Introducción
La violencia contra la mujer en la pareja incluye, además de las lesiones físicas, otros tipo de maltrato como son el psicológico y el sexual1. Aunque suelen coexistir2, el más frecuente es el emocional, con un impacto sobre la salud de igual o de mayor magnitud que los otros tipos3.
La violencia contra la mujer es un problema de primera magnitud; en el ámbito internacional se han calculado prevalencias que oscilan entre el 10 y el 40%, e incluso mayores4,5. En España, según datos del Instituto de la Mujer, el maltrato afectaba en 1999 al 12,4% de las mujeres, aunque sólo el 4,2% del total se consideraba maltratada. En 2006, el maltrato disminuye al 9,6% de las mujeres; en el 75% de los casos el causante del maltrato es la pareja6.
En el ámbito sanitario, la prevalencia de maltrato a nivel internacional oscila entre el 20 y el 55% de las consultantes7,8. En España, los estudios comunican que casi un tercio de aquéllas ha sufrido por parte de su pareja algún tipo de maltrato, físico, emocional o sexual a lo largo de su vida9,10.
Los estudios que abordan las consecuencias del maltrato son numerosos11, y llegan a la conclusión de que los servicios sanitarios, sobre todo atención primaria y urgencias, ocupan una posición privilegiada para detectar y orientar su atención12. Aunque algunos autores aconsejan el cribado habitual en las consultas13,14, las revisiones sistemáticas no encuentran suficientes evidencias sobre su efectividad en la mejora de los resultados en la mujer15.
Por esta razón, otra opción sería la búsqueda de casos en situaciones en las que se sospeche4,16.
Entre los métodos de detección se incluyen preguntas directas y de cribado, así como cuestionarios que presentan una adecuada validez y fiabilidad7,17. Otros autores destacan la necesidad de investigar el maltrato en el curso de la entrevista, adoptando una actitud centrada en la paciente18.
Los objetivos del trabajo son conocer la magnitud de la violencia contra la mujer en la pareja entre las pacientes que acuden al médico de familia, estudiar la frecuencia con la que el médico de familia investiga el maltrato y el grado de aceptación de las mujeres de dicha investigación. Como objetivo adicional, se trata de valorar la utilidad de recoger información sobre las relaciones familiares y de pareja como método de cribado de maltrato.
Métodos
Diseño
Estudio descriptivo, transversal, realizado en 2 centros de salud docentes de Jaén capital, San Felipe y Federico del Castillo, de población heterogénea, pero mayoritariamente de clase media y media-baja en uno de ellos, y media-baja y baja en el otro.
Población de estudio
Mujeres mayores de 18 años con pareja actual o en el último año, que acuden por cualquier motivo a la consulta de 4 médicos de familia de los 2 centros de salud.
Atendiendo a una prevalencia estimada del 20%19, un error muestral de 0,06 y una confianza del 95%, se calculó un tamaño muestral de 171 participantes. Las mujeres estudiadas fueron 170, seleccionadas entre las consultantes mediante muestreo aleatorio sistemático (1 de cada 7 pacientes) a partir del listado de consulta diario durante un período de 1 mes.
Recogida de la información
Tras obtener su consentimiento, las pacientes fueron entrevistadas por 4 médicos residentes, sin presencia de acompañantes20-23.Se utilizó un cuestionario que, junto con la adaptación del cuestionario de Bradley et al7, incluía las siguientes variables:
1. Sociodemográficas: edad, estado civil, número de hijos, estudios realizados y situación laboral.
2. Características de la pareja: estudios, situación laboral y años de relación.
3. Utilización de servicios sanitarios: número de consultas y derivaciones en el último año, y consumo de benzodiacepinas y/o antidepresivos en el último año.
4. Percepción de salud, comparándola con la de las personas de su entorno.
5. Para identificar a pacientes con sospecha de ansiedad y depresión se utilizaron las escalas de Goldberg de 9 ítems para cada una de las escalas, aunque las últimas 5 preguntas sólo se formulaban si alguna de las primeras 4 preguntas era positiva21. Estas escalas, validadas en España por el grupo de Lobo, presentan una sensibilidad del 83,1%, una especificidad del 81,8% y un valor predictivo positivo del 95,3%22. De acuerdo con el criterio empleado por Monton et al, como punto de corte para la depresión se ha utilizado 3 preguntas en vez de 2, porque permiten discriminar mejor e incluir menos trastornos de ansiedad22.
