Introducción
Entre los problemas de salud que afectan más a la población anciana, los trastornos cognitivos de la conducta y la demencia constituyen un problema de salud importante por su magnitud y gravedad, además de por su impacto en la calidad de vida de las personas y de sus familias y cuidadores. Dado el progresivo envejecimiento de la población se prevé que estos problemas aumenten, tanto como la movilización de los recursos que se destinarán a contrarrestarlos.
El diagnóstico del síndrome de demencia se establece, especialmente en sus fases iniciales, mediante una investigación neuropsicológica detallada del estado mental y una evaluación del estado funcional del paciente, tratando de descartar las causas reversibles de deterioro cognitivo.
Debido a la complejidad de la evaluación del estado mental, se han desarrollado instrumentos abreviados para el cribado de los pacientes con un posible deterioro cognitivo; el Mini Mental State Examination (MMSE)1 es uno de los más utilizados internacionalmente y cuenta con traducciones validadas al castellano2. Según la versión y el punto de corte utilizado, el test tiene una sensibilidad muy alta, cercana al 100%, y una especificidad del 86%3, razones por las que el NINCDS-ADRDA lo recomienda como test de cribado para la detección de un posible deterioro cognitivo en estudios epidemiológicos4.
El objetivo del presente estudio es estimar la prevalencia de pacientes con resultado positivo a un test para detectar un posible deterioro cognitivo (DC) en una muestra de población mayor de 64 años adscrita a centros de atención primaria de Cataluña.
Población y métodos
Este estudio se enmarca dentro del Proyecto Cuida'l5, y constituye la primera fase del mismo.
Diseño
Se realizó un estudio transversal a partir de un muestreo aleatorio de sujetos mayores de 64 años, registrados en 53 centros de atención primaria de Cataluña.
Criterios de inclusión y exclusión
Se seleccionó aleatoriamente un total de 5.300 pacientes, 100 pacientes por cada centro. Se reclutó a los sujetos mediante llamadas telefónicas (tres llamadas en horarios distintos, una de ellas en fin de semana) o cuando acudían espontáneamente por otros motivos a las consultas. Se excluyó a los pacientes institucionalizados y a los itinerantes con domicilio provisional (con una previsión menor de 6 meses de continuar en el mismo domicilio). El hecho de estar incluido en un programa de atención domiciliaria no fue motivo de exclusión.
El número de sujetos incluido permitía estimar una prevalencia esperada de un 10% aproximadamente, en distintos subgrupos, con un intervalo de confianza del 95% y una precisión del 2%, teniendo en cuenta que en el diseño la selección se realizaba por centros de atención primaria (efecto diseño)6.
Medición de variables
Como instrumento de medida se utilizó el MMSE, y en los pacientes que declaraban ser analfabetos se les administró, además, el Set-test de Isaacs7.
Para poder administrar los instrumentos de medida los profesionales recibieron una formación común que incluía sesiones con casos estandarizados para homogeneizar los criterios de aplicación. Los tests eran administrados por el equipo de atención primaria que atendía al paciente (médico o diplomado en enfermería).
Además, se recogió información sobre la edad, el sexo, el máximo nivel de estudios alcanzado y el estado civil. Los datos se recogieron durante el primer semestre del año 1999.
Criterios de positividad
Se consideró que un paciente podía tener un deterioro cognitivo cuando obtuvo una puntuación inferior a 24 en el MMSE. En el supuesto de que el paciente fuera analfabeto se consideró que podía sufrir un posible deterioro cognitivo cuando la puntuación del Set-test era inferior a 27 o la del MMSE inferior a 19.
Estrategia de análisis
Debido a que la selección aleatoria se realizó por centros, en el cálculo de la prevalencia de posible deterioro cognitivo se tuvo presente el efecto de este tipo de diseño, y se definió la varianza como la suma de la varianza entre centros más la varianza intracentros6. Posteriormente esta prevalencia se ajustó por el método indirecto a la población de Cataluña según el censo de 19968.
En el análisis bivariado se utilizaron las pruebas de χ2, t de Student o análisis de la varianza (ANOVA). El análisis multivariado se realizó con un modelo de regresión logística con la variable presencia de DC (código 0: sin deterioro; código 1: deterioro) como dependiente y el resto de variables como factores pronósticos. Se incluyeron las variables edad (el grupo de edad de 60 a 64 años es la categoría de referencia), el estado civil (la categoría casado es la de referencia), y nivel de estudios (la categoría estudios primarios o menos es la de referencia).
