Objetivo. Valorar la utilidad de la medición de la presión intraocular (PIO) en atención primaria en pacientes diabéticos como prueba de cribado del glaucoma, validando el tonómetro de Schiörtz para tal fin. Analizar la prevalencia de glaucoma y factores de riesgo asociados en nuestra población diabética.
Diseño. Estudio observacional transversal.
Emplazamiento. Atención primaria. Centro de Salud de Concentaina.
Sujetos. Ciento cuarenta y cuatro pacientes incluidos en el Programa de Salud de diabetes mellitus de nuestro centro.
Mediciones y resultados principales. Medición de la PIO con tonómetro de Schiörtz. En los casos con PIO mayor de 20 mmHg (n = 31), el oftalmólogo repitió la medición con tonómetro de Perkins, visualizándose también el fondo de ojo, para comprobar la existencia de excavación papilar compatible con la presencia de glaucoma. Seleccionamos un grupo homogéneo al de PIO elevadas con PIO normales, validando con éste el tonómetro de Schiörtz; se utilizaron como método de certeza los resultados obtenidos por el oftalmólogo con el tonómetro de Perkins, y como método de certeza en la detección de glaucoma el hallazgo de excavación papilar en la oftalmoscopia binocular. La prevalencia del glaucoma fue de un 11%, siendo el 75% de los casos de nuevo diagnóstico. El valor predictivo positivo del tonómetro de Schiörtz en la detección de aumentos de PIO fue del 87,1%, y respecto a la detección de glaucoma fue del 35,5%.
Conclusiones. La alta prevalencia de glaucoma en pacientes diabéticos justifica su estudio sistemático ante este factor de riesgo. El tonómetro de Schiörtz constituye un método útil y válido en atención primaria para detectar el aumento de la PIO en diabéticos, y para el cribado del glaucoma en dicha población.
Objectives. To assess the usefulness of measuring in primary care the intraocular pressure (IOP) of diabetics as a glaucoma screening test, validating the Schiörtz tonometer for this end. To analyse the prevalence of glaucoma and associated risk factors in our diabetic population.
Design. An observational crossover study.
Setting. Primary Care. Concentaina Health Centre.
Patients. 144 patients in our centre's diabetes mellitus health programme.
Measurements and main results. There were 31 cases of IOP over 20 mmHg measured with the Schiörtz tonometer, on whom the ophthalmologist repeated the measurement with the Perkins tonometer, i.e. viewing the back of the eye to confirm the existence of papillary cupping consistent with the presence of Glaucoma. We chose a group with normal IOP, homogeneous with the group with high IOP to validate the Schiörtz tonometer, using as confirmation the results obtained by the ophthalmologist with the Perkins tonometer; and as confirmation in the detection of glaucoma, finding papillary excavation in the binocular ophthalmoscopy. Prevalence of glaucoma was 11%, which was 75% in the newly diagnosed cases. The positive predictive value of the Schiörtz tonometer in detecting increases in IOP was 87.1%, and with respect to the detection of glaucoma, it was 35.5%.
Conclusions. The high prevalence of glaucoma in diabetic patients justifies the systematic study of this risk factor. The Schiörtz tonometer is a useful and valid method, that can be used in primary care for glaucoma screening in this population group.
Introducción
El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es el glaucoma de mas prevalencia; afecta aproximadamente a 2 de cada 100 individuos mayores de 40 años, con variaciones étnicas y cuya tasa puede llegar al 6,4%1. Es una enfermedad crónica de inicio insidioso, lentamente progresiva y habitualmente bilateral, aunque asimétrica. Debido a estas circunstancias, la enfermedad suele ser asintomática hasta que ya ha causado una pérdida del campo visual importante.
La realización de técnicas de cribado del glaucoma a la población general es motivo de controversias: existen organismos y expertos que apoyan la realización de un cribado rutinario a partir de los 30-45 años como la American Academy of Ophthalmology2, la National Society to Prevent Blindness3, o la American Optometric Association4, mientras que otros como la Canadian Task Force5 exponen la falta de evidencia definitiva de su eficacia, indicando la importancia de que los procedimientos de detección del glaucoma se realicen de modo que maximicen la exactitud y minimicen la frecuencia de errores y falsos positivos, siendo necesario para lograr esto enfocar el cribado a poblaciones de riesgo aumentado6.
