Analizar el estado nutricional de pacientes mayores de 65 años incluidos en el programa de atención domiciliaria (PAD).
DiseñoEstudio observacional transversal.
EmplazamientoTres centros de salud.
ParticipantesUn total de 218 pacientes del PAD.
MétodoSe aplicó el cuestionario Mini Nutritional Assessment (MNA). Se recogieron 57 variables: sociodemográficas, antropométricas, de dependencia, estados anímico y cognitivo y parámetros analíticos. Se analizaron asociaciones mediante la aplicación de la Chi-cuadrado y análisis de varianza. Se consideró un nivel de significación para p<0,05.
ResultadosLa edad media fue de 83,9 años (DT=7,4); el 34,9% estaban institucionalizados y el 80,7% eran mujeres. El 21,2% de los pacientes presentaban malnutrición y el 40,1%, riesgo de la misma. Se estableció asociación significativa entre peor estado nutricional y mayor edad, menor IMC, mayor dependencia en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y mayor deterioro cognitivo. Las menores cifras medias de hemoglobina, albúmina y hierro también se asociaron a desnutrición y riesgo de la misma.
ConclusionesMás de la mitad de los pacientes del PAD presentan desnutrición o riesgo de la misma, y en una proporción elevada, alteración en parámetros analíticos susceptibles de ser corregidos. La alteración cognitiva y dependencia funcional están relacionadas con la desnutrición, por lo que los pacientes con estas características deberían recibir una mayor atención desde el punto de vista nutricional.
To analyse the nutritional status of patients older than 65 years included in the home care program (PAD).
DesignCroos-sectional study.
Emplacement3 urban health centers.
Participants218 patients in the PAD.
MethodMini Nutritional Assessment questionnaire (MNA) was applied. Sociodemographic, anthropometric, dependency, emotional and cognitive status and analytical parameters: 57 variables were collected. Possible associations were analysed by applying the chi square and variance analysis. The level of significance was considered to be P<.05 was considered.
ResultsThe mean age was 83.9 years (SD=7.4); 34.9% were institutionalized and 80.7% were women; 21.2% of patients were malnourished and 40.1% were at risk of it. A significant association was established between poorer nutritional status and older age, lower BMI, greater dependence on basic and instrumental activities of daily living and greater cognitive impairment. The lowest mean hemoglobin, albumin, and iron levels were also associated with malnutrition and risk of malnutrition.
ConclusionsMore than half of PAD patients are malnourished or at risk for it, and a high proportion of them some laboratory abnormality susceptible to be corrected. Most cognitive impairment and functional dependence are closely related to malnutrition; so patients with these characteristics should receive more attention from the nutritional point of view.
El progresivo envejecimiento de la población en los países desarrollados está convirtiendo todo lo relacionado con la atención sanitaria a la población mayor en un hecho trascendente. Todas las medidas que tiendan a mantener a las personas mayores en su domicilio, en las mejores condiciones posibles, tienen una importante repercusión en la calidad de vida de las mismas, así como en la optimización de los recursos sanitarios1,2. Dentro de la evaluación global de los pacientes ancianos, es importante determinar el estado nutricional, ya que está estrechamente relacionado con la recuperación y el curso de enfermedades agudas y crónicas3. A pesar de esto, es habitual que la valoración nutricional sea obviada por el personal sanitario, probablemente por ser un aspecto complejo de evaluar, sobre todo en el ámbito de la atención primaria.
La prevalencia de malnutrición varía mucho en función de los criterios diagnósticos utilizados y del medio donde se ha realizado el estudio4. Una revisión sistemática de estudios poblacionales realizados en nuestro país en 20115, que consideró 47 estudios y 43.235 ancianos, evidenció una prevalencia de desnutrición de alrededor del 6,9% (IC 95%: 0-16,6) en ancianos de la comunidad, del 24,6% (IC 95%: 5,2-50) en ancianos hospitalizados y del 20,8% (IC 95%: 6-62) en institucionalizados.