Resultados
De los 5.300 pacientes seleccionados, participaron 4.467 (84%). Los motivos de no participación se debieron a la negativa del paciente o por imposibilidad de su localización (710 personas), fallecimiento (4 personas), errores administrativos (9 personas). De los 4.577 restantes, tuvieron que ser excluidos posteriormente 110 por no haber seguido correctamente el protocolo de detección de deterioro cognitivo. Los no participantes no diferían en edad y sexo de los que sí lo hicieron.
La edad media DE de estos pacientes fue de 74,5 ± 6,4 años. El resto de las características se muestran en la tabla 1.
Según los puntos de corte establecidos, se detectaron como posibles casos con déficit cognitivo a 399 pacientes (72,3% por el MMSE). El porcentaje de positivos se estimó en un 7,8% (IC del 95%, 5,3-10,0%) en varones y 9,5% (IC del 95%, 6,9-12,0%)) en mujeres, ajustando por el método indirecto según el padrón de Cataluña de 1996. En la tabla 2 se presentan los resultados por grupos de edad y sexo.
Los resultados del análisis multivariado se muestran en la tabla 3. Se observa cómo el riesgo de posible deterioro cognitivo aumenta con la edad, llegando a ser cuatro veces superior en el grupo de 80 años o más, en relación con el de 60 a 64 años. Las personas que declaran tener estudios superiores a los primarios presentan un riesgo menor (OR = 0,63; IC del 95%, 0,41-0,98%). En relación con el estado civil, los solteros y viudos presentan en este estudio una odds ratio superior a 1, que en ambos casos es estadísticamente significativa.
Discusión
La prevalencia de posible deterioro cognitivo en nuestra población ha sido del 9,5 y del 7,8% en las mujeres y los varones de 65 años o más, respectivamente. El patrón epidemiológico es similar al observado en estudios sobre la prevalencia de demencia efectuados en poblaciones de nuestro entorno9,10. La prevalencia aumenta con la edad, resultado que se mantiene después de ajustar por el sexo, el estado civil y el nivel de estudios. Jorm et al11 analizaron este hecho concluyendo que la prevalencia de demencia moderada y grave se duplicaba cada 5 años, aproximadamente, siguiendo un modelo exponencial. En revisiones sistemáticas12, al igual que en estudios realizados en nuestro medio13, se ha observado que esta tendencia al crecimiento exponencial se suaviza a partir de los 85 años, por lo que se ha propuesto que el modelo logístico es el mejor para explicar los datos de frecuencia de la enfermedad en relación con la edad. Siguiendo este modelo existiría una meseta a los 95 años, situándose la prevalencia de demencia alrededor del 40%.
En algunos estudios se ha observado una mayor prevalencia de deterioro cognitivo en mujeres, que puede explicarse por la mayor incidencia de demencia en el sexo femenino, relativamente independiente de la edad antes de los 80 años14, y por una menor mortalidad15. Sin embargo, en nuestra muestra las diferencias entre sexos no han sido muy importantes ni estadísticamente significativas en ningún grupo de edad.
El papel de la educación sobre el riesgo de desarrollar demencia es controvertido. En nuestro trabajo, las personas con estudios superiores a los primarios tuvieron menos frecuencia de posible deterioro cognitivo, comparado con el resto de los participantes, una vez se hubo ajustado por la edad, el sexo y el estado civil. Este dato es coincidente con el de otros estudios, que han observado que cuanto mayor es el nivel educativo que se alcanza a lo largo de la vida, menor será la probabilidad de sufrir demencia en edades avanzadas, especialmente en mujeres16. Los mecanismos biológicos de esta asociación pueden ser varios17, pero entre ellos destaca que a más años de estudios y a mayor nivel socioeconómico existe una menor frecuencia de enfermedad vascular cerebral18 y, de hecho, la mayoría de los pacientes con demencia tienen una enfermedad mixta, vascular y de tipo Alzheimer19. Se asume que las personas con más años de estudios y mayor nivel socioeconómico tienen un estilo de vida más saludable y reciben más y mejores cuidados médicos18 y sus cerebros tendrían menos lesiones, especialmente de pequeño vaso, que tanto contribuyen a la aparición de la demencia19. Sin embargo, otros estudios basados en autopsias20 o epidemiológicos21,22 no han encontrado una relación entre el nivel de educación y la frecuencia de demencia.