Se consideran factores de riesgo, y por ello susceptibles de ser sometidos a exámenes oculares periódicos, los siguientes grupos de población: a) personas mayores de 40 años; b) miopes; c) individuos con historia familiar de glaucoma, y d) personas con diabetes, hipertensión ocular (HTO) y enfermedades cardiovasculares1,7.
La tonometría de indentación mediante el tonómetro de Schiörtz es el método instrumental mas fácil para medir la presión intraocular (PIO) en atención primaria. La tonometría de aplanación es aceptada como el método mas exacto y fiable, pero no está disponible para atención primaria. Aunque el error en la medición de la PIO puede ser significativo usando el tonómetro de Schiörtz (falsos negativos del 30-60%), el problema en el cribado tonométrico es que la relación entre PIO y glaucoma es inexacta, por lo que el diagnóstico debe completarse mediante la exploración del fondo ocular con el oftalmoscopio7.
El objetivo de este trabajo es evaluar en la población diabética la validez de la tonometría de aplanación para el diagnóstico de sospecha de GPAA, utilizando como método de referencia el diagnóstico definitivo mediante tonometría de indentación y oftalmoscopia binocular.
Como objetivo secundario quisimos hallar la prevalencia de glaucoma en nuestra población diabética, así como la presencia de factores de riesgo asociados en los pacientes con glaucoma de nuestra población.
Material y métodos
El estudio se ha llevado a cabo en el ámbito de la atención primaria, en el Centro de Salud de Concentaina, población situada en el interior de la provincia de Alicante, perteneciente al Área de Salud de Alcoy, y que cuenta con un único centro de salud que atiende a una población de 10.600 habitantes.
El trabajo se desarrolló entre los meses de junio y julio de 1994.
Formaban el estudio todos los pacientes adultos incluidos en el programa de control y seguimiento de la diabetes, que cumplían los criterios de presencia de síntomas clásicos y elevación inequívoca de la glucemia, glucemia en ayunas superior a 140 mg/dl en más de una ocasión u obtención de glucemias superiores a 200 mg/dl a las 2 horas, y en cualquier otro tiempo durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Estos pacientes eran citados mediante carteo personal informándoles del estudio en el que participaron 4 médicos de familia entrenados en la técnica de medición de la PIO mediante el tonómetro de Schiörtz y un oftalmólogo del servicio de oftalmología del Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy, que se desplazaba a nuestro centro de salud.
La primera fase del estudio, consistente en la toma de la PIO por los 4 médicos de atención primaria, se inició midiendo la variabilidad interobservador con la toma simultánea por los investigadores de la PIO en 25 pacientes. Posteriormente se realizaron, en cada uno de los pacientes estudiados, tres tomas seriadas de la PIO mediante el tonómetro de Schiörtz en ambos ojos con las pesas de 2,5 y 10 g tomando como criterio de HTO la presencia en dos tomas de niveles superiores a 20 mmHg unilateral o bilateralmente. El tonómetro de Schiörtz mide la profundidad de la indentación producida sobre la córnea por un vástago vertical de peso y dimensiones exactamente definidas, de manera que a menor indentación indica una mayor PIO y viceversa. El grado de indentación se señala por el mayor o menor desplazamiento de una aguja en contacto con el vástago, sobre una escala graduada. En una tabla incorporada al tonómetro puede encontrarse la PIO, expresada en mmHg, según la amplitud de la oscilación de la aguja. Para la toma de la PIO colocamos al paciente en decúbito supino con la línea mentón-frente horizontal y, previa instilación de un anestésico tópico, procedemos a la toma de la PIO cuidando que el vástago del tonómetro se deposite vertical sobre la córnea y sin ejercer presión sobre el globo ocular al separar los párpados. Una vez finalizada la toma de la PIO instilamos un colirio antibiótico (gentamicina al 1%) con el fin de prevenir posibles conjuntivitis yatrogénicas.
En la segunda fase del estudio se tomaron los 31 pacientes con HTO detectada mediante la tonometría de indentación excluyendo los previamente diagnosticados y con tratamiento, y se incluyeron en un primer grupo. Se escogió un número igual de pacientes con resultados negativos para esta prueba mediante una selección homogénea por edad, sexo y tiempo de evolución de su enfermedad. Estos 62 pacientes fueron estudiados por el oftalmólogo que utilizó la tonometría de aplanación mediante el tonómetro de Perkins para determinar los aumentos de la PIO, y la oftalmoscopia binocular para comprobar la existencia de excavación papilar, realizándose este estudio a doble ciego, sin conocer los resultados obtenidos por los médicos de atención primaria.
