Introducción
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tiene un largo período de latencia hasta que se presentan las primeras manifestaciones clínicas1, por lo que puede pasar desapercibida durante muchos años. Su diagnóstico precoz ha sido y es un objetivo de interés, porque permite que las personas infectadas por el VIH puedan beneficiarse de los tratamientos antirretrovirales2,3 y de la profilaxis de infecciones oportunistas y, mediante el consejo adecuado, reducir las conductas de riesgo4,5.
Los nuevos tratamientos antirretrovirales han mejorado notablemente el pronóstico de las personas infectadas, de forma que las que realizan estos tratamientos según las recomendaciones actuales6 rara vez desarrollan las manifestaciones clínicas del sida. A pesar de la disponibilidad de estos tratamientos en España desde 1997, todavía se produce un número apreciable de casos de sida7. Una de las causas es el diagnóstico tardío de la infección por el VIH, ya que las personas que no saben que están infectadas no pueden beneficiarse de los tratamientos.
En España la prueba del VIH se halla ampliamente disponible en el sistema sanitario8,9. La atención primaria, por ser el punto de contacto más frecuente de la población con los servicios de salud, tiene un importante papel en el diagnóstico de esta infección. Sin embargo, esto no garantiza el diagnóstico precoz de la infección por el VIH en toda la población5,10-12, ya que la falta de sospecha de la infección, los reparos de la población a solicitar la prueba y del médico a recomendarla son limitaciones importantes para avanzar en este objetivo.
Lo habitual es que la infección por el VIH se haya producido varios años antes de las primeras manifestaciones clínicas del sida1, por lo que los diagnósticos de sida en personas que no conocían su situación de infectadas por el VIH pueden considerarse un indicador de fracaso en el diagnóstico precoz de la infección. Este estudio tiene por objeto identificar la proporción de casos de sida que no conocían su infección por el VIH hasta que desarrollaron sida, y qué factores se asocian a esta situación en España en la era de los nuevos tratamientos antirretrovirales.
Material y métodos
Fuente de información
En España, desde el comienzo de la epidemia, existe un sistema estatal de notificación de casos de sida, en el que participan todas las comunidades autónomas utilizando una misma definición de caso y criterios homogéneos. Según la definición vigente en Europa13, para el diagnóstico de sida se requieren dos condiciones: diagnóstico de la infección por el VIH y presencia de alguna de las enfermedades indicativas de sida. Estas enfermedades incluyen infecciones oportunistas, como la neumonía por Pneumocystis carinii y la tuberculosis, algunos cánceres, el síndrome caquéctico y la encefalopatía por el VIH. Todas ellas, por su gravedad, son atendidas habitualmente en el medio hospitalario, siendo muy improbable que pasen desapercibidas.
Criterios de inclusión y variables
De todos los casos de sida notificados en España hasta el 30 de junio de 2000 en personas mayores de 14 años, se seleccionaron los que habían sido diagnosticados entre enero de 1997 y diciembre de 1999. En la notificación de cada caso de sida se recogen el mes y año del diagnóstico de sida y de la primera prueba de VIH con resultado positivo. El grado de cumplimentación de esta última fecha varía de unas comunidades a otras, y para reducir el posible sesgo se excluyeron del análisis las 3 comunidades que tenían esta variable incompleta en más de un 10% de casos de sida. Entre todas las comunidades autónomas restantes se contabilizaron 7.212 casos de sida durante el período de estudio, y de ellos hubo que excluir 302 casos (4,2%) por tener incompleta la fecha de primer diagnóstico de la infección por el VIH.
A efectos de este estudio, se consideró que el paciente no conocía su infección por el VIH hasta que desarrolló el sida, cuando ambos diagnósticos se habían realizado en el mismo mes de calendario o con un mes de diferencia. Se utilizó este criterio por considerar que un mes es el tiempo medio necesario para realizar los procedimientos diagnósticos de la correspondiente enfermedad indicativa y concluir el diagnóstico de sida.
En el análisis se incluyeron las siguientes variables que se obtuvieron a partir de la notificación de los casos de sida: sexo, edad, categoría de transmisión del VIH, antecedentes de ingreso en prisión, provincia de residencia y país de origen. Se consideraron cuatro categorías de transmisión del VIH excluyentes, que se elaboraron a partir de las exposiciones de riesgo referidas por cada paciente priorizadas según el siguiente orden: usuarios de drogas por vía patenteral, varones homo/bisexuales, transmisión heterosexual y otro riesgo o no especificado. Respecto a los antecedentes de ingreso en prisión se distinguieron los casos de sida que se diagnosticaron en prisión, los que diagnosticándose fuera de prisión refirieron estancias previas y el resto. Los casos se repartieron en dos categorías según la provincia de residencia, dependiendo de si la tasa provincial de sida acumulada desde el principio de la epidemia era mayor o menor que la tasa de España. Los pacientes cuyo país de origen era distinto de España se repartieron en dos categorías: los originarios de países desarrollados, donde se incluyó Europa occidental, Canadá, Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda y Japón, y los originarios de países en desarrollo, incluyéndose aquí todos los países restantes.