Algunos estudios epidemiológicos han encontrado también que las personas solteras, en comparación con las casadas, tienen más riesgo de padecer una demencia o enfermedad de Alzheimer23. Si esta asociación es espuria o tiene una explicación plausible, no está bien establecido. En este sentido, otro estudio ha observado que las personas mayores que tienen una amplia vida social con familiares y amigos, aún viviendo solas, tienen menos frecuencia de demencia que las personas que viven solas pero que están aisladas y carecen de relaciones familiares24. Tampoco podemos olvidar que existen aspectos de la personalidad del paciente y, sobre todo, estados de ánimo, como la depresión, que son factores de confusión a la hora de valorar la puntuación de tests psicométricos y que nosotros no hemos podido controlar (los pacientes deprimidos contestan peor los tests). Por otro lado, cualquier fase inicial de demencia convive con cierto componente depresivo reactivo por lo que no podríamos estar seguros de lo que realmente hemos medido: déficit cognitivo real o depresión.
Comparación con otros estudios
Los datos epidemiológicos hallados en la bibliografía9,10,22,25-30 son muy variables en cuanto a la prevalencia de deterioro cognitivo y de demencia en nuestra población (8,7 a 56,4%). La disparidad de cifras se debe a diferencias metodológicas importantes en los instrumentos de cribado utilizados en los diferentes estudios, la edad de la población y si se trata de muestras en las que se incluyen o no sujetos institucionalizados22. En la tabla 4 se muestra un resumen de los principales datos de dichos estudios.
Limitaciones del estudio
Aunque no es el objetivo principal del proyecto Cuida'l, esta primera fase sirvió para detectar posibles casos de deterioro cognitivo que después debían confirmarse mediante un examen neuropsicológico detallado. Sin embargo, no se remitió a ningún paciente cuyo punto de corte en los instrumentos de cribado fuera superior al fijado para considerarlo como paciente con un posible deterioro cognitivo. Esto implica que no se puede estimar con exactitud el cociente de probabilidad de demencia en la población.
El espectro de puntuaciones del MMSE depende del nivel educativo; es más alto cuanto mayor es el grado de escolarización, por lo que si se utiliza un único punto de corte, se aumenta el número de falsos negativos entre las personas con una escolarización más prolongada y el número de falsos positivos entre las personas con menos años de escolarización. En nuestro estudio, este hecho se palió, en parte, usando dos instrumentos, uno de ellos específico para pacientes analfabetos, y dos puntos de corte distintos para el MMSE.
Otra limitación podría ser el elevado número de investigadores y la variabilidad interobservador, aunque se intentó minimizarla mediante la formación previa en la administración de MMSE y Set-test.
Líneas futuras
Todavía quedan por resolver diversos interrogantes en relación con la detección y el diagnóstico del deterioro cognitivo: los tests que utilizamos son sensibles, pero los resultados obtenidos están muy ligados a la edad y la escolarización, así como el hecho de que al no ser diagnósticos de demencias no pueden sustituir un estudio neuropsicológico más amplio en los casos sospechosos de deterioro cognitivo. También se necesitan tests más fiables en la población iletrada y desde este punto de vista podría estudiarse la concordancia que existe entre los valores del Set-test y los del MMSE.