Así mismo, se realizó una encuesta consensuada de 29 ítems analizando las características formales del paciente (edad, sexo y lugar de nacimiento) y de la diabetes (tipo de diabetes, años de evolución de la enfermedad y tipo de tratamiento actual). Se anotó también la existencia de otras enfermedades crónicas asociadas (HTA, cardiopatía, OCFA, artrosis invalidante, ACV y neoplasias), así como la presencia de otros factores de riesgo para glaucoma, como la existencia de miopía, retinopatía diabética, trombosis venosa ocular, antecedentes familiares de glaucoma o tratamiento habitual con corticoides, con el fin de controlarlos como posibles counfundings.
En la fase de análisis de fiabilidad de las pruebas la medida de la concordancia interobservador mediante el índice de Kappa se consideró aceptable (k = 0,86). La evaluación de los resultados obtenidos con el tonómetro de Schiörtz, usado en atención primaria para detectar los casos de HTO se realizó comparando dichos resultados con los obtenidos con el tonómetro de Perkins utilizado por el oftalmólogo, en una tabla 2x2. Así mismo también se evaluó el tonómetro de Schiörtz como método útil en la detección de casos de glaucoma asintomáticos, utilizando en este caso como método de referencia el diagnóstico definitivo mediante tonometría de indentación y oftalmoscopia binocular, considerándose como positivas la presencia en uno o ambos ojos de: a) PIO elevada (convencionalmente superior a 20 mmHg); b) excavación glaucomatosa.
Resultados
De un total de 166 citados, se estudiaron 144 pacientes diabéticos (86,75%); tres fueron excluidos por no completar el seguimiento de los controles, y 19 no se presentaron a la primera medición. De los estudiados, 101 (69%) eran mujeres y 45 (31%) varones. La media de edad de los pacientes estudiados fue de 63,58 años (DE = 10,34), y aunque encontramos que los casos de glaucoma aumentan con la edad (11,4% en menores de 60 años y 17% en mayores de esta edad), la diferencia encontrada no fue estadísticamente significativa (c2 = 0,75; p=0,39). La mediana de años de evolución de la diabetes fue de 7 años, sin encontrarse tampoco diferencias entre los pacientes diagnosticados de glaucoma y los que no lo habían sido (U = 456; p = 0,729). La distribución según edad y tiempo de evolución de la diabetes en los pacientes estudiados se muestra en la tabla 1. El 21% de los estudiados estaba en tratamiento con insulina, el 63% con antidiabéticos orales, y un 16% únicamente tratamiento dietético. El tipo de diabetes predominante era la de tipo II (97%). Tampoco encontramos relación significativa entre la existencia de glaucoma y el padecimiento de enfermedades crónicas asociadas, ni con la presencia de los restantes factores de riesgo antes descritos para desarrollar glaucoma.
La prevalencia de la HTO en nuestra población diabética utilizando la tonometría de indentación para su detección fue de un 21,5% (IC 95% = 18,2-24,8%).
La prevalencia del GPAA diagnosticado mediante tonometría de aplanación y oftalmoscopia binocular resultó ser del 11% (IC 95% = 5,88-16,11%). Se confirmaron según los criterios expuestos 16 casos de GPAA, de los cuales 12 (75%, IC 95% = 47,6-92,7%) eran casos de nuevo diagnóstico, y sólo cuatro (25%; IC 95% = 7,3-52,4%) estaban previamente diagnosticados.
Respecto a la evaluación de los resultados obtenidos al medir la existencia de HTO en atención primaria con el tonómetro de Schiörtz, comparándolos con los obtenidos por el oftalmólogo utilizando la tonometría de aplanación, se reflejan en la tabla 2, destacando un valor predictivo positivo (VPP) del 87,15% (IC 95% = 92,6-81,6%) y un valor predictivo negativo (VPN) del 90,2% (IC 95% = 74,3-98,0%). El análisis del VPP y VPN en función de distintas prevalencia se recoge en la tabla 3.
