Introducción
El ambiente psicosocial desfavorable en el trabajo se está convirtiendo en algo muy común en las formas de vida laboral modernas, y está bien documentada la relación entre el estrés laboral y diversos tipos de enfermedad1-3. El estrés laboral afecta fundamentalmente a profesionales asistenciales como la sanitaria4 y en términos de esfuerzo-recompensa ha demostrado ser un claro predictor de una salud subjetiva y un funcionalismo disminuidos5, así como de enfermedades cardiovasculares y psiquiátricas6. Un método de medida del estrés laboral ampliamente validado es el basado en el modelo «desequilibrio esfuerzo-recompensa» (en ingles, effort-reward imbalance [ERI])7.
La evaluación de la salud desde la perspectiva del paciente (calidad de vida relacionada con la salud [CVRS]) es de central interés para los servicios sanitarios. Durante las últimas décadas se ha desarrollado una amplia variedad de medidas de la CVRS que determinan el bienestar y el funcionalismo. Mientras las medidas genéricas permiten realizar comparaciones entre la población general y diferentes grupos de pacientes, las medidas específicas se refieren a aspectos importantes de los enfermos en relación con distintas enfermedades. Un compromiso prometedor lo representan las herramientas que abarcan tanto aspectos genéricos como específicos de enfermedad8.
El Perfil de Calidad de Vida en Enfermos Crónicos (PECVEC), versión española del Profile of quality of Life in the Chronically ill (PLC)9, es un instrumento autocumplimentable de medida de la CVRS que incluye un módulo invariable genérico y módulos variables específicos de enfermedad (p. ej., para hipertensión). Incluye escalas sobre bienestar y funcionalismo físico, psicológico y social. Aunque fue diseñado inicialmente para evaluar la calidad de vida en pacientes crónicos, la medida se considera un instrumento útil para investigar la CVRS en individuos sanos, esto es, para su uso en estudios poblacionales.
Dada la relación documentada entre salud subjetiva y funcionalismo disminuidos y estrés laboral, el objetivo del presente estudio es probar, en una muestra de trabajadores de atención primaria, la validez de construcción del cuestionario PECVEC en asociación con el estrés laboral. Un segundo objetivo es analizar las propiedades psicométricas más importantes del cuestionario (fiabilidad, validez factorial exploratoria/confirmatoria y convergente/divergente) y su aplicabilidad en nuestro medio laboral (características de las escalas, porcentaje de respuesta).
Métodos
Individuos
Estudio descriptivo de corte transversal para investigar la relación entre el estrés laboral y la calidad de vida de los profesionales sanitarios de atención primaria del Área Sanitaria IV de Asturias, como criterio de validez metodológica. Los recursos humanos sanitarios de esta área en el período de estudio eran 421 profesionales (médicos y personal de enfermería de ambos sexos) repartidos en 18 centros de salud.
Tras el correspondiente permiso de la Gerencia, se envió a todos los sanitarios del área una carta explicativa del estudio, junto con los cuestionarios de medida del estrés laboral y la CVRS. Los coordinadores médicos y de enfermería actuaron como responsables en cada centro para recoger y devolver los cuestionarios una vez cumplimentados. La medición se realizó mediante la aplicación autocumplimentada de los cuestionarios.
Respondieron 233 profesionales sanitarios (161 mujeres y 72 varones), un 55% de la totalidad de los recursos humanos del área. La muestra fue representativa de la población total de sanitarios del área según el grupo de edad, el sexo y el tipo de trabajo.
Métodos de medida
Calidad de vida relacionada con la salud
La estructura de PECVEC deriva de los siguientes supuestos: a) la relación con la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud de 1946 que incluye 3 dimensiones de CVRS: física, emocional y social, y b) desde un punto de vista sociológico y psicosocial, la CVRS se experimenta como el bienestar y la capacidad de actuación para participar en un medio significativo. Consta de 7 escalas que incluyen las 6 dimensiones de la calidad de vida citadas en la tabla 19. La escala Bienestar físico está definida por la carga sintomática específica de la enfermedad diana y, por eso, esta medida no se ha incluido es la presente muestra general de trabajadores activos. Las restantes 6 escalas constituyen el módulo genérico central del PECVEC. Los ítems tienen un escalamiento tipo Likert de 5 puntos y las puntuaciones finales de cada escala resultan de la media de los respectivos ítems. Fue desarrollado en lengua alemana y aplicado en diversos ensayos clínicos y estudios observacionales con grupos de enfermos9-12. Su adaptación al español, su comprobación estadística y su equivalencia transcultural han sido documentadas13,14.
