Objective. To study demographic and health related variables included in the municipal birth registry. Differences among municipal districts are assessed, as an approach to the study of inequalities in pregnancy, in birth and in its care.
Design. Observational study, based on secundary utilization of vital statistics data.
Site. The city of Barcelona (Catalonia, Spain), for the 1990-1991 years.
Participants. Births from women who are city residents.
Main results. Births concentrate around maternal ages of 25-29 years and 30-34. Adolescent mothers (less than 20 years) represent only a proportion of 1.9% of all births, and births from women above 34 years 13.7%, although only 2.1% of all births are from mothers above 40 years of age. Low birth weight (less than 2,500 g) occurs in 5.6% of all births. Preterm births (less than 37 weeks) occur in 4.7% of all deliveries. Teen age fertility, births to women above 34 years, low birth weight and preterm deliveries are compared accross districts. Overall, four out of ten women use a public hospital for delivery, but this varies greatly among districts. There is no information on the father for 1.6% of all births.
Conclusions. The completeness of this information source is high and the municipal registry is a useful database for the analysis of inequalities in small areas, using health related indicators which have higher frequency than more traditional indicators based on rare events (such as infant mortality). Differences among areas are found, related to life conditions and to prenatal and birth care.
Introducción
El registro de nacimientos constituye una fuente de datos secundarios de interés sanitario. En efecto, el boletín estadístico de parto, nacimiento y aborto, incluye características del padre y de la madre (edad, lugar de nacimiento y distrito de residencia), del proceso asistencial (lugar del parto) y del recién nacido (peso al nacer y semanas de gestación). Sin embargo su utilización desde la salud pública ha sido relativamente escasa en nuestro medio, pese al interés que un indicador como el bajo peso al nacer tiene para el estudio de las desigualdades sociales en salud1,2.
Nuestro propósito es analizar variables demográficas y de interés sanitario recogidas en este registro y su distribución territorial en Barcelona a partir de los datos disponibles en el Registro Municipal de Nacimientos. Se desea valorar las diferencias entre distritos municipales (ámbito territorial utilizado en la planificación de servicios sociales y sanitarios) como una aproximación al estudio de las desigualdades en el embarazo y el parto, y en su atención. Esperamos que este análisis sea de interés para todos aquellos implicados en la planificación de servicios y la valoración de necesidades, además de para los interesados en la salud materno-infantil y el estudio de desigualdades en la salud.
Material y métodos
La fuente de datos utilizada para obtener los datos de los nacimientos procede del Boletín Estadístico de Nacimientos y Abortos, que en la ciudad de Barcelona está informatizado (la mecanización se realiza en el Registro Civil)3. Los datos de población para el cálculo de las tasas se han obtenido del Padrón Municipal de Habitantes de la ciudad de Barcelona del año 19914.
En este estudio el análisis se restringe a los nacimientos de madres residentes en la ciudad durante el período 1990-1991. Las variables analizadas son las características socio-demográficas de los padres (edad, lugar de nacimiento y distrito municipal de residencia); datos de utilización de servicios sanitarios (centro hospitalario donde se produce el parto, distinguiendo entre centros pertenecientes a la red hospitalaria de utilización pública de Cataluña (Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública-XHUP); y datos que reflejan en cierto modo el resultado en salud del proceso de embarazo, como el peso al nacer y las semanas de gestación. Se consideran nacimientos de bajo peso a los nacidos con menos de 2.500 g, y pretérmino a los de menos de 37 semanas de gestación. Se presentan datos descriptivos, incluyendo el cálculo de tasas de fecundidad, y se calculan las desviaciones estándar de las tasas y los intervalos de confianza del 95% de las proporciones5, que permiten valorar la significación de las diferencias.
Resultados
Durante estos 2 años se han producido en la ciudad de Barcelona 25.356 nacimientos de madres residentes en la ciudad; 12.689 en 1990 y 12.667 en 1991. La edad de la madre se refleja en la tabla 1. Como puede observarse, básicamente los nacimientos se concentran entre los grupos de 25-29 años (37,3%) y de 30-34 (36,1%). Las madres adolescentes (menores de 20 años) representan sólo una proporción del 1,9% del total de nacimientos, y las mayores de 34 años, del 13,7%, aunque sólo el 2,1% de los nacimientos son de madres mayores de 40 años.
Un 5,6% de los nacimientos son de bajo peso (<2.500 g). No se aprecian diferencias significativas entre grupos de edad (tabla 2), aunque los grupos de edad que presentan una proporción superior de bajo peso al nacer corresponden a los extremos: menores de 25 años y mayores de 34 años. Un 4,7% de los nacimientos se consideran a pretérmino (<37 semanas) sin apreciarse tampoco diferencias significativas entre grupos de edad, aunque en las más jóvenes y las añosas la proporción sea mayor.
