Introducción
Los grupos de población de mayor edad han experimentado un fuerte crecimiento en tasas de frecuentación hospitalaria debido, entre otras causas, a la reducción de las estancias hospitalarias1. La bibliografía médica indica que en el momento del alta hospitalaria, el colectivo de ancianos presenta una importante demanda de cuidados derivada de la existencia de problemas activos que generan dependencia2-5.
La tasa de reingresos es más alta en ancianos frágiles y la insuficiencia cardíaca es uno de los problemas médicos con índice de reingreso más alto6. Es tal la magnitud del problema, que la prevención del reingreso se ha comenzado a estudiar como un acontecimiento epidemiológico más; se ha estimado que el 70% de los reingresos totales de los ancianos pueden prevenirse. Dentro de las causas que contribuyen a los reingresos se incluyen, entre otras, la carencia en la continuidad de cuidados7.
La planificación del alta y la cooperación entre los profesionales de asistencia hospitalaria y primaria garantiza la continuidad del proceso asistencial y facilita el seguimiento de los pacientes8.
El objetivo principal del estudio es evaluar la eficacia de la planificación del alta y seguimiento en atención primaria de pacientes mayores de 65 años para disminuir la tasa de reingresos hospitalarios.
El objetivo secundario es evaluar la eficacia de la planificación del alta y seguimiento en atención primaria de pacientes mayores de 65 años para reducir el tiempo hasta el reingreso.
Métodos
Se ha realizado un ensayo clínico no aleatorizado.
Población de estudio
El estudio se llevó a cabo en el Área Sanitaria 8 de la Comunidad de Madrid entre los años 2003 y 2006. Se seleccionaron pacientes durante 15 meses.
La población elegible fue: pacientes mayores de 65 años que ingresaran procedentes de sus domicilios en la Fundación Hospital Alcorcón, con los siguientes diagnósticos: insuficiencia cardíaca, angina, infarto de miocardio, infección del tracto respiratorio y procedimientos ortopédicos de los miembros inferiores. La estancia media de estos procesos suele ser de 5-7 días y precisan de seguimiento en atención primaria.
Criterios de inclusión
Los criterios de inclusión han sido los siguientes: a) ancianos que cumplieran criterios de anciano frágil o de alto riesgo (alta hospitalaria reciente, mayor de 80 años, reclusión en su domicilio por cualquier causa, vivir solo o ser viudo y cambio de domicilio reciente); b) que estuvieran conscientes y orientados; c) con los que se pudiera contactar telefónicamente; d) que dieran su consentimiento para ser incluidos en el estudio, y e) que residieran en el área geográfica de referencia del hospital de estudio.
Criterios de exclusión
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) ancianos procedentes de residencias geriátricas o cualquier otro tipo de institución; b) ancianos que en el momento del alta hospitalaria ingresaran en instituciones cerradas; c) que presentaran un deterioro cognitivo y/o físico que les impidiera hacerse cargo de su autocuidado, y d) que se incluyeran en un protocolo de hospitalización a domicilio en el momento del alta.
Intervención
El grupo de intervención se incluía en el protocolo de planificación del alta de enfermería y el grupo control recibía la atención convencional de enfermería.
La asignación a cada grupo no se hizo de forma aleatoria simple para evitar la contaminación y se procedió a aleatorizar las quincenas: en la primera quincena de cada mes se seleccionaron los sujetos que se incluyeron en el protocolo y en la siguiente quincena los sujetos que sirvieron como control.
Cuatro profesionales de enfermería del hospital desarrollaron la labor de enfermería de enlace o gestores de casos y se encargaban de la educación sanitaria del paciente y del familiar (solamente en el grupo intervención), de contactar con enfermería de atención primaria, de la elaboración del informe de enfermería al alta y de realizar la primera consulta de seguimiento junto con enfermería de atención primaria.