Estrés laboral
Cuestionario «Desequilibrio Esfuerzo-Recompensa» (DER), versión española del cuestionario Effort-Reward Imbalance (ERI). El cuestionario consta de 17 ítems (o componente extrínseco del modelo) con escalamiento tipo Likert, agrupados en 2 escalas, y registra información sobre la apreciación del trabajador acerca de su situación laboral en lo referente a: «esfuerzo extrínseco/effort» (6 ítems, intervalo 6-30) y «recompensa profesional/reward» (11 ítems, intervalo 11-55). Conforme a los supuestos teóricos de que un desequilibrio esfuerzo-recompensa resulta crítico para la salud, se calcula una ratio de ambas escalas. Adicionalmente, el componente intrínseco del modelo consta de 6 ítems y mide el grado de implicación vivido por el trabajador en su puesto de trabajo. Esta dimensión representa un factor latente único denominado «sobreimplicación». La creciente importancia internacional de este modelo ha hecho que el cuestionario DER haya sido adaptado al castellano por nuestro grupo, y su fiabilidad y validez, confirmadas en diversos estudios15-18.
Análisis estadístico
Para evaluar la aplicabilidad del PECVEC en una población no seleccionada se determinaron diversos parámetros escalares (porcentaje de respuesta, intervalo observado, efecto «techo» y «suelo», valores medios y desviaciones estándar). La fiabilidad escalar fue comprobada mediante la correlación corregida ítem-total (rtc) y el alfa de Cronbach como medida de la consistencia interna. Se consideraron satisfactorios los valores de rtc > 0,4 y de α de Cronbach > 0,719.
La validez del PECVEC se investigó desde distintos puntos de vista:
1. Como expresión de la validez de construcción, se esperaban correlaciones estadísticamente significativas entre las puntuaciones escalares del PECVEC y la ratio esfuerzo-recompensa, después de ajustar las variables de confusión más importantes.
2. La estructura factorial se comprobó mediante un análisis factorial confirmatorio (AFC). Debido al relativo pequeño número de sujetos investigados, se seleccionó como procedimiento estimativo el ajuste por mínimos cuadrados. El ajuste del modelo se evaluó mediante el cálculo estandarizado del RMR, AGFI, NFI y RFI. Los valores de RMR < 0,06 y de AGFI, NFI y RFI > 0,90 se consideran satisfactorios20.
3. Las asociaciones de las escalas del PECVEC entre sí deberían ser más altas (validez convergente) que las existentes entre las escalas del PECVEC y las medidas del estrés laboral (validez divergente). Este aspecto de la validez se evaluó mediante el análisis factorial exploratorio (análisis de los componentes principales, extracción de factores con Eigenvalues > 1, rotación Varimax).
Finalmente, se reproducen los resultados del análisis de comprobación estadística (MANOVA). Todos los análisis se realizaron con los programas SPSS versión 12.0 y AMOS versión 4.0.
Resultados
De los 421 profesionales sanitarios del área, cumplimentaron la encuesta de estrés/calidad de vida 233 (55,19%). Se eliminaron 4 casos por entregar el cuestionario con más del 50% de los ítems sin responder. El 52% de los profesionales eran médicos y el 48%, personal de enfermería; la media de edad fue de 45 años (intervalo, 22-67 años). Todos tenían estudios universitarios, eran trabajadores no manuales y el 69,1% era mujer.
Parámetros escalares
En la tabla 2 se muestran diversos parámetros de las escalas del PECVEC. Para todas las escalas, el porcentaje de ítems no respondidos fue bajo (< 3%). No se observaron efectos «suelo» y sólo hubo pequeños efectos «techo». Los valores medios de las escalas oscilaron entre 1,98 y 2,87 (intervalo posible, 0 a 4).
