La diferencia de presión arterial sistólica entre brazos (dPEB) aumentada (≥10mmHg) se ha relacionado con mayor morbimortalidad cardiovascular. Hay poca evidencia sobre cómo determinar la dPEB y su fiabilidad ha sido poco estudiada. Nuestros objetivos fueron evaluar la concordancia entre 2 oscilómetros automáticos de medición simultánea de la dPEB (2 aparatos OMRON y un aparato Microlife WatchBP® [WBP]) y analizar la reproducibilidad de la dPEB entre visitas en población general atendida en un centro de atención primaria.
DiseñoEstudio descriptivo transversal de concordancia entre los 2 métodos y de fiabilidad de la dPEB entre 2 visitas separadas una semana.
EmplazamientoCentro de Atención Primaria de Parets del Vallès, Barcelona.
ParticipantesPoblación general de 35-74 años.
Intervenciones y mediciones principalesCiento cuarenta y nueve pacientes completaron las 2 visitas. En cada visita se midió la dPEB 3 veces con ambos métodos, y se consideró la media de las 3 determinaciones. Mediante revisión de la historia y entrevista con el paciente se recogieron otras variables como sociodemográficas y antropométricas, antecedentes patológicos y tratamiento farmacológico. Se calculó la concordancia entre los dispositivos y la reproducibilidad entre visitas mediante el coeficiente de concordancia de Lin (CCL) para la dPEB expresada de manera continua y los índices kappa (k) para la dPEB categorizada en normal o patológica.
ResultadosLa concordancia entre métodos para la dPEB expresada de forma continua fue baja: CCL: 0,13 (0,02-0,24). La concordancia fue también baja para la dPEB categorizada en normal o patológica (k=−0,03 [−0,05-0,00]). La reproducibilidad entre visitas fue baja para ambos métodos, y tanto para la dPEB continua como categorizada: con OMRON® CCL: 0,19 (0,03-0,34) y k=−0,02 (−0,16-0,12) y para WBP® CCL: 0,14 (−0,01-0,29) y k=0,49 (0,33-0,64).
ConclusionesLa concordancia entre 2 oscilómetros automáticos en la determinación simultánea de la dPEB fue baja. La reproducibilidad entre visitas también fue baja para ambos métodos.
An increased interarm blood pressure difference (IAD) (≥10mmHg) has been associated with increased cardiovascular morbidity and mortality. There are few studies determining how IAD has to be measured and its reliability between visits. The objectives of our study were twofold. First, to evaluate the concordance between two automatic oscillometric devices for IAD measurement (two OMRON devices and one Microlife WatchBP™ device (WBP™)) and to analyse the reproducibility of IAD between visits in the general population attending a primary care centre.
DesignDescriptive cross-sectional study of concordance between the two methods and reproducibility of IAD between two visits separated by one week.
SiteParets del Vallès primary care centre (Barcelona).
ParticipantsGeneral population aged 35-74 years.
Interventions and main measurementsOne hundred and forty-nine patients completed the two visits. At each visit, IAD was measured three times with both methods and the mean of the three determinations was considered. Other variables such as sociodemographic and anthropometric variables, pathological antecedents and pharmacological treatment were collected through a review of the medical history and an interview with the patient. Concordance between the two devices and between visits reproducibility were calculated using the Lin concordance coefficient (CCL) for IAD expressed continuously and kappa(k) indices for IAD categorised as normal or pathological.
ResultsConcordance for IAD expressed continuously was low: CCL=0.13 (0.02-0.24). Concordance was also low for IAD categorised as normal or pathological (k=−0.03 (−0.05-0.00)). Reproducibility between visits was low for both methods and for both continuous and categorised IAD: with OMRON™ CCL=0.19 (0.03-0.34) and k=−0.02 (−0.16-0.12) and for WBP™ CCL=0.14 (−0.01-0.29) and k=0.49 (0.33-0.64).
ConclusionsConcordance between two automatic oscillometers in the simultaneous IAD measurement was low. Reproducibility between visits was also low for both methods.
En los últimos años se ha producido un interés creciente en la diferencia de presión arterial entre ambos brazos (dPEB) al relacionarse una dPEB sistólica aumentada (≥10mmHg) con la arteriopatía periférica1–5, la presencia de enfermedad cardiovascular6–9, riesgo cardiovascular elevado4,6,10–13 y una mayor mortalidad5,8,10,12,14–16.
