La prevalencia de enfermedades crónicas en nuestro medio va en aumento como consecuencia fundamentalmente del aumento en la vida media de los ciudadanos y los cambios en sus hábitos de vida.
El concepto de enfermo crónico se ha modificado en las últimas décadas. Si bien hasta hace poco se definía como afecto de una única enfermedad; ahora es representado como crónico al paciente con varias patologías crónicas, merma en su autonomía, incapacidad y fragilidad clínica. La enfermedad de base ha dejado de ser lo relevante, para incidir más en la importancia de la comorbilidad clínica y la limitación en su autonomía.
La condición de enfermo crónico supone un reto imponente para la familia y el sistema sociosanitario. Hay una relación directa entre la cronicidad y la dependencia, y de igual forma, ambas se asocian al consumo de recursos sanitarios y a la propia sostenibilidad del sistema de protección social.
Los autores del artículo «Pacientes con el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca en Atención Primaria: Envejecimiento, Comorbilidad y Polifarmacia1» realizan un excelente estudio descriptivo sobre la insuficiencia cardiaca como proceso crónico en una amplia comarca. Se incide especialmente en la triada: edad, comorbilidad y polimedicación como mejor representación de lo que supone esta enfermedad, y sus repercusiones para el sistema sanitario.
Las enfermedades crónicas comparten características comunes pese a que tradicionalmente han sido estudiadas académicamente de forma aislada y abordadas por los servicios asistenciales de forma atomizada:
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Se agregan unas a otras potenciando el deterioro orgánico y la afectación funcional de los pacientes.
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Su etiología es multicausal y compleja.
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Su aparición es gradual y silente y su pico de prevalencia aparece en edades avanzadas.
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Son de larga duración y producen un deterioro gradual y progresivo.
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Requieren tratamiento médico y cuidados de forma continuada.
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Son susceptibles de prevención, retraso en su aparición o, al menos, atenuación en su progresión.
El trabajo referenciado llama también la atención sobre el peso específico de la polimedicación en los pacientes afectos de enfermedades crónicas. Sabemos que la polimedicación supone un factor de riesgo de primera magnitud para la población de enfermos crónicos por ir invariablemente relacionada con reacciones adversas, interacciones medicamentosas y falta de adherencia.
Se conocen factores favorecedores de la polimedicación dependientes del paciente, como edad avanzada, aislamiento, creencias erróneas, automedicación o la pluripatología. Pero también hay factores dependientes del sistema sanitario sobre los que se ha reflexionado e intervenido escasamente, como la medicalización, los tratamientos «intensivos», los excesos de la prevención en edades avanzadas y la descoordinación entre niveles.
Contrasta el limitado éxito terapéutico de la polimedicación para pacientes crónicos, en relación a las intervenciones en cuidados y apoyo sociofamiliar, con los importantes problemas de seguridad que conlleva y el considerable gasto en recursos para el sistema sanitario.
De los resultados de este trabajo se deduce que la respuesta a este tipo de enfermos crónicos requiere una reorientación del tradicional modelo de atención curativa, caracterizado por los contactos episódicos y centrados en procesos agudos o descompensaciones2. La estrategia de atención al paciente crónico pasa por un replanteamiento que incluye actuaciones como3:
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Un diagnóstico integral del paciente que además de describir los procesos clínicos incluya su situación social, su contexto familiar y su grado funcional.
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Una intervención más centrada en actuaciones preventivas y rehabilitadoras para evitar su progresión, que en inútiles esfuerzos curativos.
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Una implicación activa del paciente y su entorno familiar en la adherencia al tratamiento y aplicación de cuidados.
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Una coordinación eficaz tanto entre niveles asistenciales como entre la red sociosanitaria.
Solo bajo estos supuestos es posible dar una respuesta de calidad, satisfactoria para los pacientes y con posibilidades de ser asumible en costes por el sistema sociosanitario. El foco de atención ha pasado desde la enfermedad crónica al paciente en situación de cronicidad.
Sin renunciar a la gestión de los procesos y enfermedades agudas, la adecuación de los servicios sanitarios a la nueva realidad de la cronicidad supone un importante proceso de cambio que va a exigir tanto una adecuada dirección estratégica por parte de los órganos gestores, como una implicación profesional por parte de los clínicos, poco acostumbrados a integrar la prevención, lo sociosanitario y la red familiar en nuestras intervenciones4.
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El perfil del paciente crónico actual se dibuja desde la comorbilidad, edad avanzada, fragilidad clínica y autonomía limitada.
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La polimedicación es un factor de riesgo de primera magnitud que tiene su nicho principal en el paciente crónico.
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El modelo de atención curativa, de contactos episódicos y centrado en procesos agudos no es adecuado para el paciente crónico.
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La respuesta a la cronicidad pasa por un enfoque integral, las intervenciones preventivas, la coordinación intersectorial sociosanitaria y la implicación activa de paciente, cuidador/a y familia.