*Investigadores del proyecto Cuida'l
ABS Badalona 4 (J. Forcada, A. Llibre, E. Borlan, M. Llorens, A. Martínez); ABS Badalona 5 (I. Oliva, M.M. Domingo, S. Mas, M.L. García, C. Palazuelo, C. Piñol, M. Puche, J. Llussà, S. Zamora); ABS Badalona 6 (C. Seco, A. Díaz, J. Fariña, V. Roger, N. Puig, P. Escobedo, A. Robles, A. Girona, M.J. Toribio, P. Laporta, C. Batlle, T. Rama, F. García-Faria, M. Brugada, I. López, R. Cabello, E. Galindo, C. Toran, M.J. Ulldemolins, C. Albaladejo, E. Gejo, A. Martín, M. Castaño, P. Beato, S. Mateu, G. Pizarro); ABS Badalona 7 La Salut (J. Milozzi, M. Ruiz, J. Teruel, M. Giné, I. Barrio, J. Comín, M. Murt, M. Sánchez, A. Muñoz, A. Utgés, S. Gutiérrez); ABS Badia del Vallès (C. Yuste, P. Torres, M. Montasell, R. Azagra, M. Fuentes, J.F. Doz, Q. Figueras, L. Mengual, C. Lluma, G. Gasulla, L. Mayordomo, P. Roura, E. Gutiérrez, M. Iglesias, M. Ruiz, J.M. Bonet, D. García, F. Solé, F. Tarrago, J. Llonch, M. Pons); ABS Raval Sud (D. García, M.V. Pitarch, P. Escobar, L. Ibáñez, M. Ferran, J. Casas, B. Casabella, R. Ruiz, J. Pertiñez, A. Hervás, M. Sánchez, M. Canet); ABS Trinitat Nova (N. Castells, C. Munar, M. Estruch, J. Ametlla, A. Roig, X. Flor, C. González, M. Mas, L. Sánchez, J. Guerrero, A. Buendía, M. Delgado, M.J. Pujol, J. Garbayo, D. Pérez, R. Melió, M.M. Fraga, N. Castells); ABS Barcelona 9-D (M. Godall, J.M. Carpio, A. Moretó, A. Diez, A. Rosas, E. González, M.C. Mateu); ABS Barcelona 9-E (L. Llosà, D. Granés, R. Espona, M.C. del Olmo, A. Cano, A. López, A. Alario, F. López, F. Mateos, M.C. García, J.J. Rodríguez, M. Mayorga, S. Martínez, N. Matilla); ABS Barcelona 9-F (J. Juvanteny, I. Angulo, I. Feijoo, I. Giner, A. Broto, J. Galindo, G. Planas, M. Barrachina, A. Aymar, N. Aramendia, M.A. Fuertes); ABS Barcelona 9-G (M. Roura, C. Font, T. Cervelló, C. Ramon, X. Corpas, V. Miralles, E. Olivé, J.L. Losada); ABS Besalú (C. Pou, I. Fernández, C. Pérez, R. Guixà, P. Zacarias, E. Bayona); ABS Capellades (A. Brugués, P. de Millán, P. Salat, J. Martí, I. Colomer, A. Garriga, X. Solé, M. Garriga); ABS Castelldefels (M. González, C. Moliner, J.C. Contel, P. Reig, J. Gené, A. Baulies, J. Gil); ABS Cornellà La Gavarra (J. Martorell, C. Padin, F. Borrell, R. López, S. Espluga, E. Florensa, O. Moreno, C. Bayona, C. Martí, A.M. Aceituno); ABS Cornellà 2 (E. Sánchez, M. Lacoste, I. Montaner, O. Ortiz, A. Jurado, M.E. Galán, J. Pacet, M.I. Martín, C. Busquier); ABS Cornellà 4 (J. Toll, M. Rodríguez, M. Server, H. Pi, P. Barreto, M. Porta, V. López, L. Ribas, L. Pérez, C. Muñoz); ABS El Prat 3 (C. Batalla, T. Graell, A. Ezpeleta, F. González, E. Comín, M. Miñano, E. López, A. Alfonso, A. Cuenca, O. Mazeres, J. Riba); ABS Esplugues 1 (T. Julia, I. Porta, C. Mateo, C. Romero, M. Varona, I. Monte, T. Cabases, F. Alguacil, P. Monge, J. Rodríguez, P. Forgas, M.J. Cerain, M. Cardona); ABS Esplugues (A. Serra, C. Torró, A. Morales, M. Llagostera, P. Wemberg, M. Arriola, D. Marginet, P. Perez, D. Tornos, J. Ventura, C. Truque, E. Bleda); ABS Garraf-Rural (A. Pérez, J.M. Benet, J.C. Caballero, P. Sabaté, J. Hernández, E. Cuesta, P. Torrecilla, B. Federio, J.R. García, P. Foz, M. Duran, R. Saez, R. Cañizares, X. Castro); ABS