Objetivo. Conocer el patrón de utilización de los fármacos opioides en el tratamiento del dolor en pacientes neoplásicos terminales.
Diseño. Estudio descriptivo retrospectivo.
Emplazamiento. Centro de Salud de Gavà 2, situado en el cinturón de Barcelona.
Material y métodos. Revisión sistemática de las historias clínicas de los exitus registrados desde mayo de 1993 hasta marzo de 1998 considerando las variables: edad, sexo, causa y lugar del éxitus, profesional que lo atendió en período terminal, utilización de opioides (tipo, vía, dosis y duración del tratamiento) y médico prescriptor.
Resultados. De los 429 éxitus revisados, 100 (23%) han sido causados por neoplasias (68% varones y 32% mujeres), con una media de edad de 69±3 años.
Más de la mitad de los pacientes (55%) han fallecido en su domicilio y han sido mayoritariamente atendidos (69%) por su equipo de atención primaria en la fase terminal. Un 52% de los pacientes tomó opioides, siendo la morfina el más utilizado (71,1%), seguido de la codeína (40,3%) y del tramadol (17,3%). El médico de cabecera fue el prescriptor en el 69,2% de los casos. Un 76% de los pacientes que tomaron codeína lo hicieron a dosis infraterapéuticas (<120 mg/día).
Así mismo se administraron dosis insuficientes de morfina (<60 mg/día) a la mitad de los pacientes que la recibieron, y un 21,62% la tomaron únicamente durante un período igual o inferior a 5 días antes del fallecimiento.
Conclusiones. El EAP asume cada vez mayor protagonismo en la atención del enfermo neoplásico terminal. Aunque un número considerable de estos pacientes es tratado con opioides, se hace a unas dosis y durante un tiempo muchas veces insuficientes.
Objective. To find the pattern of use of opiate drugs for treating pain in terminal cancer patients.
Design. Retrospective descriptive study.
Setting. Gavá 2 Health Centre, located in Barcelona's industrial belt.
Material and method. Systematic review of the clinical records for the deaths recorded between May 1993 and March 1998. The following variables were recorded: age, sex, cause and place of death, professional attending patient during terminal phase, use of opiates (type, how they were taken, dosage and length of treatment) and prescribing doctor.
Results. Of the 429 deaths reviewed, 100 (23%) were caused by neoplasm (68% males), with an average age of 69±3 years. More than half the patients (55%) died at home. In the terminal phase they were mainly attended (69%) by their Primary Care team. 52% of the patients were given opiates, with morphine being the most common (71.1%), followed by codeine (40.3%) and tramadol (17.3%). The general practitioner was the prescribing agent in 69.2% of the cases. 76% of the patients who took codeine did so at infra-therapeutic doses (<120 mg per day). Similarly, insufficient doses of morphine (<60 mg per day) were given to half the patients who received it. 21.62% only took it during a period of 5 days or less before death.
Conclusions. Primary care teams are taking on steadily greater protagonism in caring for terminal cancer patients. Although a large number of these patients are treated with opiates, these are given at often insufficient doses and for too short time periods.
Introducción
El cáncer constituye un grave problema de salud mundial, con 7 millones de casos nuevos al año, de los que 5 millones fallecen, representando el 20% de todas las muertes1.
De los enfermos con cáncer avanzado, un 60-80% presenta dolor de moderado a severo. La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad, y éste va a ser uno de los factores que más afecten a la calidad de vida del paciente2.
La utilización correcta de la escala analgésica de la OMS permite controlar el dolor en un 70-90% de los casos3,4. Los fármacos analgésicos narcóticos (opioides) son una de las alternativas terapéuticas disponibles para aliviar o evitar el dolor; están indicados en los dolores moderados o intensos y constituyen el segundo y tercer escalón en el tratamiento del dolor de estos pacientes5. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que la mitad de los pacientes con cáncer que sufren dolor reciben tratamiento analgésico inadecuado6-8.
El objetivo del presente trabajo es determinar el patrón de consumo de analgésicos opioides en el tratamiento de dolor en los enfermos neoplásicos terminales, así como analizar el papel que asume el equipo de atención primaria en su seguimiento.
Material y métodos
Se diseñó un estudio descriptivo retrospectivo de los éxitus registrados desde mayo de 1993 hasta marzo de 1998 en un centro de salud (ABS Gavà 2). Se trata de un centro urbano, situado en el cinturón industrial de Barcelona, que cuenta con 8 médicos de familia y 3 pediatras que atienden a una población aproximada de 19.200 habitantes.
Se efectuó una revisión sistemática de las historias clínicas de los pacientes fallecidos en este período (n=429), recogiendo las siguientes variables: edad, sexo y causa de muerte. Si ésta fue cáncer, se registró la localización, lugar de diagnóstico, quién atendió al paciente en fase terminal, dónde ocurrió el fallecimiento y, si se usaron analgésicos opioides, quién fue el médico prescriptor, qué fármaco se utilizó y a qué dosis, cuál fue la vía de administración y la duración del tratamiento.
Se consideró como dosis correcta para cada medicamento la mínima dosis recomendada en la escala analgésica de la OMS2-4,8 (tabla 1).
Se realizó estadística descriptiva de las variables recogidas mediante el paquete estadístico SPSS-PC V4.0.
Resultados
De los 429 exitus revisados (tasa de mortalidad 372/100.000 habitantes y año), 100 (23%) (tasa de mortalidad específica por cáncer 87/100.000 habitantes y año) fueron causados por cáncer. La edad media de las defunciones por cáncer fue 69 (DE, 3) años y un 68% eran varones.
Las localizaciones más frecuentes de los tumores fueron: pulmón (23,5%), estómago (13,2%) y próstata (11,7%) en los varones, y mama (21,8%), colorrectal (18,7%) y pulmón (12,5%) en las mujeres.