Aunque existen distintos métodos de valoración del estado nutricional (encuesta nutricional, exploración física dirigida, medición de parámetros antropométricos y analíticos, etc.)6, la forma más factible en el ámbito de atención primaria es utilizar alguno de los cuestionarios de cribado diseñados al efecto, para posteriormente, si hay sospecha de algún tipo de alteración nutricional, realizar un estudio más pormenorizado. Los cuestionarios más utilizados son el Nutritional Screening Initiative (NSI)7y el Mini Nutritional Assessment (MNA)8. Mientras que el NSI se ha utilizado más en ancianos sanos, el MNA se ha mostrado más indicado en ancianos institucionalizados o frágiles9,10. El MNA, además de tener una sensibilidad y especificidad elevadas11 (del 96 y 98% respectivamente), tiene un valor pronóstico y predictivo de morbimortalidad y sirve para actuar sobre los factores de riesgo y monitorizar el seguimiento4.
Salvá et al.12 realizaron una adaptación al castellano con ligeras modificaciones y posteriormente se verificó la buena reproductibilidad del mismo13. La versión en castellano identifica correctamente como desnutrido o en riesgo de estarlo al 85% de los pacientes hospitalizados analizados14.
El presente trabajo pretende valorar el estado nutricional de los pacientes ancianos incluidos en el programa de atención domiciliaria utilizando el MNA, y analizar los parámetros antropométricos, sociodemográficos, bioquímicos y el grado de deterioro cognitivo, estado de ánimo y capacidad funcional en relación con dicho estado.
Material y métodoDe la población incluida en el programa de atención domiciliaria de 3 centros de salud (CS) urbanos de Córdoba (CS Lucano, CS Azahara y CS Santa Rosa) (N=455 pacientes), se calculó una muestra representativa por muestreo aleatorio estratificado por tipo de residencia (domicilio vs. centro residencial) de n= 210 pacientes (nivel de confianza del 95% y precisión del ±4%), para una proporción esperada de malnutrición del 20%. Se incrementó el tamaño muestral un 4% previendo posibles pérdidas o negativas a participar en el estudio (n=218).
Criterios de inclusión- -
Pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria, que residan en domicilio particular o en una institución.
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Posibilidad de conseguir información del propio paciente y/o cuidador principal.
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Otorgar el consentimiento para participar en el estudio.
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Enfermedad que pudiera interferir en los datos del estado nutricional del paciente (enfermedad aguda reciente que provoque desnutrición, enfermedad oncológica terminal, etc.).
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Existencia de una enfermedad (demencia, accidente vascular, etc.) que impida conseguir el consentimiento informado o información requerida en el estudio, no habiendo localizado a un familiar/cuidador responsable que pudiera suplir ambas cosas.
Una vez seleccionados los participantes, se les informó sobre el objetivo del trabajo y se les solicitó su consentimiento informado por escrito para la recogida de datos, mediciones y pruebas complementarias necesarias, según lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre.
Se elaboró una hoja de recogida de datos que incorporó las siguientes variables:
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Datos sociodemográficos: edad, sexo, estado civil, nivel de educación y tipo de convivientes.
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Enfermedades crónicas conocidas: se completaron con las registradas en el historial clínico del centro.
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Valoración antropométrica: se realizó la medición de peso para lo que se utilizó una báscula Tanita BC-545N con una precisión de 0,1kg. Para calcular la talla se utilizó una cinta métrica flexible. En pacientes encamados se midió la longitud talón-rodilla para posteriormente realizar una estimación del peso y la talla. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) aplicando la fórmula de Quetelet. Mediante una cinta métrica flexible se determinó la circunferencia braquial y circunferencia de pantorrilla en extremidad no predominante, calculando la media de 3 determinaciones consecutivas. Igualmente se realizaron 3 mediciones del pliegue tricipital mediante la utilización de un plicómetro (Innovare Cescorf, 111490). Previamente al inicio del estudio, se realizó un pilotaje entre los investigadores para establecer la concordancia en la medición de los parámetros antropométricos. En todos los parámetros se obtuvo un coeficiente de correlación intraclase superior al 85%.
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Valoración de la capacidad funcional: para ello se cumplimentó el índice de Barthel15 que permite evaluar la autonomía para realizar las actividades básicas de la vida diaria, y el cuestionario de Lawton y Brody16 con el objeto de valorar la capacidad para realizar actividades instrumentales.