6. Adaptación del cuestionario de Bradley et al7 sobre violencia doméstica. Los primeros 9 ítems se refieren al maltrato psíquico y los 17 siguientes a la violencia física. También estudia la frecuencia con la que el médico pregunta sobre relaciones familiares y de pareja. Las respuestas se dividen en 3 categorías (frecuentemente, rara vez y nunca).
El cuestionario original se diseñó para ser autocumplimentado; no obstante, en el estudio se utilizó como guía de entrevista estructurada. Previamente, se realizó una prueba piloto con 15 pacientes. El cuestionario de Bradley fue traducido y adaptado transculturalmente por los autores. Se comprobó la validez y fiabilidad de su traducción, así como su consistencia interna (alfa de Cronbach de 0,93 para agresión psíquica y 0,91 para agresión física). Para comprobar sus dimensiones se realizó análisis factorial exploratorio, para lo que se utilizó el método de componentes principales y la rotación «varimax». La adecuación de la muestra se evaluó con el índice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y la prueba de esfericidad de Barlett17. El análisis factorial reveló 4 componentes que explican el 77% de la variancia: el primero de ellos incluye las primeras 6 cuestiones referidas al maltrato psicológico (con «comunalidades» superiores a 0,7); el segundo contiene las agresiones físicas menores y la obligación a mantener relaciones sexuales («comunalidades» superiores a 0,6, excepto la última de 0,53). El tercer factor incluye las amenazas de muerte, las patadas, golpes y el uso de objetos para herir; el cuarto, las amenazas de agresión, tanto a ella como a los hijos, y los golpes a éstos; el último de los factores sólo incluye el ítem referido a intentos de estrangulamiento (las «comunalidades» de los ítems de los últimos 3 factores son superiores a 0,6).
Análisis estadístico
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS. Se realizó un análisis descriptivo utilizando medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas y porcentajes, y tablas de distribución de frecuencia para las variables cualitativas. La significación de la relación entre variables cualitativas se valoró mediante la c2 con corrección por continuidad cuando procedía, y la de las variables cuantitativas mediante la prueba de la t de Student. Para detectar las variables asociadas de forma independiente con la existencia de maltrato se definió un modelo de regresión logística. Su bondad de ajuste se confirmó con la prueba de Hosmer-Lemeshow, que no resultó significativa. Los resultados se presentan en forma de razones de ventaja (OR), con sus respectivos intervalos de confianza17. Finalmente, para valorar la utilidad como método de cribado de maltrato de determinada información proporcionada por un abordaje centrado en el paciente se calculó su sensibilidad, especificidad, cociente de probabilidad y valores predictivos, así como sus intervalos de confianza23.
ResultadosLa edad de las mujeres entrevistadas oscila entre 19 y 77 años, con una media de 46,39 años (error estándar [EE] = 0,17). El 94% tiene pareja en el momento de la entrevista. La media del número de hijos es 2,4 (EE = 0,17).
Se detecta algún grado de maltrato en el último año en el 22,9% (EE = 3,2) de las mujeres estudiadas. Las agresiones psíquicas son el tipo de maltrato más frecuente (tabla 1), sobre todo el control de actividades, criticar, gritar, insultar, despreciar, etc. Un 10% siente a menudo miedo de su pareja, y el 8,3% se consideran amenazadas.
Las agresiones físicas, sobre todo las amenazas verbales y gestuales, y los golpes, bofetadas y patadas también abundan. Un 7,1% de las mujeres afirman que a menudo su pareja les obliga a mantener relaciones sexuales (tabla 2).
No se observan diferencias en cuanto al nivel educativo, número de consultas o derivaciones en el último año y consumo de psicofármacos entre las mujeres, según se constate o no maltrato, pero sí en la edad media y en el número de hijos. Las diferencias en cuanto a actividad laboral desaparecen al estratificar por edad (tabla 3).
Las mujeres en quienes se detecta maltrato califican su salud como mala o muy mala en el 38,5% de los casos, frente al 19,8% en las que no lo sufren. De igual manera, las primeras presentan puntuaciones más altas en las escalas de ansiedad y depresión de Goldberg (tabla 3).
Mediante regresión logística se comprueba que las variables asociadas de forma independiente con el maltrato son percepción de salud y resultado en la escala de depresión de Goldberg (tabla 4).
El 64,1% de las mujeres maltratadas afirman que sus relaciones familiares son buenas, frente al 85,5% de las que no lo sufren (tabla 5). Las relaciones de pareja se consideran como malas en un tercio de las mujeres maltratadas y regulares en otro; el 89,3% de las del grupo sin maltrato las considera como buenas (tabla 6).