En un 82% de los casos el diagnóstico fue hospitalario, en el 16% se realizó en el centro de salud y en el 3% de los pacientes fue otro facultativo quien estableció el diagnóstico.
En la fase terminal de la enfermedad, el equipo de atención primaria (EAP) asumió principalmente la atención de 59 pacientes (59%), el hospital lo hizo en un 20% de los casos y el PADES (Programa de Atención Domiciliaria, Equipo de Soporte) en el 11%. Diez pacientes (10%) fueron atendidos conjuntamente por el PADES y el EAP.
Fallecieron en su domicilio 55 pacientes (55%), 20 en el hospital (20%) y 5 en una residencia geriátrica (5%). En el 20% restante no consta en la historia clínica el lugar del éxitus.
Consumieron fármacos opioides 52 de los pacientes afectados de cáncer (52%). Se administró más de un analgésico opioide a 14 de los pacientes durante la evolución de la enfermedad; la distribución del opioide utilizado y el origen de la prescripción se observa en la tabla 2. La morfina se administró a 37 pacientes (71,15%), en 18 de los cuales (48,64%) el médico de familia fue el prescriptor y en el hospital se inicio el tratamiento con morfina en 13 pacientes (35%). Consumieron codeína o dihidrocodeína 21 (40,38%); en la mitad de los casos (52,38%) estos fármacos fueron prescritos por el EAP. El médico de familia prescribió tramadol en 6 de los 9 casos que lo utilizaron (66,6%).
La vía de administración elegida fue la oral en el 100% de los casos que recibieron codeína, tramadol y dextropropoxifeno. Se utilizó la vía oral en 31 pacientes (83,78%) que tomaron morfina y la subcutánea en los 6 casos restantes (16,21%).
En cuanto a las dosis utilizadas, si consideramos la mínima dosis recomendada para cada tipo farmacológico, se objetiva que en 18 pacientes (48,65%) de los 37 que tomaron morfina la recibieron a una dosis insuficiente, así como un 76% de los que consumieron codeína (fig. 1).
En 14 pacientes (26,92%) el tratamiento tuvo una duración inferior o igual a 15 días. Un 21,62% de los pacientes que tomó morfina únicamente la consumieron durante los 5 días previos a su muerte (tabla 3).
Discusión
Los cuidados paliativos son definidos por la OMS9 como el cuidado activo y total de las enfermedades que no responden al tratamiento curativo, con el objetivo de conseguir la mejor calidad de vida posible para el paciente en esta última etapa de su vida. Los médicos de atención primaria se encuentran en una posición privilegiada para atender a estas necesidades, adquiriendo cada vez un mayor protagonismo en los cuidados a estos pacientes. En el presente estudio se ha observado que el EAP asumió principalmente la atención del 69% de los pacientes, 59% fueron atendidos por el EAP y 10% conjuntamente con el PADES.
Más de la mitad de los pacientes (55%) fallecieron en el domicilio, resultado que coincide con otros trabajos10. Sin embargo, un 25% murió en el hospital o en una residencia, en la mayoría de los casos por claudicación familiar. Estos datos podrían verse alterados, debido a que en un 20% de las HCAP no constaba el lugar del óbito.
Otra de las limitaciones del estudio, también relacionada con el infrarregistro, es el hallazgo de una tasa de mortalidad, tanto global como específica por cáncer, bastante inferior a la registrada en Catalunya. La tasa de mortalidad global de Catalunya 1989-1993 fue de 853/100.000 habitantes y año frente a la de 372 encontrada en este trabajo. Así mismo, la tasa de mortalidad específica por cáncer fue de 225,76/100.000 habitantes y año en Catalunya frente a 87 del presente trabajo.
Se considera que alrededor de un 80-90% de los pacientes con dolor oncológico requerirá tratamiento con opioides3,5,10. La mitad de los pacientes con cáncer tomó opioides (52%). Por lo tanto, no se administran analgésicos opioides a un importante número de pacientes que se habrían beneficiado de esta terapéutica, al igual que se observa en otros estudios6,7.
El fármaco más empleado fue la morfina (71,1%), coincidiendo con el Pain Relief Program de la OMS (1986)4 y otros estudios10. Se considera que es el opioide de elección en el tercer nivel de la escala analgésica, por ser de fácil administración y conseguir, cuando se utiliza correctamente, un alivio eficaz del dolor en la mayoría de los casos4,8,11.
La vía de administración más utilizada fue la oral (91%), considerada de elección2,8 por ser menos dolorosa y permitir al paciente preservar su autonomía y aumentar su calidad de vida. Sin embargo, cuando esta vía no es posible, ya sea por intolerancia, ausencia de respuesta o imposibilidad deglutoria, la vía subcutánea es la mejor alternativa8, ya que se trata de una técnica poco agresiva, con alto grado de seguridad y de comodidad que hace posible su utilización domiciliaria. No obstante, en este estudio solamente se recurrió a ella en un 16% de los casos.
En cuanto a las dosis utilizadas, si se comparan con las mínimas recomendadas por la OMS y avaladas por diversos autores (tabla 1)2-4,8, se objetiva que la mitad de los pacientes que recibieron analgésicos opioides (51,5%) los tomaron a dosis inferiores a las recomendadas, coincidiendo con otros estudios1,6,8. Además, un 27% de los pacientes recibió el tratamiento durante un período inferior o igual a 15 días, lo que indica un inicio tardío de los beneficios en calidad de vida que puede determinar dicho tratamiento.
A pesar de que se trata a un número considerable de pacientes con opioides, se hace a una dosis y durante un tiempo muchas veces insuficiente. Se deberían mejorar los conocimientos y habilidades en la prescripción de estos fármacos y perder el miedo a su utilización.