Análisis
Se cuantificó la proporción de casos de sida que desconocían su infección por el VIH con anterioridad al desarrollo de sida y se comparó en función de las variables antes mencionadas. En las comparaciones de proporciones se utilizaron la prueba de ji-cuadrado y la prueba exacta de Fisher. Con el fin de identificar el efecto independiente de cada variable se realizó un análisis de regresión logística múltiple. La asociación entre variables se cuantificó mediante las odds ratio ajustadas y sus intervalos de confianza del 95%.
Resultados
En el análisis se incluyeron los 6.910 casos de sida diagnosticados entre 1997 y 1999 que tenían completas las fechas de diagnóstico de la infección por VIH y del sida. De ellos, 4.096 (59%) eran usuarios de drogas por vía patenteral, 795 (12%) eran varones homo/bisexuales y 1.461 (21%), casos atribuibles a transmisión heterosexual del VIH. En 474 casos (6,9%) se notificó el diagnóstico de sida desde una prisión y otros 1.249 (18%) refirieron estancias previas en la cárcel. Un 3,9% de los casos (n = 274) refirió ser originario de fuera de España, la mitad de ellos de países en desarrollo.
La mediana de tiempo entre los diagnósticos de VIH y de sida fue de 33 meses, con un rango de 0-196 meses. Un total de 2.441 casos (35%) tuvó el primer resultado positivo de VIH en el mismo mes o en el anterior al diagnóstico de sida. La proporción de casos de sida que desconocía su infección por el VIH hasta el mes anterior al diagnóstico de sida fue superior en los varones, en mayores de 44 años (64,4%), en casos de transmisión sexual (54,2% en homo/bisexuales y 59,2% en heterosexuales) y originarios de países distintos de España (60,2%). Por el contrario, los casos que estaban en prisión y los que habían estado con anterioridad conocían su infección por el VIH antes de desarrollar el sida en una proporción mucho mayor que el resto (tabla 1).
Cabe destacar que de los 2.421 pacientes que desconocían su infección por el VIH antes del diagnóstico de sida, más de dos tercios (68,7%) no habían consumido drogas por vía parenteral y la gran mayoría (86,9%) no tenía antecedentes de ingreso en prisión.
En el análisis multivariante, todas las variables consideradas mostraron capacidad predictiva independiente. El desconocimiento de la propia infección por el VIH con anterioridad al desarrollo de sida se asoció de forma independiente a sexo masculino; edades menores de 25 o mayores de 34 años; haber contraído la infección por transmisión sexual frente a los usuarios de drogas por vía parenteral; ser originario de fuera de España, tanto de países desarrollados como de países en desarrollo, y residir en las provincias con menores tasas de incidencia de sida (tabla 2). Los casos que estaban en prisión o que tenían antecedentes de ingreso previo tuvieron diagnóstico de VIH coincidiendo con el de sida con una frecuencia mucho menor que el resto (tabla 2). No se encontró ninguna interacción significativa entre las variables.
Discusión
Aproximadamente un tercio de los casos de sida que se diagnosticaron en España entre 1997 y 1999 no conocían hasta entonces que se hallaban infectados por el VIH. En estos pacientes se puede considerar que el diagnóstico de VIH ha sido muy tardío, ya que según el período de incubación descrito en personas no tratadas habrían permanecido en promedio unos 10 años siendo portadores de la infección y sin haber sido diagnosticados1. Además, el diagnóstico del VIH no se realizó hasta que presentaron las manifestaciones clínicas graves que definen el sida. Esto pone de manifiesto que en España puede haber un número importante de personas infectadas por el VIH que todavía no se han diagnosticado. Estas personas pueden estar transmitiendo la infección sin saberlo, y además no están beneficiándose de los nuevos tratamientos, lo que podría reportarles un mejor pronóstico2,3.
Las mujeres presentaron una menor frecuencia de diagnósticos de VIH tardíos que los varones, incluso después de ajustar por otras variables. Esto puede deberse a la oferta generalizada de la prueba de VIH con motivo del embarazo14, a que las mujeres contactan más frecuentemente con los servicios sanitarios que los varones y al mayor control médico al que están sometidas las mujeres que son pareja estable de un varón VIH positivo conocido. El diagnóstico tardío fue menos frecuente a los 25-34 años, reflejando probablemente una mayor percepción de riesgo entre las personas de este grupo de edad10,11. Por el contrario, el diagnóstico tardío aumentó progresivamente en los grupos de mayor edad, en los que el grado de sospecha de la infección por VIH es menor, tanto para el paciente como para el médico.