Respecto a detección de los casos de glaucoma utilizando como método de referencia el diagnóstico definitivo por la presencia de HTO medida mediante tonometría de aplanación y presencia de excavación glaucomatosa detectada por la oftalmoscopia binocular, los resultados se detallan en la tabla 4, donde observamos que el VPP disminuye a un 35,5% (IC 95% = 27,7-43,3%), sin que ocurra lo mismo con el VPN que es de un 96,8% (IC 95% = 83,3-99,9%). El análisis del VPP y VPN de la tonometría de indentación para la detección de los casos de glaucoma en función de las distintas prevalencias se muestra en la tabla 5.
Discusión
Las tres pruebas de cribado más comunes para el glaucoma son la tonometría, la oftalmoscopia y la campimetría. La tonometría nos indica el aumento de la PIO, que es un factor de riesgo importante para el desarrollo del glaucoma, aunque la existencia de HTO leve es también un hallazgo común en personas sin glaucoma aparente1,8.La oftalmoscopia, por sí sola, tiene una baja sensibilidad y especificidad9, que mejora al combinarla con otras pruebas. La campimetría es el tercer método utilizado, que no hemos incluido en nuestro trabajo, ya que si bien es el método de mayor sensibilidad y especificidad10, puede no ser tan útil como instrumento de detección precoz, dado que la pérdida de campo visual es a menudo tardía en la historia natural de la enfermedad11.
La población diabética se encuentra entre las descritas con un riesgo elevado de padecer glaucoma, aumentando la incidencia de glaucoma de 2 a 3 veces en estos pacientes1. En nuestro trabajo hemos encontrado una alta prevalencia de glaucoma (11%) en esta población, que unido al alto porcentaje de glaucomas de nuevo diagnóstico encontrado (8,3%) indican la importancia de la realización del cribado del glaucoma a los pacientes diabéticos, para lo cual podría utilizarse la tonometría de indentación.
Si bien es cierto que la técnica de utilización del tonómetro ha de aprenderse correctamente, teniendo cuidado de no realizar errores en la toma ya que si el paciente no se encuentra en posición horizontal, el tonómetro no se coloca completamente vertical, o se produce una opresión del globo ocular al separar los párpados y mientras se toma la PIO, la lectura del tonómetro resulta alterada, también lo es que una vez aprendida es una técnica sencilla y rápida que no necesita más de 5 minutos en su realización.
En nuestro trabajo no podemos determinar la sensibilidad y especificidad de la tonometría de indentación usada en atención primaria, por no haber realizado la prueba diagnóstica de certeza (tonometría de aplanación y oftalmoscopia binocular) a toda la población estudiada, sino sólo al grupo con PIO elevada y al grupo emparejado por edad, sexo y tiempo de evolución de la diabetes, con lo que no hemos respetado la prevalencia de glaucoma existente en nuestra población; a pesar de ello hemos determinado el VPP y el VPN de la prueba en función de distintas prevalencias. Así, encontramos que para una prevalencia del 20% de HTO, cercana a la observada en nuestro estudio, el VPP del tonómetro de Schiörtz en la detección de HTO en atención primaria, evaluándolo con la tonometría de aplanación usada por los oftalmólogos, es del 64,3%, y el VPN es del 97,2%, valores que indican la utilidad del método en nuestro medio. Respecto al diagnóstico de glaucoma, observamos que para un prevalencia del 10%, el VPP al medir la PIO con el tonómetro de Schiörtz no es más que de un 20,3%, lo que se explica por la inexactitud en la relación entre la PIO y el glaucoma12,13.
Los pacientes diabéticos constituyen un grupo que debe ser sometido a revisiones oftalmológicas que valorarán la existencia de complicaciones frecuentes como son la retinopatía diabética y el glaucoma. Según el Informe de 1992 del U.S. Preventive Services Task Force6, esta misión será función del oftalmólogo y no del médico de familia al carecer éste del material, tiempo y preparación necesarias. Sin embargo, teniendo en cuenta que no ha sido determinada una frecuencia óptima del cribado del glaucoma11, que la accesibilidad al servicio de oftalmología no es suficiente en muchos casos para detectar el glaucoma en pacientes diabéticos, y que el médico de familia realiza controles frecuentes programados a estos pacientes, creemos que la toma de la PIO mediante tonometría de indentación, junto con la realización de la oftalmoscopia directa debería incluirse dentro del protocolo de seguimiento de los pacientes diabéticos como procedimiento de cribado del glaucoma, remitiendo al oftalmólogo, para su correcto diagnóstico, aquellos casos que presentan elevación de la PIO o alteración de la papila óptica.
