primaria preparada para dar respuesta a estos problemas? La mayoría de las intervenciones, sobre todo para ansiedad/depresión, se traducirán en tratamientos farmacológicos y psicoterapia breve de apoyo. Un completo informe del Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York sobre la mejora del reconocimiento y tratamiento de la depresión en atención primaria⁹ concluye que la administración sistemática de cuestionarios como el GHQ mejora el diagnóstico, pero no el tratamiento del paciente o el resultado de la depresión. Tras analizar dos revisiones sistemáticas sobre el tema, concluye que las intervenciones que demuestran una mejora en el manejo y el resultado de la depresión en atención primaria requerirán un refuerzo sustancial del papel de las enfermeras y una mayor integración con el nivel especializado.

Puntos clave

* En la consulta de atención primaria se detecta un alto número de pacientes con problemas psicológicos y sociales. El Cuestionario General de Salud de Goldberg (GHQ) es una buena herramienta para hacerlo.

* Para la detección precoz de los trastornos de ansiedad y depresión, el PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud) recomienda utilizar la entrevista como herramienta diagnóstica fundamental aunque, a criterio del profesional, puede usarse como guía de ésta la escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG).

* La administración sistemática de cuestionarios como el GHQ en la consulta mejora el diagnóstico, pero no el tratamiento del paciente o el resultado de la depresión.

* Las intervenciones que demuestran una mejora en el manejo y el resultado de la depresión en atención primaria requerirán un refuerzo sustancial del papel de las enfermeras y una mayor integración con el nivel especializado.