Fiabilidad de las escalas
El coeficiente α de Cronbach y los coeficientes de correlación ítem-total corregidos superaron el umbral definido de α = 0,7 y rtc = 0,4 para todas las escalas del PECVEC (tabla 1). La fiabilidad del cuestionario DER osciló entre 0,74-0,85 (datos no mostrados en detalle).
Validez de construcción
Los coeficientes de correlación (r de Pearson) entre la ratio esfuerzo-recompensa y las escalas del PECVEC indican una relación inversa entre estrés laboral en términos de esfuerzo-recompensa y CVRS. La relación se mantiene después de ajustar las variables mayores (tabla 3).
Validez factorial
La hipótesis de validez factorial se encuentra confirmada por los resultados del AFC. Todos los índices de ajuste superaron los umbrales exigidos (tabla 4). Todos los factores de carga están por encima de λ = 0,44 (datos no mostrados en detalle). Las correlaciones entre factores latentes de primer orden oscilaron entre 0,57 y 0,92.
Validez convergente y divergente
El análisis factorial exploratorio (AFE) muestra una solución de 2 factores (tabla 5). Todas las escalas del PECVEC se cargan en el primer factor, mientras que las medidas del estrés laboral se cargan en el segundo factor.
Análisis de comprobación estadística
En la tabla 6 se muestran las puntuaciones medias de las escalas del PECVEC según el grupo de edad, el sexo y el tipo de contrato laboral. Los varones en comparación con las mujeres y los empleados fijos en comparación con los eventuales mostraron, significativamente, mejor capacidad física y ánimo positivo.
Discusión
Con el presente trabajo se han podido replicar en nuestro medio laboral los componentes del modelo teórico del PECVEC y validar todas las escalas del instrumento. Asimismo, se ha implementado la comprobación estadística de la versión adaptada del modelo DER, de medida del estrés laboral. En la aceptabilidad y comprensibilidad de ambos cuestionarios no se observaron porcentajes altos de ítems no respondidos o diferencias significativas según la edad o el estrato laboral.
Complementado en estudios previos, el presente trabajo establece que las versiones españolas finalmente adaptadas de ambos cuestionarios tienen fiabilidad y validez.
El PECVEC es un instrumento genérico de medida global de la CVRS sobre la base de un perfil que ofrece la posibilidad de sumarle módulos específicos de enfermedad. Así, en contraste con la mayoría de herramientas genéricas o específicas de enfermedad, el PECVEC permite realizar comparaciones entre diferentes condiciones o diagnósticos, así como dentro de un mismo grupo.
En la presente muestra de trabajadores, el porcentaje de respuesta a los ítems del PECVEC fue alto, y las características de la distribución de las puntuaciones escalares indican una muy buena evaluación de la CVRS. Pero más importante para nuestro trabajo era la comprobación de aspectos novedosos en la investigación de la validez del cuestionario, como la validez de construcción y la validez factorial confirmatoria. La demostración de una clara relación inversa entre estrés laboral en términos de esfuerzo-recompensa y CVRS, medida según el método PECVEC, señala la validez de construcción de éste. Esta relación inversa entre constructos se mantuvo incluso cuando se controlaron estadísticamente las variables de confusión más importantes. Estos resultados son coherentes con lo que cabía esperar y están en consonancia con otros previos5.
Por otro lado, los resultados del análisis factorial exploratorio y confirmatorio indican una elevada validez factorial, convergente y divergente, del PECVEC. Los pesos factoriales han sido suficientemente elevados para cada modelo y las soluciones factoriales se cargan de forma separada, lo que indica su independencia. Asimismo, los índices de bondad de ajuste del modelo PECVEC superan los umbrales exigidos en estos casos. La validez factorial del modelo DER alcanzada en este estudio ha sido comunicada previamente18.