La distribución de la edad de la madre varía según el distrito municipal de residencia (tabla 3). Se observa una tasa 3,8 veces superior de maternidad adolescente en el distrito de Ciutat Vella con respecto al conjunto de la ciudad. Otros distritos que superan la media son Sants-Montjuïc, Nou Barris y Sant Martí, aunque sólo en Nou Barris las diferencias son estadísticamente significativas. En cambio, los distritos con una mayor tasa de fecundidad de madres mayores de 34 años son Sarrià-Sant Gervasi, Ciutat Vella, Les Corts, Gràcia y l'Eixample.
En la tabla 4 se presentan los nacimientos de bajo peso por distritos municipales. Se observa una distribución homogénea, a excepción de Ciutat Vella, donde alcanza un 8,6%, algo superior a los demás. La distribución territorial de la prematuridad es muy homogénea, sin apreciarse diferencias entre distritos.
En el conjunto de la ciudad y en el momento del parto, 6 de cada 10 mujeres utilizaron un centro sanitario privado, pero esta proporción varía extraordinariamente según el distrito de residencia. En Sarrià-Sant Gervasi sólo un 9,2% utiliza los hospitales de la XHUP, lo que contrasta con Ciutat Vella, donde la utilización es del 69,2%, y Nou Barris, donde es del 64,1% (tabla 5).
Un 70% de las madres y un 66% de los padres han nacido en Cataluña, mientras que un 6% de estos últimos han nacido en el extranjero. Habría que destacar que los nacimientos sin datos del padre son sólo el 1,6% en este mismo período (tabla 6).
Discusión
Antes de discutir estos resultados, parece oportuno valorar sus limitaciones metodológicas. El registro municipal de nacimientos puede sufrir un pequeño subregistro referido a los nacimientos de residentes en la ciudad que se producen fuera de su término municipal, que se cuantificó en una proporción del 3 al 5%6. La exhaustividad con que se recogen los datos de los nacimientos registrados es actualmente elevada siendo máxima para la edad de la madre (ausente sólo en el 0,09% de los registros) y mínima para la duración de la gestación (ausente en el 3,6%). Variables como el peso al nacer se notifican sistemáticamente desde el centro hospitalario. La validez de la información es probablemente elevada en el registro de Barcelona, al proceder los datos sociodemográficos habitualmente del progenitor que registra el nacimiento, y la información sobre el parto, del centro hospitalario4. Es posible que la transcripción de datos al registro municipal sea fuente de algun error de transcripción, pero esta posibilidad se minimiza al realizarse la operación en el mismo registro civil y a partir de los documentos originales. El contraste de los datos del registro municipal de nacimientos con los relativos al estudio de casos y controles basado en registro de defectos congénitos de la ciudad que recoge los datos a partir de la misma historia clínica hospitalaria7 muestra resultados similares. Este estudio no incluye a los fallecidos antes de 24 horas del nacimiento, pero su peso es muy pequeño y su exclusión no afecta a las conclusiones.
La distribución de nacimientos según la edad de la madre refleja la importante reducción de nacimientos en mujeres jóvenes, que resulta en un proceso de retraso de la maternidad, asociado probablemente a los cambios que se registran en el papel social de la mujer, y con una disminución neta de la fecundidad. Los nacimientos de madres menores de 20 años y mayores de 39 son muy pocos. Para tener una perspectiva más global hemos combinado los datos del registro de nacimientos con los del registro de interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) del Departament de Sanitat i Seguretat Social (DSSS) en la tabla 7. Aunque la mayoría de las IVE se dan entre los 20 y los 29 años, la probabilidad de que una gestación sea interrumpida es máxima en las menores de 20 años (casi la mitad de las gestaciones) y en las mayores de 39 años. Anteriormente, ya se han descrito las características de los embarazos en adolescentes en la ciudad de Barcelona, encontrándose desigualdades en las tasas de fecundidad en los distritos de la ciudad, con tasas más elevadas en Ciutat Vella8. Este tipo de desigualdades en el embarazo en adolescentes ha sido descrito también en otros países desarrollados9,10.
El uso de servicios sanitarios de financiación pública para dar a luz muestra una asociación estrecha con el menor nivel socioeconómico, como ya conocemos a partir de los datos de la encuesta de salud de la ciudad11. Sin embargo, es realmente sorprendente el nivel tan bajo de uso de servicios de la XHUP en un distrito de elevado nivel socioeconómico como Sarrià-Sant Gervasi. Un 70% de las madres y un 66% de los padres han nacido en Cataluña. Pese al creciente interés suscitado por la inmigración12, parece oportuno constatar los modestos efectivos de nacimientos de padre o madre procedentes de países en desarrollo, recogidos en la tabla 6: tan sólo el 3,8% de los padres y el 3,3% de las madres.