Cada uno de los pacientes del grupo de intervención recibió la visita del personal de enfermería de enlace con los objetivos de: a) realizar la valoración geriátrica funcional al ingreso mediante la utilización del Índice de Barthel9, Índice de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton y Brody, Escala de Recursos Sociales (OARS)10 y Mini Examen Cognoscitivo (LOBO)11; b) elaborar el plan de cuidados individualizado; c) realizar educación sanitaria (10 minutos/día) y reforzar con trípticos diseñados por el equipo investigador; d) explicar el tratamiento farmacológico pautado, y e) realizar la valoración geriátrica funcional al alta utilizando las mismas escalas que para la valoración al ingreso.
En el grupo control se realizaron los cuidados estandarizados de la unidad correspondiente. A fin de poder comparar ambos grupos, la enfermera de enlace realizaba la valoración geriátrica funcional al ingreso y al alta, elaboraba el informe de al equipo alta e informaba del alta al equipo de atención primaria que recibía al paciente.
Tanto en el grupo de intervención como en el control, se realizó un seguimiento telefónico de los pacientes a las 2, 6, 12 y 24 semanas después de su alta hospitalaria para registrar los posibles reingresos.
Variable de resultados
La principal variable de resultados es el reingreso por la misma causa. Como variable secundaria se registró el tiempo hasta el reingreso.
Estimación del tamaño muestral
En la bibliografía consultada, el porcentaje de reingresos en mayores de 65 años con las afecciones del estudio o similares oscila alrededor de un 30%. Para una diferencia esperada de un 10% en el porcentaje de reingresos entre el grupo de intervención y el control, un nivel de significación del 95% (bilateral), una potencia del 80% y un 20% de pérdidas se asumió un tamaño muestral de 350 pacientes (175 por grupo).
Métodos estadísticos
Se compararon los grupos mediante técnicas bivariantes: test de Mann-Whitney para comparación de medianas y test de χ2 o el estadístico exacto de Fisher según necesidad. Se elaboró un modelo estimativo de regresión logística para la variable reingreso con estrategia hacia atrás. Se consideró confusión un cambio en la odds ratio (OR) mayor del 10%.
Se realizó un análisis de supervivencia mediante la estimación de curvas de supervivencia por Kaplan-Meier y un modelo de regresión multivariante de Cox para la variable «tiempo hasta el reingreso».
Resultados
No se encontraron diferencias significativas entre el grupo de intervención y el grupo control en las variables sociodemográficas (tabla 1) ni en las escalas de incapacidad (tabla 2), pero sí en los diagnósticos al ingreso (tabla 2).
El flujo de participantes se presenta en el esquema general del estudio (fig. 1). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la duración de la hospitalización inicial, ni en la evolución de la dependencia en ambos grupos (tabla 3).
FIGURA 1 Diagrama de flujo de los sujetos del estudio.
De los 97 pacientes en estudio reingresaron 29 (29,9%). El número de reingresos fue mayor en el grupo control. En el análisis univariante no se alcanzó la significación estadística con una OR = 2,07 (IC del 95%, 0,85-5,05). Ajustando el análisis por el diagnóstico, se obtuvo una estimación del efecto de la intervención estadísticamente significativa con una OR = 3,3 (IC del 95%, 1,13-9,52).
El resultado era concordante al realizar un análisis considerando el tiempo hasta el reingreso. En el análisis univariante la planificación del alta no disminuye los reingresos con una HR = 1,63 (IC del 95%, 0,77-3,77), pero ajustando el análisis de la misma manera que en el modelo anterior, la intervención tiene efecto significativo con una HR = 2,29 (IC del 95%, 1,03-5,10).
Las curvas de supervivencia, representando el tiempo hasta el reingreso, estimadas mediante el método de Kaplan-Meier se observan en la figura 2.
FIGURA 2 Gráfica de Kaplan-Meier del tiempo hasta el reingreso (línea continua, grupo control; línea discontinua, grupo intervención).