Gavà 2 (C. Almirall, A.M. Oliveira, E. Caramés, C. Galera, I. García, T. Vintró, A. Espin, L. Gonzalo, M. Soler, D. Benítez, E. Linares); ABS Girona-1 (C. Bou, M. Clot, C. Serra, M.A. Agüero, C. Sais, M. Salvans, A. Massaguer, M.C. Asensio, S. García, J.M. García, P. López, F. Carulla, P. Rigall, M. Collantes, E. Calvet, N. de Puig, M.A. Agüero, J. Portas, R. Sánchez, M.R. Carbó, M.A. Hereu, M. Martínez); ABS Igualada-Urbà (M. Ortinez, C. Espinós, D. Basas, C. Riera, M. Vilarrubias, T. Higuera, J. Zambudio, N. Solà, P. Fusté, C. Castelló, R. Chinarro, M. Canals); ABS L'Hospitalet-Centre (A. Ribas, R. Carrasco, M. Boada, J. Solé, R. Canal, D. Pérez, C. Morató, F.J. Millet, A. Traite, M.J. Megido, S. Milian, S. Copetti, V. Sahonero, E. Juncadella, N. Maymó, J.M. Fandos, M. García, N. Fernández, M. Martos, E. Rodero, C. Mateos, E. Serra, M. Murcia, T. Rubio); ABS L'hospitalet-G (M. Hernández, A. Siurana, X. Alba, C. Santiago, G. Fanlo, C. Cortina, J. Mercader, C. Blanco, F. Benavente); ABS L'hospitalet-Sant Josep (C. Lafuente, A.M. Lafuente, S. Alia, J. Vilaseca, P. Garcés, M.A. Méndez, L. Sandé, A. Fuentesauco, A.M. Gil, V. Cabré, M. Bielsa, A. Gaitano, J. Mena, A.M. de las Mestas, M. Rico); ABS L'hospitalet-Sta. Eulàlia (N. Borrell, C. Añaños, I. Sánchez, T. Meix, A. Evangelio, F. Torralba, S. Berlanga, A. Sanz, X. Mas, M.M. Forés, R. Viñas, J.A. Hernández, I. Zamora, D. Riera, M.L. Tarrida); ABS L'hospitalet-Pubilla Cases (A. Planas, J.M. Veciana, E. Gavilán, F. Rodríguez, I. Vega, R. Tosquella, M. López, A. López, G. Sánchez, L. Velazquez, L. Velazquez, F. Segril, M. Martín); ABS La Jonquera (P. Pujol, C. Ruiz, Y. Massó, L. Boix, A. López, D. Pérez, J. Domènech, M. Bonet, M. Forès, X. Lecumberri, J. Isard, M. Pous, J.L. Yecora); ABS Lleida 4 (R. Sánchez, X. Alcalde, P. Navarro, E. Domínguez, L. Marco, M. Martínez, P. Santafe, T. Oliver, D. Ferrer); ABS Manlleu (E. Castell, A. Costa, J. Fontarnau, J. Sierra, J. Deniel, E. Casellas, M. Vilamú, A. Garcia, S. Suriñach, A. Llagostera, V. Canal, D. Casadesús, C. Olmedo); ABS Martorell (L. Esteve, F. López, F. García, T. Badia, F. de Cabo, J. Peligro, C. Herráez, T. Alonso, C. Baiget, A. Oliete, L. Pérez, M. Fuentes, I. Verges, E. Pérez, M. Moreno, L. Oliveras, M. Canals, C. Rovira, C. Luna); ABS Penedès-Rural (A. Cererols, J. Llach, J. Florez, M. Elias, P. Piñeiro, M. Costa, R. Manuel); ABS Piera (J. Solanellas, R. Torremorell, H. Cortés, J.D. Guevara, S. Caballero, R. Ribas, S. Marcelo, N. Carré, A. Lloses); ABS Roses (F. García, T. Bosch, P. Morcillo, P. Viedma); ABS Sant Adrià 1 (C. Ferré, C. Valladares, A. Plaza, C. Roser, M. Portes, E. Dura, M.J. Lorente, M. Lladó, R. Caro, M.A. Rocabayera, Ll. Vilalta); ABS Sils-Vidreres-Maçanet (A. Teixidor, M.C. Fondon, C. Pons, A. Sanchís, M. Boldú); ABS La Mina (R. Ciurana, L. Alejandro, C. Espel, M. Vilà, M. Mata, I. Bobé, J. Davins, A. Saez, M. de la Figuera, A. Salvadó, C. Pareja, F. Soriano, E. Vinyoles, C. Royo, J.M. Mendive, E. Zabaleta, C. De Juan, M. Castillo, R. Centelles, J. Rengel, S. Calvet, J. Agudo, A. Ramos, M. Canals); ABS St. Boi de Llobregat 2 (M. Muñoz, A. Rourera, C. Alvarado, A. Fernández, C. Espelt, MJ. Gracia, M. Via, M. Dordal, E. Steiner, R. Rodrigo, J. Alegre, E. Conesa); ABS St. Boi de Llobregat 3 (C. Tamayo, S. González, A. Espinola, T. Arnau, A.R. Hernández, R.M. Marcos, A. Val, R. Giner, C. Barrio, C. Rubio, F. de la Torre, C. Gorrindo, I. Vázquez, M.R. García); ABS St. Feliu de Guíxols (R. Herrero, T. Planas, P. Carreras, J. Rovira, L. Cinos, M. Muñoz, D. Torres, C. Xargay, C. Comas, M.A. Oliveras, J. Lafont, M. Félez); ABS St. Just Desvern (J. Muniesa, N. Aresté, X. Serra, R. Rabaneda, Ll. Morató, D. Ruenz, A. Wilke, L. Crespo, F. Ridao, S. Granollers, C. Marcos); ABS Sta. Coloma de Gramenet 1 (T. Morató, A. Muñoz, M.M. Ansaldo, M. Tramuns, I. López, M. Fuentes, J. Vidal, A. Vidal, M. Roset, E. Sabaté, M.J. Polo, A. Vilanova, A. Sancho, E. Corral, A. Taboada, T. Sala, P. Rodríguez, D. Molina, E. Martínez); ABS Sta. Coloma de Gramenet 4 (R. de Leon, C. García, R. Forés, A. Gallart, C. Vela, R. Escolar, M. Alzamora, A. Fuentes, B. López, M. Puente, R. González, R. Ferrero, M. Sorribes, F. Margarit, M. Monsó); ABS Sta. Coloma de Gramenet 6 (M.J. Martínez, J. Hernández, M. Pozo, O. Martínez, C. Lisicic, C. Aguilera, X. Dauder, M.M. Isnard, D. Olmos); ABS Sta. Eugènia de Berga (A. Ribas, J. Verdera, A. Planes, J. Oliva, C. Blay, M. Molas, R.M. Salla, D. Rovira, A. Puente, H. Algilaga, T. Iruela, L. Vila, J. Espinàs, E. Caballé, E. García); ABS Tarragona 1 (N. Sarrà, M. Fortín, M. Pollcarpo, M. Henrich, P. Camós, M. Romera, J.M. Roca, J. Monteverde, R. Tigell, M. Juncosa); ABS Tarragona 2 (N. Saun, C.M. Fuentes, B. Rull, E. Satué, R. Canals, M. Barrera, E. Valdivieso, A. Veiga); ABS Terrassa C- Can Parellada (A. Sánchez, R. Camps, A. Casasayas, A. Navarro, O. Grima, M. Nozal); ABS Tortosa Est (J.I. Viloria, J. Clua, M.J. Arasa, J.F. Monclús, J.M. Basart, F. Vallespí, G. García, E. Ciurana, A. Casanova, T. Rupérez, E. Ibañez, C. Mangrané, E. Gómez, R. Arasa, S. Ponce, N. Beguer, X. Bautista); ABS Vallirana (J. Creixell, E. Castro, C. Càmara, P. Miret, A. Izquierdo, J. Merin, J.M. Olmo, M. Sabaté, R. Llaurador, C. Pujol, A. Balibrea, C. Perez, N. Casamada, S. González, J. Mata, S. San, V. Bardají); ABS Viladecans 2 (D. del Pino, P. Simonet, A. Padilla, A. Viniegra, E. Rillo, R. Villafafila, C. Lecumberri, C. Verduras, M.A. Fernández, C. Bentue, M.V. Vico, D. Ruiz, P. Figuera, A. García, D. Mora); ABS Vilafranca Urbana (M.L. Gardeñes, M. Ballester, D. Ferrer, P. Utrilla, R. Manuel, B. Coscollar, R. Rodrigo, R. Marchan, M. Giralt, M. Carrascosa, A. Robledo, J.A. Domínguez, B.M. Dinares); ABS Vilanova 1 (I. Garro, C. Casamayor, M. Navarro, O. Fuster, M. Briva, C. Batet, G. Mendoza, L. Gimeno, P. García, M.A. March).
El estudio ha sido parcialmente financiado por la Fundació Marató de TV3 (1019/97), y una versión reducida de éste fue presentada en el Congreso de la semFYC celebrado en Gijón en noviembre de 2000.
Correspondencia: Esther Limón Ramírez. ABS Sant Miquel. Francesc Macià, 154. 08400 Granollers (Barcelona). España. Correo electrónico: 30705elr@comb.es
Manuscrito recibido el 1 de agosto de 2002.
Manuscrito aceptado para su publicación el 18 de diciembre de 2002.
