Introducción
La magnitud del problema de las dislipemias puede considerarse elevada, dada su prevalencia en nuestra población y el escaso porcentaje de pacientes controlados1. Para mejorar el grado de control de las dislipemias hay que fomentar tres actuaciones: establecer mecanismos de detección oportunistas2, posibilitar que los profesionales sanitarios adquieran la convicción y capacidad de aplicar en su práctica clínica las recomendaciones actuales de expertos en dislipemias, y mejorar el cumplimiento de los pacientes, detectando el incumplimiento y, posteriormente, interviniendo sobre él3.
La observancia o cumplimiento puede definirse como la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hábitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacológico prescrito. Estas normas y consejos son realizadas tras una decisión completamente razonada por parte del paciente, con lo que se abandonan las connotaciones de sumisión que este término implicaba para el paciente3.
La bibliografía médica ofrece escasas publicaciones donde el objetivo principal sea el estudio del cumplimiento en las dislipemias. La magnitud del incumplimiento en España en la terapéutica hipolipemiante oscila entre el 27,7 y el 46,7%4-10, similar en otros países11,12, lo cual indica que, de cada 10 individuos, entre 3 y 5 dejan de tomar al menos 6 comprimidos en un tratamiento de 30 días. Al analizar los estudios que investigan específicamente las estrategias de intervención para mejorar el cumplimiento, la escasez que ofrece la literatura es relevante4-10. Por ello, resulta prioritario conocer diferentes aspectos del cumplimiento del tratamiento hipolipemiante en nuestra población.
El objetivo principal del estudio es comprobar si una intervención mediante llamadas telefónicas mejora el cumplimiento terapéutico con fármacos hipolipemiantes en pacientes con dislipemia.
Pacientes y método
Diseño
Ensayo controlado, aleatorizado y abierto en el que se incluyó a individuos diagnosticados de dislipemia, seleccionados por 10 investigadores de 6 centros de salud de la provincia de Huelva.
Tamaño muestral
Se calculó el tamaño muestral necesario13 para un análisis mediante contraste bilateral, considerando de valor clínico observar diferencias del 25% de cumplimiento entre ambos grupos14,15, una prevalencia de cumplimiento estimada de un 65% en el grupo de control y una proporción de cumplimiento en el grupo de intervención del 90%. Para cada grupo de 60 individuos, se calculó una potencia estadística del 80%, considerando unas pérdidas del 10%. El período de reclutamiento fue de 6 meses (enero a junio de 2001). La duración del estudio fue de 6 meses para cada paciente. El número total de sujetos incluidos fue de 126 en todos ellos se diagnosticó y dislipemia según los criterios del Consenso español para el control de las hipercolesterolemias16.
Método
La asignación fue aleatoria y estratificada por edad y sexo. La aleatorización fue ciega y se realizó por tablas de números aleatorios. Se estudió si al inicio del estudio los grupos eran comparables o no.
Los dos grupos establecidos fueron los siguientes:
1. Grupo de control (GC): 63 pacientes que recibieron la intervención que habitualmente su médico de familia aplica en el manejo del paciente dislipémico, es decir, un correcto diagnóstico, una fase de tratamiento higienicodietético y, en caso de falta de consecución de los objetivos de control recomendados por el Consenso español16, inicio de tratamiento farmacológico. Todos los pacientes recibieron información oral sobre las dislipemias, consejos para su control y folletos informativos sobre las medidas higienicodietéticas a seguir.
2. Grupo de intervención (GI): 63 pacientes que recibieron, además, una intervención controlada.
Intervención
La intervención es una llamada telefónica realizada por un monitor, con dos objetivos:
1. Establecer el porcentaje de cumplimiento, valorar si es buen o mal cumplidor y, en función de esta clasificación, hacer recomendaciones. En esta llamada se les solicita el nombre, la dosis y el horario del hipolipemiante que consumen, el número de comprimidos que poseen y la fecha de caducidad del medicamento. Se les informa de su buen o mal cumplimiento en función del número de comprimidos que poseen. En caso de buen cumplimiento, se les felicita y se les anima a continuar con el buen cumplimiento (se establecieron tres frases, las cuales fueron comunicadas a estos pacientes: a) enhorabuena es usted un buen cumplidor/a; b) gracias a su buen cumplimiento, su riesgo de padecer una enfermedad del corazón disminuirá de forma importante; c) siga con su buen cumplimiento). En el caso de mal cumplimiento, se les estimula para que cumplan y se les explican los beneficios del buen cumplimiento (se establecieron tres frases, las cuales fueron comunicadas a estos pacientes incumplidores: a) ha dejado de tomar algunas pastillas; b) es conveniente para reducir el riesgo de enfermar de su corazón que tome las pastillas todos los días, y c) le animamos para que lo pueda conseguir en un futuro).