Pese a esta relevancia clínica, existen pocas recomendaciones sobre la manera de determinar la dPEB17. Las actuales guías de hipertensión recomiendan la determinación simultánea de la dPEB en la visita inicial de los pacientes18,19. En estudios previos hay una gran heterogeneidad en cuanto a su medición de forma secuencial o simultánea. Algunos autores han evidenciado que cuando la determinación es secuencial la dPEB es mayor que la obtenida de forma simultánea17,20. También existe disparidad sobre los dispositivos utilizados. Mientras que en algunos estudios se han utilizado 2 aparatos automáticos8, uno en cada brazo y accionados a la vez, otros han utilizado un único dispositivo automatizado equipado con 2 manguitos6,11.
Por otra parte, la reproducibilidad de la dPEB ha sido poco estudiada y con resultados contradictorios. Algunos estudios han demostrado una buena fiabilidad de la dPEB entre visitas en pacientes con arteriopatía15,21 o con sospecha de enfermedad arterial periférica, pero solo para valores de dPEB>20mmHg1. Otros estudios, sin embargo, han encontrado una pobre reproducibilidad en hipertensos21–23, en pacientes con diabetes mellitus tipo 224 y en ancianos hospitalizados25.
En la actualidad no existen estudios que analicen la concordancia entre diferentes métodos de determinación de la dPEB ni hay una evidencia clara sobre cuántas veces es necesario medir la dPEB, limitándose la mayoría de autores a su obtención en una única visita.
Los objetivos de este trabajo fueron evaluar el grado de concordancia entre 2 métodos automáticos de medición simultánea de la dPEB (un aparato Microlife WatchBP® Office dotado de 2 manguitos y 2 aparatos OMRON® M6 colocados uno en cada brazo y accionados a la vez) y analizar la reproducibilidad entre visitas de la dPEB con cada uno de los métodos en población general.
Material y métodosPacientesEl estudio se realizó a partir del registro de sujetos de entre 35-74 años de edad adscritos al CAP Parets del Vallès (Barcelona). Los pacientes fueron seleccionados al azar mediante muestreo aleatorizado estratificado por edad (±5 años) y sexo siguiendo la distribución por edad y sexo de la población asignada al CAP y fueron reclutados mediante llamada telefónica desde noviembre de 2018 a marzo de 2020. Se excluyeron aquellos pacientes institucionalizados, con discapacidades para entender el estudio (deterioro cognitivo, enfermedad psiquiátrica grave), con imposibilidad para la obtención de la presión arterial (PA) en cualquier brazo (amputaciones, vaciado ganglionar axilar, fístula arteriovenosa para hemodiálisis), los que habían iniciado o cambiado el tratamiento antihipertensivo en el último mes y mujeres embarazadas.
Medida de la diferencia de presión arterial sistólica entre brazos y recogida de datosLas mediciones de PA se realizaron en un ambiente tranquilo, tras 5min de reposo, en sedestación y siempre por los 2 mismos profesionales de enfermería. Se usaron manguitos adecuados al perímetro del brazo de cada paciente. En la visita inicial se realizaron 3 determinaciones simultáneas de la PA de cada brazo separadas por un intervalo de 1min con cada uno de los métodos. El orden de uso de los dispositivos se iba alternando, de manera que en la mitad de la muestra se empezó con los aparatos OMRON® M6 HEM 7321-E y a continuación el aparato Microlife WatchBP® Office TWIN200 ABI (WPB®) y en la otra mitad se usaron los 2 métodos en orden inverso. Cada aparato OMRON® fue asignado a un brazo, de tal manera que el mismo aparato se usaba siempre para el brazo derecho del paciente y el otro para el brazo izquierdo, al igual que se hacía con los manguitos del aparato WBP®.
La dPEB se definió como la diferencia en valor absoluto de la PA sistólica media de las 3 determinaciones de cada brazo.
En la primera visita también se registraron las variables edad, sexo, hábitos tóxicos, factores de riesgo y antecedentes de enfermedad cardiovascular, índice de masa corporal, perímetro abdominal y tratamiento farmacológico antihipertensivo.
