Introducción
La puesta en marcha de las actividades incluidas en un programa de cirugía menor en una zona básica de salud no está exenta de polémica. Por un lado, la aplicación de la actual legislación en materia de salud la hace de obligado cumplimiento; es más, el Plan Andaluz de Salud y la Cartera de Servicios del Servicio Andaluz de Salud ofrecen esta actividad al ciudadano como algo propio de su centro de salud, indicando además que dicha estructura es la más adecuada para albergarla1. Por otro lado, es patente la desconfianza de ciertos especialistas hospitalarios y gestores sanitarios que aún consideran que debería realizarse en un medio hospitalario y con cargo al presupuesto del hospital2,3.
Existen múltiples argumentos a favor de la realización de la cirugía menor en atención primaria (AP)4. El simple hecho de descargar las consultas quirúrgicas hospitalarias de patologías banales permite dedicar un tiempo más adecuado a enfermedades de mayor complejidad técnica, más adecuadas para el tratamiento hospitalario, y reducir las listas de espera quirúrgicas. Si atendemos al beneficio del enfermo, es preciso señalar la mejor accesibilidad tanto para consultas diagnósticas como para la intervención en sí misma y, lo que cada vez es más importante, el escaso tiempo de demora entre el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico. Los costes de las intervenciones quirúrgicas en AP parecen ser también menores. Todo esto manteniendo buenos niveles de calidad medidos en correlación clinicopatológica y número de complicaciones de la cirugía5-8, con un grado de satisfacción del usuario excelente9,10.
En todos los estudios revisados acerca de la pequeña cirugía en atención primaria se insiste en lo económica que resulta comparada con la misma actividad en un hospital, pero en pocos se cuantifica este ahorro. La mayoría de los estudios de impacto económico son británicos11 y cuantifican este ahorro en un 30% del coste del proceso hospitalario cuando éste se realiza en AP. La Agence Nationale d'Acreditation et Evaluation en Santé, en su informe de 1997 sobre cirugía ambulatoria, recoge que la cirugía menor en AP usa escasos recursos y tiene pocas complicaciones12. En España los trabajos sobre el tema son escasos13,14. Es por ello que nos pareció necesario indagar si la eficiencia podría constituir una ventaja más para la implantación de la cirugía menor en AP.
Nuestro objetivo es cuantificar el gasto que ha supuesto la cirugía menor realizada en nuestra zona básica de salud y cuál habría sido éste si la hubiéramos derivado a otros lugares de atención sanitaria (una clínica privada, otro distrito de AP o un hospital del Servicio Andaluz de Salud). Sin embargo, esta fotografía no estaría completa si no consideráramos las complicaciones observadas y la correlación clinicopatológica de las lesiones intervenidas para tener una visión de conjunto de la calidad de nuestras intervenciones.
Material y métodos
Diseño
Estudio descriptivo, transversal retrospectivo.
Emplazamiento
La Zona Básica de Salud Río Nacimiento pertenece a la Agrupación Centro-Almería de la provincia de Almería. Está constituida básicamente por 7 médicos, un pediatra y 7 enfermeros que atienden a una población de 8.000 habitantes, de carácter rural. Nuestro centro, situado en la población de Abla, es limítrofe a la provincia de Granada, con un tiempo de llegada a nuestro hospital de referencia en Almería de una hora aproximadamente. En el centro de salud existe un quirófano básico donde se efectúan los procedimientos de cirugía menor. En dichas actividades participan actualmente un médico de familia, una enfermera, una auxiliar de enfermería y otro médico de familia en formación continuada. Se dedica media mañana del viernes empleando unas 3 h en 5-6 intervenciones. Los registros del estudio son los correspondientes a las intervenciones realizadas dentro del programa de cirugía menor (no incluye cirugía urgente).
Participantes
La población del estudio son todos aquellos usuarios atendidos en el programa de cirugía menor durante el año 2000, incluyendo todos los procesos intervenidos (84 pacientes y 95 procesos).
Mediciones principales
Las variables analizadas son: tipo de proceso y procedimiento quirúrgico, correlación clinicopatológica, complicaciones tempranas de la cirugía y coste por proceso.
La información se ha obtenido de los siguientes documentos:
1. Historias clínicas de AP.
2. Registros de cirugía menor del año 2000.
3. Hojas de anatomía patológica.
4. Facturación del material no fungible y fungible necesario durante el año 2000 para la realización de la cirugía menor (65.723 y 70.244 ptas., respectivamente: 135.967 ptas. u 817,18 euros).