2. Recordatorio de la próxima cita. La intervención tuvo lugar a los 7-10 días de la visita de inclusión, y a los 2 y 4 meses.
Criterios de inclusión
1. Pacientes ambulatorios de ambos sexos, de edades entre 18 y 75 años.
2. Pacientes en los que, para el tratamiento farmacológico de su hipercolesterolemia, esté indicado el uso de hipolipemiantes en monodosis. Se recomendó el uso de simvastatina.
3. Pacientes que otorguen su consentimiento a participar en este estudio.
4. Pacientes que precisen tratamiento farmacológico hipolipemiante, en función de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que presenten y en prevención primaria, según la pauta recomendada por el Consenso español para el control de la colesterolemia16.
Todos los pacientes habían seguido previamente tratamiento dietético durante al menos 3 meses. Por consiguiente, se incluyó a 2 tipos de pacientes dislipémicos. Pacientes con menos de 2 FRCV que presentaron cifras de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) superiores a 190 mg/dl y pacientes con 2 o más FRCV cuyas cifras de cLDL eran superiores a 160 mg/dl. Se consideraron FRCV para tomar la decisión del inicio del tratamiento farmacológico los recomendados por el Consenso.
Criterios de exclusión
1. Pacientes que al inicio del estudio precisaban para el control de sus cifras lipídicas de 2 o más fármacos hipolipemiantes.
2. Presentar una enfermedad cardiovascular conocida.
3. Hipercolesterolemia secundaria.
4. Efectos secundarios y contraindicaciones al uso de estatinas.
5. Mujeres embarazadas o lactantes.
6. Pacientes cuya situación patológica pudiera interferir con el desarrollo del estudio (p. ej., discapacitados, alcohólicos, usuarios de drogas, problemas mentales).
7. Imposibilidad de otorgar su consentimiento informado.
8. Pacientes participantes en otros estudios de investigación.
9. Pacientes que convivían con una persona que tomaba el mismo hipolipemiante.
Criterios de retirada
Los criterios de retirada del estudio fueron los siguientes:
1. Efecto terapéutico inadecuado que requería un aumento superior al 20% del número de visitas programadas.
2. El paciente decidió no continuar en el estudio.
3. El investigador consideró que la salud del paciente estaría comprometida debido a efectos adversos o enfermedades concomitantes aparecidas tras su inclusión en el estudio.
4. El paciente no colaboró o incumplió el seguimiento.
Seguimiento y plan de trabajo
Se efectuaron 3 visitas, la de inclusión (VI) y 2 visitas de seguimiento en el centro de salud a las 12 y 24 semanas desde la VI. En las visitas de seguimiento se hizo el recuento de comprimidos de forma disimulada. Se realizaron determinaciones bioquímicas que incluyeron colesterol total, triglicéridos totales, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), cLDL, glucemia, transaminasa glutamicopirúvica (GPT) y creatincinasa (CK), en las 3 visitas.
En la visita de inclusión, realizada en la consulta a demanda, se confirmaron los criterios de inclusión y exclusión. El paciente fue informado oralmente y por escrito y se solicitó el consentimiento informado. Se realizó la historia clínica que incluyó: a) anamnesis; b) exploración física con determinación de peso y talla, y c) valoración de parámetros bioquímicos: glucosa, colesterol total, cLDL, cHDL, triglicéridos, GPT y CK.
Se llevó a cabo educación sanitaria y se suministró un folleto informativo y una tarjeta de control. Se prescribieron la tres primeras recetas del hipolipemiante en monodosis, que debían tomarse tras la cena. Se anotaron la fecha de prescripción y el número de comprimidos del envase, así como el día de inicio del consumo del primer comprimido. Se citó de nuevo al paciente a las 12 semanas. Se indicó al paciente que acudiese a la próxima cita con todos los envases de la medicación recetada, incluyendo los blisters usados o no. Se le dio el impreso de solicitud de analítica, que debería realizarse 7 días antes de la próxima cita.
