Introducción
La obesidad ha sido descrita como el más intratable de nuestros problemas de salud1. Aun así, debemos intentar conseguir el sustancioso beneficio derivado de una pérdida del 5-10% del peso2,3. Esta recomendación se basa en la relación de la obesidad con mayor mortalidad y la reducción de los factores de riesgo de enfermedad con la disminución del peso4. Las metas de una intervención son las siguientes: reducir el peso, mantenerlo a largo plazo, prevenir su ganancia y controlar las enfermedades asociadas5-8. El ámbito en el que debe realizarse el tratamiento de casi todos los pacientes es la atención primaria4,8-11.
El exceso de peso es el problema médico más frecuente en la práctica, ya que afecta a más del 60% de los adultos, y se relaciona de forma directa con los problemas de mayor prevalencia atendidos en las consultas12.
El objetivo de este estudio es comprobar la eficacia de un programa de seguimiento mediante dieta, ejercicio físico, educación sanitaria y modificación conductual, para la disminución del 5 al 10% del peso inicial en un año en el ámbito de la atención primaria.
Métodos
Diseño
Ensayo clínico controlado y aleatorizado.
Ámbito del estudio
Centro de salud urbano.
Participantes
Se incluyeron sujetos mayores de 18 años con exceso de peso definido por un índice de masa corporal (IMC) comprendido entre 25 y 26,9 kg/m2 y con uno de los siguientes 3 rasgos: peso inestable, grasa no femoroglútea, otros factores de riesgo cardiovascular, o un IMC comprendido entre 27 y 39,9 kg/m2.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) edad inferior a los 18 años; b) enfermedad incapacitante o terminal; c) trastornos psicóticos, depresión mayor o bipolar; d) embarazadas; e) IMC inferior a 24,9 kg/m2,y f) IMC 3 40 kg/m2.
Se informó en el centro de salud de la posibilidad de tratamiento del exceso de peso. Se seleccionaron sujetos voluntarios o remitidos por su médico de familia. Se calculó el tamaño de la muestra con el objetivo mínimo de pérdida de un 5% del peso inicial, un error alfa del 0,05%, una potencia estadística del 80%, con el fin de detectar diferencias de un 20% entre grupos, ajustado al 30% de pérdidas, lo que dio como resultado la inclusión de 168 sujetos. Se realizó una primera consulta informativa, en la que se solicitó el consentimiento informado. Se realizó aleatorización simple mediante lanzamiento de dado, constituyéndose un grupo control de 70 sujetos y un grupo de intervención de 95 sujetos.
Intervenciones
El grupo de intervención recibió tratamiento multifactorial13-15 de un año de duración, consistente en dieta hipocalórica, ejercicio físico, tratamiento conductual y educación sanitaria, y una consulta cada 2-3 semanas, con una duración media de 15 minutos en el caso de las consultas individuales y de 60 minutos en el caso de las consultas grupales. En el grupo control se entregaron una dieta de 1.500 kcal/día y normas generales, controlándose cada 3 meses. Los pacientes se repartieron en 5 grupos, controlados por médicos de familia distintos. En todos los grupos hubo tanto pacientes intervenidos como controles, con el fin de eliminar la variabilidad entre personas.
La medición del peso se realizó siempre en la misma báscula manual (Asimed MB 201) previamente calibrada, en horario de tarde y con poca ropa.
Análisis estadístico
Se utilizó el paquete estadístico SPSS 11.0. Se aplicó la estrategia de análisis por intención de tratar. La variable de resultado primaria fue la pérdida mínima del 5% del peso inicial y óptima del 10% a los 6 meses y al año. Las variables de resultados secundarias fueron cualquier pérdida de peso, pérdida absoluta (en kg), pérdida de peso porcentual, disminución absoluta del IMC, dejar de ser obeso y alcanzar el normopeso. Se realizó un análisis descriptivo con estadísticos de tendencia central y de dispersión para variables cuantitativas y frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas, un análisis bivariado mediante análisis de la varianza unilateral para variables cuantitativas y de la c2 para las variables cualitativas. Se aplicó una regresión logística para las variables incluidas en la hipótesis.
Resultados
El retrato sociocultural es el de mujer de edad media, casada, sin vida laboral activa y estudios primarios (tabla 1). Las medidas antropométricas iniciales se describen en la tabla 2. Se perdieron para el seguimiento 72 sujetos (43,6%); las causas se presentan en la tabla 3. Se diferencian los sujetos perdidos entre los que abandonan y los sujetos que fueron excluidos por un motivo de exclusión posterior a la inclusión en el estudio: 2 embarazos, un trasplante de córnea, un accidente de tráfico, derivación por IMC superior a 40 kg/m2 y 2 cuadros de depresión mayor. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar los casos perdidos con los finalizados.