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Valoración cognitiva y de síntomas depresivos: se utilizaron los cuestionarios validados al castellano de Pfeiffer17, para establecer posibles alteraciones cognitivas, y el de Yesavage18, para la determinación de posible depresión. En casos de afasia, importante alteración cognitiva ya diagnosticada o cualquier otra enfermedad que impidiera una adecuada recogida de los datos, se obviaron estos cuestionarios.
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Evaluación de riesgo de malnutrición: se cumplimentó el cuestionario MNA8. Este cuestionario consta de un primer apartado de cribado de malnutrición, y si este es positivo, se cumplimenta el cuestionario completo. La puntuación máxima es de 30 puntos. Valores iguales o superiores a 24 determinan un buen estado nutricional, entre 17 y 23,5 un riesgo de malnutrición, e inferiores a 17 una situación de malnutrición. En los casos en los que no se pudo obtener la información del paciente por su enfermedad de base (demencia, afasia, etc.), se recurrió a los datos que aportó el cuidador principal.
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Posteriormente, se realizó una analítica completa en la que se determinaron niveles de hemoglobina, hierro, ferritina, ácido fólico, vitamina B12, proteínas totales y albúmina, entre otros.
Una vez realizada esta evaluación, se transmitió la información al médico y a la enfermera responsable del paciente, para que establecieran las medidas que consideraran oportunas.
El proyecto fue revisado y aprobado por la comisión de investigación y ética del Distrito Sanitario de Córdoba.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de las principales variables mediante el cálculo de medias y su desviación estándar (DE) para las variables cuantitativas y de distribución de frecuencias en el caso de las variables cualitativas, calculando el intervalo de confianza (IC) del 95%. Se comprobó que los resultados del MNA siguieron una distribución normal mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Para establecer la posible asociación entre la categorización establecida para el MNA y las diferentes variables, se aplicó la prueba de la Chi-cuadrado para las variables cualitativas y el test de la t de Student y el análisis de varianza para las cuantitativas, estableciendo un nivel de significación para p<0,05.
Resultados
De los 218 pacientes seleccionados, 212 (97,2%) pudieron completar el estudio. En 6 casos no se consiguió finalizar la recogida de datos por diversas causas (ingreso hospitalario, fallecimiento o negativa a participar). De la muestra, el 80,7% fueron mujeres (tabla 1) y la edad media fue de 83,9 (IC 95%: 82,9-84,9) años. El 34,9% estaban institucionalizados y el 65% vivían en el domicilio, de los cuales el 16,5% vivían con su pareja y el 40,2% con un hijo o cuidador. La media de enfermedades crónicas se situó en 3,6 (IC 95%: 3,44-3,87), encontrándose entre las más frecuentes la hipertensión (74,5%), la artrosis (41%) y la diabetes (34,9%). El consumo medio de fármacos fue de 6,2 (IC 95%: 5,82-6,65).
Características de la muestra (n=212)
| Variables | Categorías | Frecuencia (%) |
|---|---|---|
| Sexo | Mujer | 171 (80,7) |
| Varón | 41 (19,3) | |
| Edad | ≤75 años | 30 (14,2) |
| 76-85 años | 86 (40,6) | |
| ≥86 años | 96 (45,3) | |
| Lugar de residencia | Domicilio | 138 (65,1) |
| Residencia | 74 (34,9) | |
| N.o fármacos | ≤2 | 21 (10) |
| 3-5 | 76 (36) | |
| ≥6 | 114 (54) | |
| N.o enfermedades crónicas | ≤2 | 46 (21,7) |
| 3-4 | 105 (49,5) | |
| ≥5 | 61 (28,8) | |
| Enfermedades más prevalentes | Hipertensión arterial | 158 (74,5) |
| Artropatía degenerativa | 87 (41) | |
| Diabetes mellitus | 74 (34,9) | |
| Demencia | 45 (21,4) | |
| Insuficiencia cardíaca | 44 (20,8) | |
| Cardiopatía isquémica | 32 (15,1) | |
| EPOC | 29 (13,7) | |
| Accidente cerebrovascular | 27 (12,9) |
El IMC medio fue de 27,6kg/m2, siendo el 14,1% inferior a 20kg/m2 y el 37,5% superior a 30kg/m2. La circunferencia braquial fue inferior a 21cm en el 7,1% y la de pantorrilla inferior a 31cm en el 38,7% de los casos.