Discusión
Los resultados de nuestro estudio demuestran que una intervención planificada de enfermería con una valoración integral individualizada disminuye los reingresos en mayores de 65 años con las afecciones que se han considerado en el estudio.
La creación de la figura de enfermería de enlace o gestores de casos está tomando mucha importancia en nuestro sistema sanitario, sobre todo en comunidades autónomas como Canarias, Aragón, Andalucía y Cataluña. En la mayoría de las experiencias previas españolas, el principal foco de interés de los estudios ha ido dirigido a la mejora de la calidad de vida de los usuarios12 y no a los reingresos.
A pesar de los resultados obtenidos, debemos tener presente las posibles limitaciones del estudio. La más destacable es la posibilidad de haber incurrido en un sesgo de inclusión al no haber llevado a cabo una asignación de los pacientes de manera aleatoria simple. El proceso de asignación aleatoria por quincenas ha producido dos grupos comparables basalmente de forma similar a como se hubiese conseguido con la aleatorización simple.
Hubiese sido recomendable hacer un análisis por intención de tratar pero no se pudo realizar porque solamente se rescataron de la historia clínica informatizada de atención primaria (OMI-AP), los datos de los pacientes que acabaron el estudio. Según el diagrama de flujo los pacientes que no llegaron al final del estudio fallecieron, tuvieron complicaciones clínicas importantes y se perdieron durante el seguimiento, por lo que podrían tratarse de los pacientes más graves y mayores.
En nuestro estudio, los pacientes ingresados con diagnóstico cardiológico fueron asignados con mayor frecuencia al grupo de intervención. Dado que aún en estas condiciones aparecen diferencias significativas a favor de la intervención, el resultado obtenido puede ser considerado de mayor robustez.
A pesar de que el estudio no fue ciego no se ha incurrido en ningún sesgo, ya que el resultado principal no es una decisión que dependiera del grupo investigador.
Además, el seguimiento telefónico se hizo a los dos grupos y esto no es habitual en la práctica clínica. La consecuencia es que se introduce «ruido» en el estudio y el efecto podría estar sobrestimado.
La cifra de pacientes incluidos es comparable al 28% de los ensayos clínicos realizados con población de similares características13, aun así en nuestro estudio no hemos tenido problemas de potencia estadística.
El tema de la planificación del alta del paciente no debería plantearse como algo exclusivo de enfermería, y en los próximos trabajos de investigación debería tratarse como un planteamiento multidisciplinario.
Las implicaciones en la práctica clínica de enfermería de enlace son beneficiosas tanto para los pacientes con enfermedades como para el colectivo de enfermería, ya que afianza la entidad propia enfermería, su autonomía profesional y favorece el desarrollo profesional y el reconocimiento social14.
Lo conocido sobre el tema
• La planificación del alta disminuye los reingresos en pacientes mayores de 65 años.
• La educación sanitaria durante la hospitalización es un elemento clave para fomentar el autocuidado.
Qué aporta este estudio
• La figura de enfermería de enlace con base en el hospital garantiza la continuidad de los cuidados extrahospitalarios.
• La comunicación entre atención especializada y atención primaria disminuye los reingresos hospitalarios y el tiempo hasta el reingreso.
Agradecimientos
A la Gerencia de Atención Primaria del Área 8 y a la Unidad de Bioestadística Clínica del Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España.
Una mención especial a nuestro amigo Antonio Roldán que nos ha dejado muy pronto.
*En el anexo 1 se relacionan los centros y miembros del equipo investigador.
Proyecto financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria (PI020463).
Correspondencia:
Alejandra Cano Arana.
Unidad de Bioestadística Clínica.
Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. de Colmenar km. 9,1.
28039 Madrid. España.
Correo electrónico: alejandra.cano@hrc.es
Manuscrito recibido el 7-9-2007.
Manuscrito aceptado para su publicación el 14-11-2007.