Los usuarios de drogas por vía parenteral, posiblemente por tener una mayor percepción de riesgo, son la categoría de transmisión que presenta menor proporción de diagnósticos de VIH tardíos10,11. A pesar de ello, todavía un 18,5% de los casos de sida de esta categoría de transmisión no había sido diagnosticado de su infección con anterioridad. En consecuencia, la exploración de los antecedentes de consumo de drogas por vía parenteral debe potenciarse en la práctica clínica por las repercusiones que puede tener en la salud. Más de la mitad de los diagnósticos de sida en varones homo/bisexuales y en personas con riesgo heterosexual se realizaron en personas que desconocían su infección por el VIH. No hay que olvidar que estas personas pueden no presentar ninguna característica o síntoma que suscite la sospecha, e incluso en ocasiones ellas mismas no son conscientes de las situaciones de riesgo a que se han sometido.
La estancia en prisión actual o previa es el factor más fuertemente asociado al diagnóstico precoz del VIH, incluso después de ajustar por otras variables. En las prisiones españolas se ofrece la prueba de VIH voluntaria a todas las personas al ingreso y anualmente durante su estancia15. De la misma forma, se proporciona el tratamiento antirretroviral y las profilaxis a todas las personas infectadas por el VIH en función de las recomendaciones en vigor6. En personas en situaciones de adicción a drogas, delincuencia, marginalidad o desarraigo social, cuyo contacto con el sistema sanitario es errático, el ingreso en prisión supone una oportunidad de contacto con el sistema sanitario y de atención a sus problemas de salud.
Los casos de sida de personas originarias de otros países desconocían su infección por el VIH con una frecuencia mucho mayor que los españoles. Sin embargo, no se detectaron diferencias entre los procedentes de países desarrollados y los de países en desarrollo. Probablemente factores como el desarraigo, el idioma y la menor frecuentación de los servicios sanitarios son los que justifiquen estos hallazgos11.
Tras ajustar por otras variables, el diagnóstico tardío de VIH se ha asociado a residir en las provincias menos afectadas por el sida, lo que puede explicarse por una menor percepción de riesgo de su población, y por los posibles obstáculos de índole cultural y social para realizarse la prueba en el medio rural y en las ciudades pequeñas.
El presente estudio puede estar sujeto a algunas limitaciones. La fuente de información utilizada tiene una buena representatividad de España y el nivel de subnotificación se estima por debajo del 15%. Es improbable que las 3 comunidades autónomas que se excluyeron en el análisis difieran mucho respecto a estos resultados. El porcentaje de casos con fechas incompletas fue pequeño (4,2%). No obstante, se repitió el análisis asumiendo que en los casos en que faltaba la fecha del primer resultado positivo de VIH éste habría sido anterior al diagnóstico de sida, obteniéndose un porcentaje de diagnósticos simultáneos muy similar (33,5%) y los resultados del análisis multivariante no cambiaron. Por último, no se debe olvidar que todos los pacientes analizados eran casos de sida y los resultados deben interpretarse bajo esta óptica. En cualquier caso, el estudio de las infecciones por VIH no diagnosticadas presenta enormes dificultades, a las que se suman los importantes sesgos de participación en los estudios relacionados con el VIH, por lo que no es fácil encontrar abordajes alternativos a este tema.
Los resultados demuestran deficiencias importantes en el diagnóstico precoz de la infección por el VIH, especialmente en algunos grupos de población en los que el grado de sospecha personal y clínica es menor. Esta situación constituye una limitación importante para conseguir mejores resultados en la prevención y en el impacto de los tratamientos antirretrovirales, a pesar de la eficacia demostrada de ambas medidas2.
Desde el punto de vista clínico, la prueba del VIH es un procedimiento diagnóstico más, similar a cualquier otra determinación de laboratorio que puede solicitarse desde atención primaria. Sin embargo, esta prueba todavía presenta unas connotaciones culturales especiales. Por una parte, la sospecha de la infección por VIH es muy baja en las personas no clasificadas en los llamados «grupos de riesgo», a pesar de que puedan haber tenido prácticas de riesgo. Por otra parte, en amplios sectores de la población existen reparos a solicitar la prueba y entre algunos médicos a recomendarla. Todo ello contribuye a la persistencia de numerosas infecciones por el VIH no diagnosticadas. La solución radica en promover una actitud de normalidad ante la prueba del VIH en la población y en los profesionales sanitarios16, incorporándola de forma mucho más amplia entre los procedimientos diagnósticos habituales, todo ello dentro del máximo respeto a la intimidad y a la libre decisión de los pacientes.
Correspondencia: Jesús Castilla. Centro Nacional de Epidemiología. C/ Sinesio Delgado, 6. 28029 Madrid. Correo electrónico: jcastill@isciii.es Manuscrito aceptado para su publicación el 18-VII-01.