El 24,4% de la población presentó un deterioro cognitivo grave y existían indicios de depresión en el 37,5%. El 89,1% precisaban algún tipo de ayuda para realizar las actividades instrumentales y el 85,8%, para las actividades básicas de la vida diaria (tabla 2).
Distribución de frecuencias del deterioro cognitivo, estado depresivo, grado de dependencia y estado nutricional
| Cuestionario | Categorías | Frecuencia (%) |
|---|---|---|
| Pfeiffer (Deterioro cognitivo) n=181 | Normal | 75 (41,4) |
| Leve | 25 (13,8) | |
| Moderado | 35 (19,3) | |
| Grave | 46 (25,4) | |
| Yesavage (Depresión) n=144 | Normal | 90 (62,5) |
| Depresión moderada | 35 (24,3) | |
| Depresión grave | 19 (13,2) | |
| Lawton (Dependencia instrumental) n=211 | 8 puntos (máxima independencia) | 23 (10,9) |
| 6-7 puntos | 18 (8,5) | |
| 4-5 puntos | 22 (10,4) | |
| 2-3 puntos | 40 (19) | |
| 0-1 punto (máxima dependencia) | 108 (51,2) | |
| Barthel (Dependencia en actividades básicas de la vida diaria) n=211 | Independiente | 30 (14,2) |
| Dependiente leve | 16 (7,6) | |
| Dependiente moderado | 62 (29,4) | |
| Dependiente grave | 50 (23,7) | |
| Dependiente total | 53 (25,1) | |
| MNA (Estado nutricional) n=212 | Normal | 82 (38,7) |
| Riesgo de malnutrición | 85 (40,1) | |
| Malnutrición | 45 (21,2) |
Al analizar los resultados del cuestionario MNA, comprobamos que existía malnutrición en el 21,2% (IC 95%: 15,7-26,7) y riesgo de la misma en un 40,1% (IC 95%: 33,5-46,7).
Se encontró asociación significativa de malnutrición o riesgo de la misma con mayor edad y otras variables relacionadas con la situación nutricional como menor peso, menor IMC, menor perímetro braquial y de pantorrilla (tabla 3). También se estableció asociación significativa con parámetros analíticos como hemoglobina, albúmina y hierro, en los que su disminución se asoció con un mayor grado de desnutrición.
Edad, indicadores antropométricos y marcadores bioquímicos en función del estado nutricional de la muestra
| Variables | n | Malnutrición | Riesgo | Normal | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 212 | 85,7 (83,6-87,8) | 84,5 (83-86) | 82,6 (80,6-84,1) | 0,04 |
| Peso (kg) | 210 | 58,2 (53,8-62,7) | 63,2 (60,3-66,3) | 68,1 (64,2-72,2) | 0,004 |
| IMC (kg/m2) | 210 | 24,9 (23,1-26,8) | 27,3 (26,1-28,7) | 29,3 (27,7-31) | 0,002 |
| Perímetro braquial (cm) | 212 | 25,2 (23,9-26,6) | 28,2 (27,3-29,3) | 29,1 (28-30,3) | 0,0001 |
| Perímetro de pantorrilla (cm) | 212 | 29,5 (28-31,1) | 32,8 (31,9-33,9) | 35,4 (34,3-36,5) | 0,0001 |
| Hemoglobina (g/dl) | 201 | 11,8 (11,2-12,3) | 11,8 (11,3-12,2) | 12,7 (12,1-13,3) | 0,014 |
| Proteínas (g/dl) | 198 | 6,4 (6,1-6,6) | 6,5 (6,4-6,7) | 6,6 (6,5-6,7) | ns |
| Albúmina (g/dl) | 196 | 3,5 (3,3-3,6) | 3,6 (3,5-3,7) | 3,8 (3,7-3,9) | 0,0001 |
| Ferritina (ng/ml) | 174 | 94,8 (67,8-121,9) | 152,4 (76,6-22,1) | 97,6 (52,9-142,4) | ns |
| Hierro (μg/dl) | 177 | 59,2 (48,1-70,3) | 61,1 (55,4-66,8) | 71,9 (63,7-80,2) | 0,05 |
| Vitamina B12 (pg/ml) | 194 | 452,5 (329,2-575,8) | 450,6 (291,6-609,6) | 448,1 (289,3-606,8) | ns |
Datos expresados en media e intervalo de confianza para el 95%.