Una semana más tarde y a la misma hora que en la primera visita, se realizó una segunda visita para repetir las medidas, en el mismo orden de uso de los 2 dispositivos que le había correspondido al paciente en la visita basal, en las mismas condiciones y por el mismo profesional de enfermería.
Análisis estadísticoLas variables continuas se expresaron como las medias (desviación estándar [DE]), o mediana (rango intercuartílico) si no tenían una distribución normal. Las variables categóricas se describieron en frecuencias y porcentajes.
La concordancia entre ambos métodos de medida y la reproducibilidad de la dPEB entre visitas se analizó mediante coeficientes de concordancia de Lin (CCL) para la dPEB expresada de forma continua. Para la dPEB categorizada en ≥10mmHg o <10mmHg se utilizaron los índices kappa para medir tanto la concordancia entre métodos como la reproducibilidad entre visitas. Para la versión continua se construyeron gráficos de dispersión y de Bland-Altman. Adicionalmente, se calculó el coeficiente de correlación de Spearman, para las dPEB continuas, para observar si ambos métodos (o en diferentes semanas) ordenaban de forma similar a los pacientes.
Los datos se analizaron con el programa Stata® versión 16.0 (StataCorp.2019. Stata Statistical Software: Release 16. College Station, TX, EE. UU.).
Consideraciones éticasEl estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Clínica del IDIAP Jordi Gol. Todos los pacientes recibieron información oral y escrita sobre el estudio y firmaron un consentimiento informado.
ResultadosEl cálculo muestral previo estimó una muestra necesaria de 148 pacientes con seguimiento efectuado. Se seleccionaron un total de 227 pacientes, de los cuales 207 fueron invitados telefónicamente a participar en el estudio. Ciento cincuenta y dos pacientes (73,4%) accedieron a participar y realizaron la primera visita. De estos, 149 completaron también la segunda visita. En estos 149 pacientes se evaluó tanto la reproducibilidad de la dPEB entre las 2 visitas como la concordancia entre métodos que se estudió en el total de las visitas realizadas (298 triples tomas de dPEB obtenidas con cada uno de los dispositivos). En la figura 1 se muestra el esquema del estudio.
La edad media de los pacientes fue de 52 (DE: 11) años, el 46% eran varones y la mayoría (95%) caucásicos. Un 27% eran hipertensos, siendo los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina el hipotensor más pautado. El resto de características demográficas y clínicas de los pacientes se muestra en la tabla 1.
Características de los pacientes (n=149)
| n/media | %/DE | |
|---|---|---|
| Género masculino | 69 | 46% |
| Edad (años) | 52 | 11 |
| IMC (kg/m2) | 28 | 5 |
| Obesidad abdominala | 85 | 60% |
| Tabaquismo activo | 31 | 21% |
| PAS brazo control (mmHg) | 126 | 15 |
| PAD brazo control (mmHg) | 77 | 9 |
| REGICOR (P50, RIQ) | 3,0 | 3,0 |
| Diagnósticos en la historia clínica | ||
| Hipertensión arterial | 40 | 27% |
| Diabetes mellitus 2 | 19 | 13% |
| Dislipemia | 52 | 34% |
| Insuficiencia renal crónica | 11 | 7% |
| Fibrilación auricular | 2 | 1% |
| Enfermedad cardiovascularb | 4 | 3% |
| Esteatosis hepática | 8 | 5% |
| Fármacos antihipertensivos | 41 | 28% |
| IECA | 23 | 15% |
| ARA-II | 8 | 5% |
| Tiazidas | 14 | 9% |
| Antagonistas del calcio | 6 | 4% |
| Betabloqueantes | 9 | 6% |
| Alfabloqueantes | 0 | 0% |
| Diuréticos de asa | 0 | 0% |
ARAII: antagonista del receptor de la angiotensina II; DE: desviación estándar; IECA: inhibidor de la enzima conversora de angiotensina; IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; P50: mediana; RIQ: rango intercuartílico.
El tiempo medio empleado en la realización de la triple toma de dPEB fue de 5’06” (DE: 22”) con OMRON® y de 4’51” (DE: 27”) con WBP® (p<0,001). Las 2 visitas se espaciaron entre 6 y 9 días (media: 7).