Los análisis de comprobación estadística o de validez relacionada con grupos mostraron mejor CVRS entre los trabajadores fijos que entre los precarios o eventuales, como era coherente esperar. La mejor CVRS de los varones frente a las mujeres se corresponde con resultados previos13 (para la versión original9,21) y es un hecho de sobra conocido en la investigación sobre indicadores de salud subjetiva22. Es sabido que las mujeres tienen una mayor sensibilidad corporal que los hombres y cabe, pues, asumir, de manera convincente, que la vida psíquica de la mujer está más fundida con su cuerpo que la del varón23. Esta relativa hiperestesia de las sensaciones orgánicas de la mujer conlleva que su cuerpo exista para ella más que para el varón el suyo, hecho que puede explicar las diferencias documentadas. Ahora bien, las puntuaciones ligeramente más elevadas en las dimensiones sociales en las mujeres frente a los varones indican un cambio de patrón cuando las mujeres están incorporadas al mundo laboral. En estudios previos con médicos de ambos sexos se han observado cambios similares24. Este hecho no se observa en las investigaciones sobre la población general, lo que denota la importancia de las características educacionales, laborales y sociales de la mujer trabajadora en nuestra sociedad.
Por otro lado, y en contraste con estudios previos, las puntuaciones escalares del PECVEC no variaron con la edad en la presente muestra. Sin embargo, estos hallazgos no desafían la validez del instrumento. El grupo en estudio fue obtenido de una población trabajadora en empleos de alta demanda, por lo que es muy probable que no presenten limitaciones funcionales relacionadas con la edad.
Algunos estudios clínicos previos habían confirmado la validez de criterio, la fiabilidad test-retest y la sensibilidad al cambio del PECVEC9,25-27. Así, todas estas pruebas científicas demuestran que los métodos seguidos en las fases previas de adaptación transcultural han producido una versión castellana del cuestionario PECVEC válida y equivalente a la versión original. Este hecho es esencial para permitir futuros estudios nacionales, así como estudios comparativos internacionales. Similares conclusiones son válidas para el cuestionario adaptado DER.
Ahora bien, nuestro estudio presenta limitaciones importantes, tales como el diseño transversal y la ausencia de datos objetivos sobre los problemas de salud de los participantes. Estas circunstancias hacen que no podamos afirmar que haya siempre una relación inversa entre estrés laboral y la calidad de vida en nuestro medio laboral, por lo que nuestra conclusión en este sentido queda limitada exclusivamente a un ámbito metodológico, como expresión de validez de construcción del modelo PECVEC. Ahora bien, los datos mostrados señalan con fuerza tal posibilidad y, dado que las herramientas de medida de ambos conceptos han demostrado suficiente validez y fiabilidad, el objetivo de probar que un mayor grado de estrés laboral se corresponde siempre un deterioro de la CVRS en todas o en determinadas dimensiones queda planteado nítidamente para futuras investigaciones.
En resumen, las pruebas de validez y fiabilidad mostradas en el presente estudio permiten recomendar la aplicación del modelo PECVEC para la evaluación de la CVRS, tanto en muestras clínicas como en estudios poblacionales.
Esquema general del estudio
Estudio transversal sobre una muestra de 233 profesionales sanitarios de atención primaria de Oviedo. La recogida de datos es retrospectiva e incluye una valoración de la calidad de vida relacionada con la salud y del estrés laboral, en términos de esfuerzo-recompensa.
Lo conocido sobre el tema
* El estrés laboral afecta fundamentalmente a profesionales asistenciales como los sanitarios y en términos de esfuerzo-recompensa ha demostrado ser un claro predictor de salud subjetiva y funcionalismo disminuidos.
* El cuestionario PECVEC de medida del bienestar y el funcionalismo no tenía demostrada su validez factorial confirmatoria ni de construcción en asociación con el estrés laboral en profesionales sanitarios.
Qué aporta este estudio
* El estudio confirma la validez de construcción del PECVEC comprobando la relación inversa entre las dimensiones de calidad de vida y las de estrés laboral.
* El análisis de la consistencia interna y el factorial exploratorio y confirmatorio demostraron la alta fiabilidad, la validez factorial y la validez convergente y divergente del PECVEC.
* El cuestionario PECVEC ha demostrado tener adecuadas propiedades psicométricas para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en personas sanas.
Correspondencia: Dr. J.A. Fernández-López.
Centro de Salud de Riosa. SESPA. 33160 Asturias. España
Correo electrónico: juanantonio.fernandez@sespa.princast.es
Manuscrito recibido 27-9-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 19-2-2007.