En cuanto a variables que miden la funcionalidad del paciente, se observó un mayor grado de malnutrición así como de riesgo para desarrollarla en aquellos pacientes con una puntuación en el test de Pfeiffer compatible con deterioro cognitivo importante y moderado (76,1 y 74,3% respectivamente). El nivel de dependencia del paciente, tanto para el desarrollo de las actividades básicas de la vida diaria como para las instrumentales, se asoció al estado nutricional, observándose un mayor grado de desnutrición en los pacientes más dependientes y en los que vivían en una residencia (tabla 4).
Estado nutricional en función del deterioro cognitivo, el nivel de dependencia y el lugar de residencia
| Malnutrición % | Riesgo % | Normal % | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Pfeiffer (Deterioro cognitivo) n=181 | Deterioro importante | 40 | 30,4 | 14,3 | 0,0001 |
| Deterioro moderado | 22,9 | 26,1 | 11,7 | ||
| Normal-leve | 37,1 | 43,5 | 74 | ||
| Barthel (Dependencia en actividades básicas de la vida diaria) n=211 | Dependencia total | 55,6 | 28,2 | 4,9 | 0,0001 |
| Dependencia severa | 22,2 | 31,8 | 16 | ||
| Escasa-Independiente | 22,2 | 40 | 79 | ||
| Lawton (Dependencia instrumental) n=211 | Dependencia total | 75,6 | 67,1 | 21 | 0,0001 |
| Severa-moderada | 15,6 | 27,1 | 39,5 | ||
| Ligera- Independiente | 8,9 | 5,9 | 39,5 | ||
| Yesavage (Depresión) n=144 | Depresión establecida | 20 | 16 | 9,5 | ns |
| Depresión probable | 35 | 30 | 17,6 | ||
| Normal | 45 | 54 | 73 | ||
| Lugar de residencia, n=212 | Domicilio | 57,8 | 58,8 | 75,6 | 0,03 |
| Institucionalizados | 42,2 | 41,2 | 24,4 | ||
| Sexo, n=212 | Mujer | 71,1 | 87,1 | 80,7 | ns |
| Varón | 28,9 | 12,9 | 19,3 |
Hemos podido detectar en este estudio un elevado porcentaje de pacientes atendidos en el programa de atención domiciliaria que presentan una situación de malnutrición o riesgo de presentarla, según los criterios establecidos al aplicar el MNA. El 40,1% de ancianos con riesgo de malnutrición y el 21,1% con malnutrición coinciden con los porcentajes encontrados en otros estudios19-25 que han evidenciado porcentajes de malnutrición de entre el 12-35% y de riesgo de la misma de entre el 35-56%.
Como en otros trabajos con población similar26, en nuestra serie existe un elevado porcentaje de mujeres y una media de edad de alrededor de 80 años. El sexo es una de las variables que más controversia genera en cuanto a su asociación con la malnutrición. En nuestro caso, el sexo femenino no ha obtenido una significación estadística, coincidiendo con lo encontrado en otros trabajos23,27,28, si bien otros estudios han hallado una asociación significativa29,30. Puede que la elevada proporción de mujeres de la muestra pueda generar un cierto sesgo para este resultado. Nuestros datos coinciden con la mayoría de los trabajos20,27,29,30 al establecer una relación directa entre la edad y el riesgo de malnutrición. Sin embargo, debemos reseñar que otros autores no evidenciaron esta asociación23,25,29.
En pacientes con deterioro cognitivo, los porcentajes de desnutrición llegan hasta un 42,8%31. En nuestro caso el deterioro cognitivo, valorado a través del cuestionario Pfeiffer, se ha asociado significativamente con la malnutrición, alcanzando unos porcentajes de malnutrición similares. No ha ocurrido lo mismo en cuanto al estado depresivo, donde no se han obtenido resultados significativos, en coincidencia con otros estudios19,20. Sin embargo, una serie analizada en Polonia encontró asociación entre este estado y el grado de desnutrición32.