En el 49,7% de los casos, los 2 aparatos OMRON® fueron el primer método usado. En 8 de las 596 triples tomas de dPEB realizadas (1,3%) apareció algún tipo de incidencia que no impidió la obtención de la dPEB: necesidad de recolocar algún manguito por no detectar cifras de presión arterial o que WBP® hiciera 4 mediciones en lugar de 3. No hubo diferencias en cuanto al número y al tipo de complicaciones observadas entre los 2 métodos (4 incidencias en cada uno).
En la tabla 2 se pueden observar las medianas (rango intercuartílico) de la dPEB en la visita basal y de seguimiento, al cabo de una semana, con los aparatos OMRON® y WBP®.
La concordancia, usando las 298 observaciones obtenidas en las visitas 1 y 2, entre OMRON® y WBP® para la determinación de la dPEB sistólica considerando la media de las 3 determinaciones fue baja: CCL (IC 95%): 0,13 (0,02-0,24). Esta concordancia no mejoró al excluir la primera toma (obteniendo la dPEB con la media de la segunda y tercera tomas) o comparando cada una de las 3 tomas de forma aislada. Excluir a pacientes con valores extremos de dPEB o limitando el análisis a la primera o a la segunda visita tampoco mejoró los resultados (resultados no mostrados). En la figura 2 se encuentra representada gráficamente la concordancia entre ambos métodos mediante el diagrama de dispersión y gráficos de Bland-Altman. El coeficiente de correlación de Spearman fue de 0,08, deduciendo que ambos métodos tampoco ordenaban a los pacientes, en base a su dPEB, de la misma forma.
Se categorizaron los valores de la dPEB sistólica en normal y patológica según el punto de corte comúnmente utilizado (10mmHg). El 5% de las determinaciones de la dPEB (15 de 298) fueron patológicas. La concordancia entre ambos métodos fue también baja. Los índices kappa fueron de −0,03 (−0,05-0,00) para la dPEB calculada de la media de las 3 tomas de PA. La concordancia no mejoró usando las determinaciones primera, segunda o tercera de forma aislada, o la media de la segunda con la tercera, o usando solamente las de una visita. Tampoco hubo una buena concordancia usando un punto de corte más bajo (5mmHg) (resultados no mostrados).
La fiabilidad en la medida de la dPEB entre las 2 visitas (n=149 para cada aparato) fue baja para ambos métodos: CCL: 0,19 (0,03-0,34) para OMRON® y CCL: 0,14 (−0,01-0,29) para WBP®, considerando la media de las 3 determinaciones de dPEB. Excluyendo la primera determinación y calculando la dPEB como la media de la segunda y tercera mediciones, la fiabilidad también fue baja con ambos métodos. En la figura 3 se encuentra representada gráficamente la reproducibilidad de la dPEB con los 2 dispositivos mediante diagramas de dispersión y gráficos de Bland-Altman. Los coeficientes de correlación de Spearman fueron de 0,13 y 0,02 para OMRON® y WBP®, respectivamente.
Se categorizó la dPEB en normal o patológica (<10mmHg o ≥10mmHg). En la primera visita, la prevalencia de dPEB patológica fue del 1% con OMRON® y del 3% con WBP®, usando la media de las 3 determinaciones. En la segunda visita, la prevalencia fue del 3 y del 2%, respectivamente para cada uno de los aparatos. La fiabilidad de la dPEB categorizada también fue baja. Los índices kappa fueron de −0,02 (−0,16-0,12) para los aparatos OMRON® y kappa: 0,49 (0,33-0,64) para el WBP®.
DiscusiónEl presente estudio en población general mostró una baja concordancia entre 2 oscilómetros automáticos de medición simultánea de la dPEB, tanto si se consideraba la dPEB de manera continua como categorizada en normal o patológica y una baja reproducibilidad entre visitas.
Solamente existe un estudio previo que comparó la concordancia entre 2 dispositivos para la determinación de la dPEB26. En dicho estudio se comparó un dispositivo manual (esfigmomanómetro aneroide) obteniendo la dPEB mediante determinaciones secuenciales de PA en ambos brazos, con un oscilómetro automático que determinaba simultáneamente la PA en ambos brazos (WBP®). Las cifras de dPEB obtenidas simultáneamente del WBP® fueron más reproducibles y menos variables que las del dispositivo manual, por lo que lo autores recomendaron el uso de dispositivos automatizados que determinasen simultáneamente la PA en ambos brazos para la obtención de la dPEB.