El porcentaje de sujetos que cumple el objetivo mínimo (pérdida del 5% de su peso inicial) a los 6 meses en el grupo de intervención es del 37,9% (36 de 95 casos) (intervalo de confianza [IC] del 95%, 28,2-47,6) y en el grupo control es del 21,4% (15 de 70 casos; IC del 95%, 11,8-31). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p = 0,024). Al año mantienen la pérdida el 45,3% (43 de 95 casos; IC del 95%, 35-55) del grupo de intervención y el 24,3% (17 de 70 casos; IC del 95%, 14-34) del control (p = 0,006). El objetivo óptimo (pérdida del 10% del peso inicial) lo consiguen a los 6 meses en el grupo intervención un 11,6% (11 de 95 casos; IC del 95%, 5,2-17) y un 7,1% (5 de 70 casos; IC del 95%, 1,1-13,1) en el grupo control (p = 0,34). A los 12 meses el grupo de intervención consigue el objetivo óptimo en un 17,9% (17 de 95 casos; IC del 95%, 10,2-25,6) y el grupo control en un 12,9% (9 de 70 casos; IC del 95%, 5,1-20,7; p = 0,38).
En cuanto a pérdidas máximas, el grupo de intervención perdió 5,21 kg (IC del 95%, 4,24-6,17) y el grupo control perdió 3 kg (IC del 95%, 1,86-4,15; p = 0,004), lo que corresponde a un 5,92% (IC del 95%, 4,89-6,96) del peso inicial en el grupo de intervención y a un 3,55% (IC del 95%, 2,20-4,90) en el grupo control (p = 0,005). La pérdida final de peso se produce en el 74,7% (71 de 95 casos) de los participantes sometidos a intervención y en el 48,6% (34 de 70 casos) de sujetos del grupo control (p < 0,001). En la tabla 4 se exponen las pérdidas al final de seguimiento en los dos grupos. Las variables de dejar de ser obeso y alcanzar el normopeso no presentan diferencias significativas.
En el análisis multivariado, se observó una asociación entre la pérdida del 5% del peso y la intervención, el número de consultas a las que acude el sujeto y la diabetes (tabla 5).
Discusión
Casi el doble de los sujetos sometidos a la intervención consigue una pérdida significativa del 5% de su peso inicial en comparación con el grupo control. Este porcentaje de éxito puede abrir una línea de actuación desde la atención primaria sobre el problema del exceso de peso.
En los ensayos revisados en la bibliografía médica similares al del presente estudio se llega a conclusiones con sesgos coincidentes16. A causa de la gran colaboración que se precisa por parte del paciente17, no es posible eliminar la utilización de voluntarios. En cuanto a las pérdidas, éstas son muy elevadas en intervenciones prolongadas sobre cambios en el estilo de vida. En otro ensayo similar, pero con la utilización de dietas muy bajas en calorías, se presentó un porcentaje de pérdidas del 26%, pero se trabajaba sólo con sujetos con un IMC superior a 35 kg/m2 y con una muestra menor18. Si los participantes del estudio no están sanos, aumenta el cumplimiento del tratamiento y descienden las pérdidas19. En los ensayos con fármacos las tasas de abandono son del 33% en tratamiento con orlistat y del 43% en tratamiento con sibutramina20. Cuanto más amplio es el seguimiento, mayor es el porcentaje de pérdidas, como lo demuestra un programa de 36 meses en el que la tasa de abandonos final supone un 84,3%21. Debido a este efecto, el grupo control no pudo ser adecuadamente tratado como tal, por lo que se puede considerar al grupo control como sometido a una intervención menos intensiva. La mayoría de los estudios experimentales comparan la eficacia de dos tratamientos diferentes, y rara vez aparece un control nulo18,22,23. Así pues, es posible que la diferencia entre los 2 grupos sea más conservadora que la que se obtendría en la práctica clínica. Respecto al enmascaramiento, esta técnica no es posible12 en este tipo de terapia.