Dada su alta sensibilidad, la albúmina es uno de los parámetros más utilizados para determinar la desnutrición33. En un trabajo llevado a cabo en pacientes de atención domiciliaria, se observó que, además de la albúmina y la hemoglobina, el descenso en los niveles de colesterol total se asociaba con un mayor riesgo de desnutrición25. Este último parámetro se ha establecido como predictor de morbimortalidad34. En nuestra muestra solo hemos relacionado la malnutrición con menores niveles de albúmina, hierro y hemoglobina, y no con las cifras de colesterol.
En definitiva, parece que los pacientes con mayor fragilidad son los más susceptibles de presentar una estado nutricional deficitario.
Numerosos estudios reflejan la utilidad en la aplicación del MNA para valorar el estado nutricional de los ancianos, y de hecho es el cuestionario recomendado por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología para valorar el estado nutricional33. Pero a pesar de todo esto, sigue habiendo una falta de concienciación sobre la utilidad del mismo, sobre todo de cara a detectar al paciente en riesgo que podría beneficiarse de medidas para evitar la desnutrición o mejorar su estado nutricional. Queda por determinar si todas las variables que mide este cuestionario tienen el peso adecuado o por el contrario alguna puede estar sobredimensionada, como puede ocurrir con la capacidad funcional. Futuras investigaciones, con mayores tamaños muestrales y muestras más heterogéneas (por ejemplo, diferenciando entornos rurales y urbanos), podrían arrojar más luz sobre este tema.
Los datos obtenidos de los pacientes fueron comunicados al equipo sanitario responsable de los mismos. No contamos con datos pormenorizados, al sobrepasar el objetivo del trabajo, sobre las medidas que los mismos tomaron en aquellos casos en los que se detectó un problema nutricional. Sí sabemos que cuando existía una alteración concreta (anemia, déficit de fólico, vitamina B12, etc.), esta fue estudiada y se puso tratamiento corrector. Sería interesante en futuros estudios evaluar qué repercusión tiene el estado nutricional en la morbimortalidad futura del paciente, y si esta se puede modificar realizando intervenciones pautadas con el objetivo de mejorar la situación nutricional del paciente.
Este estudio se ha realizado en un tipo de población determinada, con alto riesgo de desnutrición y en una zona geográfica concreta, fundamentalmente urbana, lo cual puede suponer una limitación a la hora de generalizar los resultados y su aplicabilidad. Por otro lado, la elevada proporción de mujeres y de sujetos institucionalizados también pudiera generar algún tipo de sesgo en los resultados.
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Hay una alta prevalencia de riesgo de desnutrición en la población anciana, más acentuado en aquellos pacientes que pertenecen al programa de atención domiciliaria (PAD).
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La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología recomienda el cuestionario Mini Nutritional Assessment (MNA) para determinar el estado nutricional.
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Es importante determinar el estado nutricional en los ancianos en el PAD dada la relación estrecha con la recuperación de enfermedad aguda y crónica.
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Existe una prevalencia superior al 50% de desnutrición o riesgo de la misma en los pacientes del programa de atención domiciliaria (PAD).
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La dependencia funcional y la alteración cognitiva aumentan el riesgo de desnutrición.
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La albúmina, el hierro y la hemoglobina descienden de forma significativa en los pacientes con desnutrición o con riesgo de la misma.
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Queda por determinar si todas las variables que mide el cuestionario Mini Nutritional Assessment (MNA) tienen el mismo peso o por el contrario unas influyen más que otras, como la capacidad funcional.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al personal de enfermería de las UGC de Santa Rosa, Lucano y Occidente, por su participación en la recogida de muestras de sangre. A los pacientes y familiares que han aceptado participar en este estudio.
Cristina Aguado Taberné (Unidad de Gestión Clínica Santa Rosa, Córdoba, España).
Cristina Castro Fernández (Servicio de Urgencias del Hospital El Ejido, Almería, España).
José Espejo Espejo (Unidad de Gestión Clínica Santa Rosa, Córdoba, España).
Juana Redondo Sánchez (Unidad de Gestión Clínica Lucano, Córdoba, España).
Cristina Soto Díaz (Urgencias Extrahospitalarias del Summa 112, Madrid, España).