Hasta la actualidad no existían estudios que analizasen el grado de concordancia entre diferentes oscilómetros automáticos para la determinación de la dPEB.
En cuanto a la reproducibilidad, la mayoría de autores han estudiado la dPEB mediante determinaciones repetidas en una única visita. Pocos estudios han analizado la fiabilidad entre visitas y ninguno lo había hecho en población general. En población con elevado riesgo de arteriopatía periférica, se ha descrito una buena fiabilidad solo en presencia de arteriopatía21 o solo para una dPEB>20mmHg1. Sin embargo, los estudios realizados en otras poblaciones como en pacientes hipertensos han mostrado una pobre reproducibilidad entre visitas. Los autores han argumentado un posible sesgo por cambios en el estilo de vida o el tratamiento farmacológico entre las visitas (separadas 3 meses)22 o la presencia de variabilidad en la dPEB21. En nuestro estudio se excluyeron los pacientes con cambios en el tratamiento antihipertensivo y analizando el subgrupo de pacientes hipertensos la fiabilidad fue igualmente muy baja (algo que ocurrió en otros subgrupos de pacientes en nuestro estudio, donde nunca se superó un CCL de 0,40, todavía pobre). La PA es uno de los parámetros fisiológicos sometidos a una mayor variabilidad27. Dicha variabilidad podría explicar fluctuaciones transitorias de la dPEB pudiendo favorecer una baja concordancia entre diferentes métodos de medida de la dPEB que han sido aplicados en tiempos diferentes y una pobre reproducibilidad entre visitas. Para tratar de minimizar un posible sesgo al no poder aplicarse los 2 métodos al mismo tiempo, en el presente trabajo se iba alternando el orden de uso de los 2 dispositivos en cada paciente. Ante los resultados del estudio, parece oportuno recomendar que la dPEB sea confirmada en visitas repetidas para no interpretar de forma errónea dPEB significativas obtenidas de forma puntual en una única visita (incluso aunque se hayan hecho varias determinaciones dentro de la visita).
ConclusiónEn población general atendida en atención primaria, la concordancia entre 2 métodos automáticos (2 aparatos OMRON® M6 colocados uno en cada brazo y accionados a la vez y un aparato Microlife WatchBP® Office) en la determinación simultánea de la dPEB fue baja. Asimismo, la fiabilidad de la dPEB entre 2 visitas separadas una semana también fue baja para cada uno de los métodos estudiados. No obstante, nuestro estudio no permite concluir si uno de los 2 métodos es mejor en la determinación de la dPEB.
Serían necesarios más estudios para confirmar esta baja concordancia entre diferentes métodos de medida y la baja fiabilidad de la dPEB antes de generalizar su evaluación en la práctica clínica habitual.
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La diferencia de presión arterial entre brazos aumentada (≥10mmHg) se ha relacionado con la arteriopatía periférica y con un mayor riesgo cardiovascular.
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La diferencia de presión arterial entre brazos debería obtenerse mediante la determinación simultánea de la presión arterial en ambos brazos.
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La reproducibilidad entre visitas de la diferencia de presión arterial entre brazos ha sido muy poco estudiada.
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La concordancia entre 2 métodos automáticos de medición simultánea de la diferencia de presión arterial entre brazos (2 tensiómetros OMRON® accionados a la vez y un aparato Microlife WatchBP® equipado con s manguitos) es baja.
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La reproducibilidad de la diferencia de presión arterial entre brazos entre 2 visitas separadas una semana es baja en ambos métodos.
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Son necesarios más estudios que permitan establecer qué método es el más adecuado para medir la diferencia de presión arterial entre brazos en atención primaria y evalúen la fiabilidad de este parámetro en diferentes visitas.
Se ha obtenido el consentimiento informado de todos los sujetos estudiados, se ha preservado en todo momento su privacidad y se han seguido las directrices éticas requeridas.
FinanciaciónEste estudio fue financiado con una ayuda a proyectos de investigación en atención primaria del Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP Jordi Gol, número de ayuda 4R18/002-1) y con la beca del GERC 2018 (Grup d́Estudi i Recerca Cardiovascular) de la Filial del Vallès Oriental de la Acadèmia de les Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