Posteriormente, este paciente pasó al protocolo de aleatorización, siendo incluido en uno u otro grupo, y se realizó la intervención.
Segunda visita. Se determinaron la presión arterial y el peso, y se efectuó el recuento de comprimidos teniendo en cuenta que el investigador debía disimular el recuento con el fin de evitar el sesgo del paciente. Se interrogó sobre la posible aparición de efectos secundarios. Se informó sobre los resultados de la analítica realizada. En el caso de falta de consecución de los objetivos terapéuticos recomendados por el Consenso, se aumentó la dosis del hipolipemiante recomendado en monodosis. Se rellenó la tarjeta de control y cumplimiento. Se prescribieron 3 recetas del fármaco indicado y se citó de nuevo al paciente a las 12 semanas. Se le dio el impreso de solicitud de analítica, que debía realizarse 7 días antes de la última visita.
Visita final. La visita final tuvo lugar a las 24 semanas con contenidos similares a la de las 12 semanas.
Mediciones principales
Se utilizó como método de certeza para valorar el cumplimiento el recuento de comprimidos, asumiendo que los comprimidos que faltan se han consumido. Este método está suficientemente validado3. Se calculó el porcentaje de cumplimiento (PC) según la fórmula:
Se consideró cumplidor al individuo cuyo PC estaba entre el 80 y el 110%3. Se consideró como PC final del estudio el acumulado en el momento de finalización de su seguimiento (al terminar la última visita o al producirse su retirada), y como PC mensual al obtenido entre una y otra visita de seguimiento y desde el inicio del estudio.
Para las determinaciones bioquímicas se obtuvieron muestras de sangre siguiendo técnicas de laboratorio. Las técnicas utilizadas para los diferentes parámetros lipídicos fueron (método [reactivo-ITC Diagnostics], coeficiente de variación y referencia): colesterol total (enzimático; COHD/PAPTrinder; 4.5; 76519), cHDL (enzimático; fosfotungstato Mg; 3,5; 767025), triglicéridos (enzimático; lipasa/GPO/PAPTrinder; 2,5; 76512), glucemia (enzimático; hexocinasa; 5,7; 765403). El cálculo del cLDL se realizó mediante la aplicación de la fórmula de Friedewald. Se utilizó el analizador Shimadzu CL-7200. Se realizaron controles de calidad internos, externos y mixtos.
Análisis estadístico
Se incluyeron los siguientes aspectos:
1. La comparabilidad de los grupos se estableció en función de edad, sexo, tiempo de diagnóstico, número de enfermedades y número de comprimidos consumidos, variables que podrían influir en el cumplimiento.
2. Se compararon los porcentajes de cumplidores y la media del porcentaje de cumplimiento al finalizar el estudio.
3. Se calcularon las medias de los diferentes parámetros lipídicos y sus descensos medios.
4. Se calculó el grado de consecución de los objetivos terapéuticos recomendados (cLDL < 160 mg/dl en pacientes con menos de 2 FRCV y cLDL < 130 mg/dl en pacientes con 2 o más FRCV).
5. Se calculó la reducción del riesgo absoluto (RRA = diferencia entre el porcentaje de incumplidores en el GI y en el GC), la reducción del riesgo relativo (RRR = RRA dividido por el porcentaje de incumplidores en el GC) y el número de pacientes que es necesario tratar para evitar un incumplimiento (NNT = 1/RRA).
6. Se utilizaron los test de la *2 y el test de la t de Student para variables cualitativas y cuantitativas. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.
Consideraciones éticas
El estudio fue aprobado por el comité de Investigación y Ética del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes por escrito y se siguieron las Guías de Buena Práctica Clínica recomendadas para este tipo de estudio.
Resultados
Se analizó a 115 individuos (91,26%) de la muestra; se excluyó a 11 pacientes por no tener ninguna medición del recuento de comprimidos. Fueron 56 varones (48,69%) y 59 mujeres (51,3%), con una edad media global de 57,7 ± 8,7 años.
El GI estaba compuesto por 56 individuos (30 varones y 26 mujeres), con una edad media de 59 ± 8,8 años, y el GC por 59 individuos (26 varones y 33 mujeres) con una edad media de 56,8 ± 8,8 años. Ambos grupos no difieren en edad, sexo, dislipemia de nuevo diagnóstico, número de enfermedades, número de comprimidos consumidos o cifras lipídicas iniciales (tabla 1). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en el porcentaje de pacientes a los que se modificó la dosis a los 3 meses (p = NS).