5. Baremo de precios por intervención: a) baremo de compañías privadas de seguros médicos (Ibermutuamur y Salugesa)15,16, actualmente en uso en el Sanatorio Virgen del Mar de Almería. Por derechos de quirófano se facturan 4.000 ptas. por intervención. Los honorarios del cirujano por intervención del grupo 1 (la mayoría de los procedimientos en AP) son de 8.000 ptas. y 3.200 ptas. para el ayudante. Un procedimiento del grupo 3 habría contabilizado 40.000 ptas.; b) baremo del Distrito de Atención Primaria de Levante-Alto Almanzora. Factura por un proceso de cirugía menor realizada en AP: 8.498 ptas., y c) baremo de actividades quirúrgicas del Hospital La Inmaculada de Huércal-Overa: facturan a un asegurado de compañía privada 14.547 ptas. por proceso unitario de cirugía menor. A esta cantidad es necesario añadir 10.000 ptas. en concepto de derivación a especialista, paso obligado antes de llegar a quirófano. Por ello en este caso el precio por proceso sería de 24.547 ptas.
Para el tratamiento de datos y elaboración de gráficos se ha usado Excel integrado de Office 2000.
Resultados
Los sujetos intervenidos, en total 84, fueron 47 mujeres y 37 varones (de los que 11 fueron intervenidos en más de una ocasión). La edad de los pacientes oscila desde los 9 hasta los 93 años, con una moda de 55-65 años.
Fueron 95 los procesos intervenidos.
Se remitieron al Servicio de Anatomía Patológica de nuestro hospital de referencia 31 muestras (94% de los procedimientos susceptibles de análisis). Nuestra correlación clinicopatológica se ha situado en un 77,42% (tabla 1).
No se objetivaron complicaciones debidas a las intervenciones.
Los resultados económicos deben cuantificarse según 4 supuestos: a) centro de salud: el coste global de la actividad para el año 2000 ha sido de 817,18 euros; b) sanatorio privado: 8.803,63 euros; c) distrito de AP: 4.852,03 euros, y d) hospital del Servicio Andaluz de Salud: 14.015,39 euros (tabla 2).
El coste resultante ha sido 10 veces inferior al del sanatorio privado, 6 veces al de la facturación del distrito y 17 veces menor en relación con la factura del hospital (fig. 1).
Fig. 1 Relación del procedimiento quirúrgico o proceso intervenido (cuando la técnica es específica) con el precio por proceso y coste total según nivel de facturación
Discusión
Como sesgos del estudio hay que tener presente que las cuentas de resultados pueden no parecer completamente comparables entre sí. En el precio del proceso para una mutua no se incluye la consulta con el especialista, porque consideramos sólo el coste de la intervención que supuestamente hemos derivado desde AP, con un diagnóstico clínico ya establecido. Cuando derivamos para intervenir en un hospital del Servicio Andaluz de Salud (SAS), sí consideramos el gasto de primera visita con un especialista dermatólogo o cirujano, porque es paso obligado para llegar al quirófano.
También hay que tener en cuenta que no se ha incluido en los precios el estudio anatomopatológico de las muestras, pero no se ha hecho en ninguno de los supuestos, por lo que no afecta al objetivo del estudio.
En el caso de intervenciones en el centro de salud, es preciso añadir que las intervenciones han sido realizadas en la jornada habitual y en nuestras propias instalaciones. Por ello, sólo ha sido preciso computar en el apartado de gastos los ocasionados en equipamiento y material, teniendo en cuenta que el equipamiento no deberá reponerse en varios años. No hemos computado gastos de mantenimiento de quirófano.
La calidad de las intervenciones de cirugía menor, medida mediante la correlación clinicopatológica y el número de complicaciones, es similar a la referida en la bibliografía5-8, oscilando en torno al 75% de correlación.
En el trabajo de Llovera se compara el precio según se realice la intervención en un hospital o en un centro de AP, pero por un cirujano hospitalario que se desplaza para intervenir, no por personal del centro de salud13. Es de reseñar el estudio titulado «Impacto económico de la implantación de un programa de cirugía menor en atención primaria», de Tárraga López et al14, quienes analizan el grado de ahorro cuando se realiza en el ámbito privado y en el ámbito de un centro de salud; no obstante, no se compara el coste real del proceso con la facturación en otros niveles asistenciales de la red pública, algo que sí hacemos nosotros. Coincidimos, sin embargo, en la mayor eficiencia de la cirugía menor realizada en atención primaria.
Aunque el objeto de este estudio ha sido valorar el coste directo de un programa de cirugía menor con respecto a los sistemas tradicionales, públicos y privados, hay aspectos importantes como los gastos indirectos generados a los enfermos que sería preciso valorar para poder obtener una visión de conjunto de este problema.
En conclusión, la cirugía menor realizada en nuestra zona básica de salud por nuestro equipo es más coste-efectiva para el sistema que si se efectuara en un sanatorio privado, en otro distrito de AP o en un hospital del SAS. La calidad de los procesos realizados es buena tanto en correlación clinicopatológica como en el número de complicaciones.
Agradecimientos
Al personal de la ZBS Río Nacimiento que participa en el Programa de Cirugía Menor, así como al Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Torrecárdenas que siempre ha aceptado nuestros requerimientos con agrado y profesionalidad, aun cuando la cirugía menor no era una actividad asumida sistemáticamente por los centros de salud.
Correspondencia: José Javier Vaquero Martínez. Avda. Santos Mártires, 22. 04510 Abla (Almería). Correo electrónico: jjvaquero@larural.es