Como cribado de maltrato, responder que regular o mal a la pregunta «¿Cómo van las cosas con su pareja?», obtiene un cociente de probabilidad positivo de 6,23, alta especificidad y valor predictivo negativo y valores medios de sensibilidad y valor predictivo positivo (tabla 6). En cambio, si se utilizase la pregunta «¿Cómo van las relaciones familiares?», la especificidad y el valor predictivo negativo apenas variarían, pero la sensibilidad y el valor predictivo positivo se reducirían a casi la mitad; el cociente de probabilidades positivo sería de 2,48 (tabla 5).
El 26,5% de las mujeres encuestadas afirma que su médico de familia les pregunta con cierta frecuencia acerca de su situación familiar, un 11,8% que rara vez y el 61,8% que nunca. Estas cifras, referidas a sus relaciones de pareja, son del 14,7, del 10 y del 75,3%, respectivamente. Cuando existe maltrato, el médico aborda más la situación de pareja (en el 33,3% de las mujeres que sufren maltrato y en el 9,2% de las que no lo sufren [OR = 4,96; IC del 95%, 2,03-12,10]).
El 96,5% de las mujeres acepta de buen grado que durante la consulta su médico pregunte sobre su situación familiar y/o de pareja; el 93,5% asegura que serían sinceras en sus respuestas.
Al 78% de las encuestadas le es indiferente el sexo del médico de familia para comentar un problema de maltrato, el 17% preferiría hacerlo con una mujer y un 4% con un varón. Al igual que en la pregunta anterior, estos resultados no difieren según exista o no maltrato.
Discusión
De acuerdo con los resultados, casi una cuarta parte de las mujeres que acuden a la consulta del médico de familia ha sufrido algún tipo de violencia por parte de su pareja en el último año. Por otra parte, el médico de familia no suele preguntar por las relaciones de pareja, aunque resultaría muy útil para la detección del maltrato. Antes de comentar los resultados, se analizarán las posibles limitaciones del estudio, así como la capacidad de generalizar sus conclusiones.
El muestreo aleatorio y la inexistencia de faltas de respuesta limita el posible sesgo de selección; no obstante, al ser población consultante se sobrestiman el maltrato y la mala salud24.
Como ha podido observarse en el apartado de «Material y métodos», el instrumento de valoración posee una adecuada validez y fiabilidad; asimismo, la validez de construcción vendría avalada por la concordancia de los resultados con los conocimientos sobre el tema17. No ser autocumplimentado podría condicionar alguna falta de sinceridad en las respuestas, pero peor hubiera sido excluir a una tercera parte de las encuestadas, que son analfabetas o no tienen estudios2.
En cuanto a la validez externa, la posibilidad de generalizar nuestros resultados a otras zonas dependerá no sólo del medio, sino también de la edad y del nivel educativo de las consultantes.
Así, Bradley7 descubre, en población irlandesa más joven y de menor nivel económico, que un 39% de las consultantes ha experimentado uno o más episodios de violencia física a lo largo de la vida, y maltrato psíquico el 69%. En cuanto al último año, en los EE.UU., Kramer et al25 encuentran que el maltrato emocional afectó al 28%, el físico al 12%, el físico grave al 6% y el sexual al 4%.
En la población consultante española, las cifras de maltrato a lo largo de la vida oscilan en torno al 35% de las mujeres2,26, aunque algún estudio presenta cifras cercanas al 50%24.
Como se ha podido comprobar en la «Introducción», además de las lesiones agudas, son múltiples los motivos por los que las mujeres que sufren maltratos acuden a consulta; no obstante, en nuestro estudio no se confirma una mayor frecuentación de la consulta27, pero sí una peor salud percibida y una mayor probabilidad de presentar depresión.
Un aspecto destacable es la alta frecuencia de malestar psíquico encontrado en la muestra estudiada, confirmado por el alto consumo de psicofármacos, tanto en el grupo que sufre maltrato como en el que no lo sufre, seguramente como consecuencia de las características de la población consultante en las que se ha realizado el estudio26,28 y del instrumento de medida utilizado29.
La asociación entre mala salud percibida y maltrato6,10, así como con probable depresión30, podría ser útil para definir a la población en la que se debe sospechar el maltrato. De hecho, la depresión se considera entre los indicadores más relacionados con este último31; no obstante, aunque depresión, ansiedad y somatización se asocian con el maltrato, presentan poco valor predictivo para detectarlo21.