Presentaron efectos adversos 5 individuos, sin que se observaran diferencias entre ambos grupos, con elevaciones de las cifras de CK.
Al final del seguimiento, el 77,1% fue cumplidor (intervalo de confianza [IC] del 95%, 68,4-85,8): en el GC el 64,4% (IC del 95%, 55,3-73,5) y en el GI el 93,5% (IC del 95%, 88,8-98), con diferencias significativas entre los dos grupos (p < 0,001). El porcentaje de cumplidores por grupos y por meses difiere significativamente entre ambos grupos a los 3 y 6 meses (fig. 1).
Figura 1. Porcentaje de cumplidores (porcentaje de cumplimiento entre el 80 y el 110%) en ambos grupos, entre la visita inicial y la de 3 meses, y entre los 3 y 6 meses.
La media del porcentaje de cumplimiento al final del seguimiento fue de 88,7 ± 10,2% de forma global, de 84,4 ± 12,8% en el GC y de 93 ± 8,2% en el GI (p < 0,001), con diferencias entre ambos grupos tanto al tercer como al sexto mes (fig. 2).
Figura 2. Media de porcentaje de cumplimiento en ambos grupos (intervención y control), entre la visita inicial y la de los 3 meses, y entre los 3 y 6 meses.
En la tabla 2 se observan las cifras de los diferentes parámetros lipídicos obtenidas al inicio, al tercer mes y al final del estudio. No existen diferencias en los distintos parámetros lipídicos al inicio del estudio entre ambos grupos; los valores de colesterol total y cLDL son inferiores en el GI respecto al GC, tanto a los 3 meses como al final. En ambos grupos fueron significativos los descensos en las cifras de colesterol total y cLDL, existiendo diferencias significativas entre ambos grupos, con unos mayores descensos en el GI (tabla 3).
El porcentaje de pacientes controlados en todos los parámetros lipídicos siguiendo los objetivos terapéuticos del Consenso español fue de 43,9% en el GI (IC del 95%, 34,9-52,9%) y del 23,1% en GC (IC del 95%, 15,4-30,8%; p < 0,005). El cLDL controlado según el riesgo cardiovascular se obtuvo en el 53,7% (IC del 95%, 44,6-62,8%) de los individuos del GI y en el 25,9% del GC (IC del 95%, 17,9-33,9%; p < 0,001), sin diferencias en el grado de control de los valores de cHDL y triglicéridos entre ambos grupos.
Para estudiar la relevancia de la intervención en la práctica clínica se calcularon el RRA (29,1%), el RRR (81%) y el NNT (3,4 pacientes).
Discusión
El incumplimiento observado en nuestro estudio ha sido del 22,9%, existiendo diferencias entre ambos grupos de intervención, con lo que se demuestra la eficacia de la intervención telefónica en la mejora del cumplimiento hipolipemiante en las dislipemias. Es importante el incumplimiento observado en el grupo de control, donde el 35,6% de los dislipémicos de este grupo deja de tomar al menos 6 comprimidos durante cada uno de los meses de duración del estudio. Al analizar el cumplimiento, éste es superior en ambos grupos a los 3 meses, siendo inferior a medida que aumenta el tiempo, como se ha observado en otros estudios en pacientes dislipémicos4 o hipertensos17.
En otros ensayos clínicos realizados en España también se ha observado un porcentaje de incumplimiento, con un 25,6% en el trabajo de Jover et al8 en Alcoy y un 22,9 y 28,7% en los de Márquez et al4,10, también en la provincia de Huelva. En estudios longitudinales, el porcentaje de incumplimiento fue mayor; Piñeiro et al5,6 observaron un 46,7% y García Navarro et al9 un 45%. Fuera de España, Avorn et al18 han observado un porcentaje de incumplimiento del 48%, que ha sido del 49,2% en el Lipid Research Clinics11 y del 19% en el Helsinki Heart Study12. En otras enfermedades, el porcentaje de incumplimiento también es relevante, como el observado en una revisión sobre la hipertensión arterial (HTA), en la que se obtiene un 45% de incumplimiento19.