Las variables de mayor interés sanitario registradas son el peso al nacer y la prematuridad. Los recién nacidos de bajo peso incluyen tanto los nacimientos prematuros como aquellos que han sufrido un retraso en su crecimiento intrauterino13. La proporción de nacidos de bajo peso (<2.500 g) es un importante indicador de salud materno-infantil, que refleja la salud del recién nacido, predice su salud futura, y es susceptible de mejora con una adecuada atención prenatal y un entorno apropiado, incluyendo la adecuada alimentación de la embarazada y la reducción del uso de tabaco14. La utilización de la variable peso al nacer en el estudio de las desigualdades sociales en salud ha sido defendida por Illsley y Carr-Hill por ser una medida más objetiva que otras variables derivadas de encuestas sobre la percepción personal de salud utilizadas habitualmente (como el estado de salud percibido, la limitación de la actividad...)15,16.
Aunque el bajo peso al nacer depende en parte de la edad de la madre, pues es más frecuente en las madres adolescentes y en las mayores de 39 años, su distribución territorial muestra el importante peso de las condiciones de vida en su génesis: el distrito de Ciutat Vella concentra una mayor proporción de personas con serios problemas sociales y sanitarios. De hecho, las grandes ciudades suelen presentar una gran heterogeneidad social, incluyendo la existencia de bolsas de pobreza17. En Barcelona, desde hace años, las condiciones desfavorables de salud del distrito de Ciutat Vella han sido estudiadas ampliamente18-20. El exceso de mortalidad infantil observado en este distrito condicionó la puesta en marcha de un programa de salud materno-infantil. La evaluación reciente de este programa demostró que su ejecución se ha acompañado de una mejoría diferencial de los indicadores de salud infantil del distrito21. Recientemente, y a partir de esta experiencia, se han puesto en marcha programas similares en otros barrios de la ciudad, basados en garantizar el acceso a los servicios sanitarios, en la mejora de la coordinación de los servicios sociales y sanitarios, y en el seguimiento intenso de las situaciones de mayor riesgo sociosanitario por los servicios comunitarios. Armero et al describieron la existencia de desigualdades en el bajo peso al nacer en los distritos municipales de la ciudad de Alicante y defendieron la utilización de este indicador en el estudio de las desigualdades en salud en el área urbana1.
Hemos estudiado la frecuencia del bajo peso al nacer según el país de nacimiento de la madre, sin apreciar diferencias significativas salvo para las mujeres procedentes de América Central y del Sur, en que la proporción de nacimientos de bajo peso es muy elevada, del 9,6%. Los otros dos colectivos de mujeres inmigrantes más numerosos, Magreb y Filipinas, no muestran diferencias en relación con el conjunto de la ciudad. Parece útil recordar que en los EE.UU., donde se registran diferencias notables al comparar a los afroamericanos con el conjunto de la población22, la proporción de recién nacidos de bajo peso disminuyó un 13% entre 1970 y 1988, pasando del 7,93% al 6,93%23. En este mismo período hubo también un discreto aumento en la proporción de recién nacidos de peso muy bajo (<1.500 g), que pasó del 1,17% al 1,24%, y que se concentró en el período posterior a 1981. De hecho, en los EE.UU. se plantea como objetivo para el año 2000 la reducción al 5% de los nacimientos de bajo peso24, un objetivo que ya habrían alcanzado dos de los distritos de la ciudad de Barcelona. Por lo que respecta a la prematuridad, y aunque las diferencias entre distritos son pequeñas y no alcanzan la significación estadística, parece que los datos de que disponemos no concuerdan con los de bajo peso. Aunque no podemos descartar la posibilidad de que la estimación de la duración del embarazo tenga una validez menor, parece que prematuridad y bajo peso tienen una distribución distinta en la ciudad. Es probable que en la proporción de nacimientos a pretérmino tenga una mayor influencia la edad de la madre, y que el mayor peso de la maternidad después de los 34 años en distritos de clase media-alta condicione esta distribución diferencial.
Finalmente, creemos de interés destacar la elevada utilidad sanitaria de esta fuente de información secundaria, apenas utilizada en nuestro país. La baja mortalidad infantil nos obliga a utilizar otros indicadores basados en sucesos de mayor frecuencia, como el bajo peso al nacer, para comparar poblaciones y monitorizar programas25. Su recogida de forma sistemática y rutinaria en el registro de nacimientos nos permite acceder a una información valiosa, de bajo coste y elevada utilidad.