El éxito terapéutico obtenido se encuentra en la línea de la bibliografía médica consultada. La medida utilizada con mayor consenso es la disminución del 5% del peso inicial. En España, en un estudio similar, las tasas de éxito se registran en un 25% del grupo de intervención y en un 9% en el grupo control24. Una unidad de nutrición hospitalaria ha situado esta tasa en un 50%25. Un programa multicéntrico con un tamaño de muestra mucho mayor realizado en el Reino Unido ha conseguido que el 33% de sujetos tengan una pérdida del 5% del peso inicial26. En el metaanálisis del Preventive Services Task Force (PSTF)22, se presentan los dos ensayos considerados de mayor éxito hasta el momento. En el primero de ellos, se registra una diferencia de éxito del 30% entre grupos, y en el segundo estudio se observa una disminución del 7% del peso en el 38% de los sujetos del grupo de intervención.
Cuando los resultados se presentan como una pérdida absoluta de peso, también se acercan al éxito alcanzado por otros estudios. El PSTF ha referido pérdidas de 3,3-5,7 kg en el grupo de intervención, con diferencias respecto al grupo control de 2-3,3 kg22. Una revisión de 36 estudios con intervención conductual presenta diferencias en las pérdidas medias de 4,9 kg si se comparan métodos con o sin terapia conductual, y de 2,3 kg si se aumenta la intensidad del tratamiento27. Otro artículo, que aplica programas de educación sanitaria en diabéticos, marca diferencias medias de pérdida de peso entre grupos de 3 kg28.
En el porcentaje medio de pérdida de peso, nuestra intervención presenta pérdidas de peso similares a las observadas en otros estudios. Una revisión de ensayos clínicos refiere pérdidas medias del 8% del peso inicial a los 6 meses29,considerando dietas desde 1.000 a 1.500 calorías/día, aunque los resultados podrían diferir debido a un déficit calórico suplementario29.
En referencia a la disminución media del IMC, un estudio español llevado a cabo en enfermos crónicos ha comunicado un descenso de 0,8 kg/m2 con consejo higiénico-dietético y de 2,3 kg/m2 mediante la realización de dieta hipocalórica30. Un programa para amas de casa ha detectado una disminución media del IMC de 1,1 kg/m2 en el grupo de intervención frente a 0,7 kg/m2 en el grupo control31.
La falta de significación en la consecución del normopeso coincide en toda la bibliografía consultada24,18,19,31-34.
Tanto el hecho de que pertenecer al grupo de intervención, como que el número de consultas a las que se acude aumente la posibilidad de perder peso, reafirma que la intensidad y la duración de la intervención, así como la motivación del paciente, son determinantes para la consecución del éxito. La asociación de la diabetes con la dificultad para conseguir la disminución de peso se ha descrito en otras publicaciones35. Las diferencias en el metabolismo de los diabéticos con respecto al de un individuo sano hacen que este asunto merezca una investigación más exhaustiva.
Como recomendación práctica, tras la realización de este estudio, en el que se ha conseguido una eficacia mayor del 40% de éxito en el grupo de intervención, con una diferencia significativa de un 21% con respecto al grupo control, creemos que este tipo de tratamiento puede ser beneficioso para los pacientes con exceso de peso visitados en atención primaria.
Lo conocido sobre el tema
•La pérdida de un 5-10% del peso inicial mantenido supone un beneficio para la salud.
•El tratamiento del exceso de peso debe realizarse en atención primaria.
•El tratamiento consiste en dieta hipocalórica, prescripción de ejercicio físico, modificación de la conducta y educación sanitaria.
Qué aporta este estudio
•El abordaje del exceso de peso desde atención primaria puede ser eficaz.
•El porcentaje de éxito de un programa multifactorial intensivo alcanza el 40%.
•La probabilidad de éxito se duplica por cada consulta realizada por el médico.
Fuente de financiación: Este estudio ha recibido apoyo económico por parte de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria con la Ayuda a la realización a Tesis Doctorales 2005, la Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria mediante el Premio SAMFyC a Proyectos de Investigación y la Beca a proyectos de investigación de la Junta de Andalucía (078/2001). Ha sido presentado en el Congreso WONCA-EUROPE, París, octubre de 2007. No existe en este trabajo ningún posible conflicto de intereses.
Correspondencia: Dra. María José Luque Hernández. Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Málaga. Centro de Salud «El Palo».
Avda. Mar de Plata, 5, casa 5b. 18690 Almuñécar. Granada. España.
Correo electrónico: mjluqueh@hotmail.com
Manuscrito recibido el 18-6-2007.
Manuscrito aceptado para su publicación el 10-12-2007.