En España se han estudiado otras tres estrategias que han demostrado su eficacia en la mejora del cumplimiento hipolipemiante. Así, Jover et al8 analizaron una técnica educativa de carácter mixto, informativo oral más refuerzo escrito, en el curso de una entrevista clínica motivacional en dos sesiones de aproximadamente media hora cada una, con un seguimiento de 9 meses. Márquez et al estudiaron otras dos intervenciones diferentes: por una parte, la educación sanitaria mediante una sesión grupal inicial con recordatorio postal al mes y a los 3 meses, con un seguimiento de 4 meses4, y por otra parte el uso de una tarjeta sanitaria donde se anotaban los resultados de los diferentes parámetros lipídicos obtenidos en cada visita, las cifras objetivo de control en cada paciente y la automedición del cumplimiento por parte del paciente, mejorando el cumplimiento al año de seguimiento10. Por consiguiente, se describen las cuatro estrategias de intervención que han demostrado su eficacia en estudios españoles. Otros estudios, con pequeñas muestras, como el realizado por Faulkner et al20, confirman la eficacia del seguimiento telefónico pormenorizado. El estudio realizado por Brown et al21 demuestra que el uso de una dosis de hipolipemiantes respecto a dos dosis mejora el cumplimiento.
La relevancia clínica22 observada en nuestro estudio ha sido importante, al obtenerse un RRA del 29%. Se considera asimismo como relevante obtener un RRR superior al 50%, y una NNT menor de 10 aporta un gran beneficio. Nosotros observamos una RRR del 81% y el NNT fue de 3,43 pacientes. Por consiguiente, el esfuerzo necesario para evitar un incumplimiento con la intervención telefónica recomendada es pequeño, es decir, tratando con dicha intervención a 3,4 pacientes se evitaría un incumplimiento.
La relevancia clínica de los ensayos clínicos españoles ofrece también resultados importantes, de forma similar a lo observado en nuestro estudio. Jover et al8 obtienen un NNT de 4 y Márquez et al de 4,03 y 3,44,10.
Al analizar los efectos de la intervención sobre los diferentes parámetros lipídicos y sobre el grado de control de las dislipemias, se observa que existe un descenso significativo de éstos en ambos grupos, siendo el descenso superior en el grupo de intervención telefónica. Asimismo, el grado de control de las dislipemias es superior de forma significativa en el grupo de intervención. Destaca que, a pesar de un PC del 93,5% en el grupo de intervención telefónica, sólo se obtiene un 43,9% de control de todos los parámetros lipídicos siguiendo los objetivos terapéuticos del Consenso español y el 53,7% de cLDL controlado según el riesgo cardiovascular de cada paciente. Evidentemente, estamos ante un alto porcentaje de control en este grupo; sin embargo, en esta falta de control intervienen otros factores, además del incumplimiento del paciente. Probablemente, una causa fundamental, como ocurre en la práctica clínica habitual, sea que el médico no incrementa la dosis de hipolipemiantes en los porcentajes en que debería hacerlo.
En otros estudios se obtienen diferentes resultados. Jover et al8 no observaron diferencias entre los grupos de intervención en el control de ningún parámetro lipídico, mientras que Márquez et al4 sólo observan diferencias en los valores de los triglicéridos plasmáticos.
Al analizar la validez y los sesgos del estudio, se han cumplido los criterios para valorar su validez recomendados por Haynes et al23-25. El diagnóstico de la dislipemia ha sido correcto y se han seguido las recomendaciones de tratamiento del Consenso español16. El método de medida en el estudio, el recuento de comprimidos, es el recomendado por la Escuela Canadiense de la Universidad de McMaster, aunque hubiese sido preferible realizarlo en el domicilio del paciente y por sorpresa en vez de en la consulta de cada investigador. La metodología ha sido correcta, ya que la recomendación es un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, en el que se compruebe la comparabilidad inicial de ambos grupos y se valore los resultados sobre el cumplimiento y sobre la enfermedad (parámetros lipídicos). Debe existir un seguimiento de más del 80% de los individuos durante 6 meses y con un cálculo final de la magnitud de la relevancia clínica, a través de los RRR, RRA y NNT, al margen del cálculo de la significación estadística y los intervalos de confianza.
Como utilidad práctica de los resultados, hay que considerar que esta intervención podría ser aplicable en la práctica habitual, ya que el coste actual de las llamadas telefónicas es reducido, y esta intervención podría centrarse en pacientes no cumplidores y no controlados.
Como línea futura de investigación se recomiendan estudios que analicen las causas del incumplimiento del tratamiento hipolipemiante y la investigación en busca de diferentes estrategias de intervención a largo plazo con el fin de mejorar el cumplimiento terapéutico.