Existe un infradiagnóstico de la violencia doméstica por parte del médico de familia, que se explicaría por la falta de tiempo y de formación, pero también por no sentirse a gusto con el tema, por el miedo a molestar a las mujeres, por la frustración con los falsos negativos, por la falta de instrumentos y recursos para manejar el maltrato y por el miedo a «abrir la caja de Pandora»32. Por otra parte, aunque algunos autores lo proponen, no existe consenso sobre si se debiera incluir de modo sistemático un cribado sobre malos tratos en las consultas de medicina de familia y urgencias33. En la actualidad tiende a no recomendarse el cribado sistemático15, pero se considera necesario investigarlo en el contexto de un abordaje centrado en el paciente18,33,34.
Según los resultados del estudio, los médicos no suelen preguntar sobre las relaciones familiares y/o de pareja. Aunque las cifras son superiores a las de Bradley et al7, en las que sólo el 5% de las mujeres afirman ser preguntadas acerca de sus relaciones, porcentaje que (al igual que en nuestro estudio) aumenta entre las mujeres que sufren maltratos (al 12,9%) y lesiones físicas (al 20%).
Por otra parte, los resultados de nuestro estudio parecen refutar los temores de los médicos a inmiscuirse en la vida de sus pacientes; más del 95% de ellas lo verían de buen grado, cifras algo superiores a las referidas por Kramer et al25 (83%) y por Bradley et al (77%)7.
La última cuestión sería relativa a cómo realizar el cribado, o mejor, la investigación del maltrato, en las consultas de medicina de familia, ¿mediante una serie de preguntas, directas o indirectas, o con un cuestionario validado? El hecho de que la pregunta: «¿Cómo van las cosas con su pareja?» tenga un alto cociente de probabilidad positivo y elevado valor predictivo negativo, la convierte en un excelente cribado de maltrato. Los datos anteriores avalarían la propuesta de emplear la información proporcionada por un abordaje centrado en el paciente como cribado de maltrato, bien valorado por las pacientes, que lo prefieren a los cuestionarios y a las preguntas directas18, y que presenta una mejor validez que cuestionarios breves especialmente diseñados, como el de 3 preguntas desarrollado por Feldhaus et al35.
Como conclusiones del estudio, y de forma provisional dadas las limitaciones impuestas por su tamaño, se puede destacar la alta frecuencia de algún grado de violencia contra la mujer en la pareja entre las pacientes que acuden a las consultas del médico de familia, la asociación del maltrato con malestar psíquico y mala salud percibida, y el escaso énfasis de los médicos en investigar el entorno familiar y de pareja. Este aspecto, además de ser bien valorado por las mujeres, posee un elevado cociente de probabilidad positivo y un alto valor predictivo negativo en la detección de maltrato.
Agradecimiento
En primer lugar, a todas aquellas mujeres que, pese a estar atravesando una situación tan dolorosa, no repararon en atender nuestra petición de colaboración y se brindaron dispuestas a participar en este trabajo.
En segundo lugar, a los Dres. Juan Miguel Medrán Santana y Manuel Villegas de Pablos por su labor en la recogida de los datos para la elaboración de este trabajo.
Lo conocido sobre el tema
•La violencia contra la mujer en la pareja es frecuente y comporta graves repercusiones en todas las esferas de su vida, física, psíquica y social.
•Toda mujer que acude a un centro de atención primaria puede esconder tras su sintomatología una historia de maltrato.
•Los servicios sanitarios, en especial los de atención primaria y urgencias, ocupan una posición privilegiada para detectar el maltrato y orientar su atención.
Qué aporta este estudio
•A la práctica totalidad de las mujeres no les disgustaría que su médico de familia les preguntara acerca de sus relaciones familiares y/o de pareja.
•Los médicos de familia no suelen preguntar sobre el entorno familiar y de pareja.
•Como cribado de maltrato, responder que regular o mal a la pregunta: «¿Cómo van las cosas con su pareja?» obtiene un alto cociente de probabilidad positivo y una alta especificidad y valor predictivo negativo.
Correspondencia:
J.M. García Torrecillas.
Servicio de Urgencias.
Complejo Hospitalario Torrecárdenas.
Pasaje Torrecárdenas, s/n. Almería. España.
Correo electrónico: jmanuel100a@telefonica.net
Manuscrito recibido el 24-4-2007.
Manuscrito aceptado para su publicación el 1-2-2008.
